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Orthopédie du chien et du chat
Mise à jour
CONDUITE À TENIR
Auteur(s) : Jean-Guillaume Grand*, Laurent Guiot**
Fonctions :
*Centre hospitalier de l’École
nationale vétérinaire de Nantes
Atlanpôle La Chantrerie
44307 Nantes Cedex 03
**Small Animal Surgery Unit
Michigan State University
États-Unis
La fiche AAAA fournit un moyen mnémotechnique simple permettant de faire la synthèse des points à contrôler lors du suivi radiographique des fractures.
Le suivi radiographique des fractures commence dès la fin de l’intervention. Il permet au chirurgien d’établir un bilan du travail réalisé qu’il présente au propriétaire. Le praticien peut, par la critique du cliché, formuler un pronostic sur la récupération fonctionnelle du membre opéré et adapter au mieux une éventuelle reprise chirurgicale.
Le cliché doit être lu de manière systématique et complète. Il apparaît alors important d’adopter une démarche raisonnée en quatre temps, au moyen de la fiche AAAA :
(1) Alignement ;
(2) Apposition ;
(3) Appareillage ;
(4) Activité.
Cet article propose un moyen mnémotechnique simple qui répertorie l’ensemble des points à évaluer lors du suivi radiographique des fractures. Pour chacune de ces étapes, il convient dans un premier temps de réaliser une description minutieuse, et dans un second temps de critiquer, c’est-à-dire d’interpréter. Cette présentation est aussi l’occasion de revenir sur quelques grands principes qui régissent le traitement des fractures.
• La première étape consiste à évaluer la réduction du foyer de fracture, c’est-à-dire la restauration du cylindre osseux. Lors de l’étude de la qualité de la réduction, le chirurgien doit toujours garder à l’esprit qu’une radiographie ne montre qu’une projection en un plan d’un membre en trois dimensions. Théoriquement, un os fracturé cicatrise sans difficulté si 50 % des surfaces fracturaires sont en contact [2]. Mais un décalage de 50 % des deux abouts osseux sur chacun des deux clichés radiographiques orthogonaux ne signifie pas que 50 % des surfaces fracturaires sont réellement en contact. Pour un os long et de section cylindrique comme le tibia, cela équivaut à une surface de contact réelle entre les abouts osseux de 18 % seulement (figure 1). Pour obtenir ce minimum de 50 % de surface de contact, un décalage des abouts osseux de 30 % sur un des deux clichés (face ou profil) ou de 20 % sur chacun des deux clichés doit être visible [2].
• L’interprétationde l’alignement doit tenir compte de plusieurs facteurs dont le type de fracture (épiphysaire versus diaphysaire), l’âge de l’animal, le temps écoulé entre la fracture et sa stabilisation. La réduction anatomique (parfaite) est requise uniquement pour les fractures articulaires et diaphysaires traitées par compression interfragmentaire. Les fractures articulaires nécessitent une réduction parfaite, et ce quel que soit l’âge de l’animal (photo 1).
En revanche, pour les fractures diaphysaires, la réduction anatomique n’est pas indispensable pour obtenir une bonne récupération fonctionnelle. Compte tenu de la présence d’un périoste très épais et de corticales très minces chez l’animal en croissance, la réduction anatomique apparaît très difficile, voire impossible. Il n’est pas nécessaire de rechercher une réduction anatomique à tout prix, car les défauts d’angulation sont en général bien corrigés durant la croissance (sauf s’ils sont supérieurs à 20 % ou si des déformations en rotation sont associées). Il convient donc d’être beaucoup plus exigeant dans l’interprétation de l’alignement des fractures épiphysaires que pour les fractures diaphysaires. Pour les fractures diaphysaires de l’adulte, la réduction doit être plus stricte que chez le jeune, celle-ci est plus facile pour le chirurgien car les corticales sont plus épaisses.
• La réalisation de certaines techniques d’ostéosynthèse conduit le chirurgien à modifier volontairement le degré de réduction de la fracture. C’est le cas notamment des fractures diaphysaires, métaphisaires ou distales traitées par enclouage centromédullaire simple ou multiple. Une réduction “exagérée” (surréduction) est réalisée à hauteur du foyer de fracture (photo 2). Cette procédure offre deux avantages. Premièrement, elle améliores l’ancrage des broches en zone métaphysaire distale lors d’enclouage normograde (enclouage par la fosse intertrochantérienne du fémur). En effet, l’incurvation naturelle de cet os chez le chien peut gêner la progression de la broche et donc diminuer son ancrage dans l’os spongieux distal. Deuxièmement, si cette surréduction n’apparaît pas élégante et anatomique en phase postopératoire immédiate, elle permet à terme de retrouver une anatomie correcte.
Les radiographies successives montrent, en effet, que cette surréduction s’efface progressivement sous l’effet des contraintes en flexion qui s’exercent sur le fémur [10].
• Pour évaluer l’opposition, il convient d’étudier le degré de congruence des fragments osseux entre eux, d’éventuels déplacements en angulation ou en rotation par rapport à l’axe neutre de l’os et de l’orientation des surfaces articulaires adjacentes au foyer de fracture lors de fractures siégeant près d’une articulation. Le degré d’apposition dépend du type de technique (anatomique versus biologique) et conditionne le type de cicatrisation (encadré).
Un bon alignement n’implique pas toujours une bonne apposition. L’inverse n’est pas vrai : une bonne apposition détermine nécessairement un bon alignement (figure 2). Par exemple, dans le cas d’une fracture médiodiaphysaire et comminutive du fémur traitée par un enclouage centromédullaire associé à un hémifixateur (Tie-In), l’alignement des deux abouts principaux (proximal et distal) est bon en phase postopératoire, compte tenu du principe même de la technique. Cependant, l’ensemble des fragments de plus petites tailles qui sont laissés en place rend les deux abouts fracturaires principaux non complémentaires, donc non congruents (en raison du principe de fixation biologique auquel répond cette technique). L’alignement est bon, mais l’apposition est mauvaise. Cette dernière ne conduit pas à une cicatrisation par première intention, mais à la formation d’un cal osseux par seconde intention.
• Lorsque les fractures/luxations intéressent les extrémités des os longs (fractures de l’humérus ou du fémur distal, par exemple), le degré de réduction et/ou d’apposition peut modifier rapidement la biomécanique articulaire et engendrer des compressions articulaires, des tiraillements ligamentaires, avec pour conséquences possibles une évolution arthrosique et une fermeture asymétrique des plaques de croissance chez le jeune. L’évaluation de l’apposition (qui doit être parfaite) se réalise par un examen attentif de l’orientation des surfaces articulaires de l’articulation concernée.
Une évaluation complète du type et de la stabilité de la fracture sur les clichés radiographiques préopératoires guide le chirurgien vers un choix raisonné du montage d’ostéosynthèse. Cette phase de plani-fication préopératoire permet d’appréhender la fracture dans sa globalité et de minimiser les complications postopératoires. L’intervention chirurgicale est ainsi simulée sur le papier à l’aide de calques.
Lors de la préparation du montage et en phase postopératoire, le chirurgien doit s’attacher à répondre à deux questions :
(1) La fixation choisie a-t-elle une stabilité suffisante pour que le foyer de fracture cicatrise ?
(2) Est-ce le montage qui convient et, si oui, est-il réalisé correctement ?
Il s’agit de s’intéresser :
- au type d’ostéosynthèse choisi : plaque vissée, enclouages, fixateurs externes, etc. ;
- à la taille et à la longueur des implants ;
- à leur direction ;
- à leur lieu d’implantation par rapport aux surfaces articulaires, aux plaques de croissance, au(x) foyer(s) de fracture (photo 3) ;
- au degré de précontrainte appliquée lors d’une ostéosynthèse par plaque ;
- à la stabilité du montage orthopédique au cours des radiographies successives.
• L’activité osseuse ne peut être évaluée en phase postopératoire stricto sensu. Au cours des semaines après l’intervention, le chirurgien suit l’activité biologique du foyer de fracture et celle autour des implants en réponse au type de fixation utilisée. La réparation osseuse est un mécanisme complexe qui se déroule selon différentes modalités en fonction de l’environnement osseux. Deux grands types de cicatrisation osseuse sont distingués : la cicatrisation par seconde intention, procédé le plus fréquent et la cicatrisation par première intention ou cicatrisation per primam (voir l’encadré complémentaire “Rappels sur la cicatrisation osseuse”, sur planete-vet.com) [2]. Pour évaluer l’activité biologique du site de fracture, il convient de connaître le type de fracture (ouverte ou fermée, simple ou multifragmentaire, transverse, oblique ou spiroïde), l’âge de l’animal, le temps écoulé depuis le traumatisme, le type de stabilisation chirurgicale, la localisation de la fracture, le degré des dommages des tissus mous, la présence ou non d’un déficit osseux, l’existence d’autres lésions associées : orthopédiques, neurologiques ou autres (tableau 1).
• La méthode d’imagerie classique pour le suivi de la consolidation de la fracture reste la radiographie. L’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique, la scintigraphie ou des marqueurs sériques peuvent être également utilisés (voir les encadrés complémentaires “Nouveaux concepts dans l’évaluation de la cicatrisation osseuse” et “Intérêt de l’échographie dans le suivi de la cicatrisation”, sur planete-vet.com) [5, 8, 9].
• La cicatrisation par seconde intention consiste en la formation d’un cal de la fracture.
Elle nécessite :
- une contention efficace des fragments ;
- une réduction correcte de la fracture ;
- un foyer de fracture stérile [1].
Pour que l’os cicatrise sans formation d’un cal osseux (cicatrisation par première intention), sont requis :
- une immobilité absolue des fragments osseux ;
- un effet de compression interfragmentaire pour réduire l’espace entre les fragments, et, comme pour la guérison par seconde intention, il convient de préserver la vascularisation environnante au foyer de fracture stérile [3].
L’interprétation radiographique des différents phénomènes biologiques nécessite de standardiser la réalisation des clichés. Ceux-ci doivent être pris dans les mêmes conditions avec les mêmes constantes radiographiques. Au cours du processus de cicatrisation osseuse par seconde intention, les images radiologiques évoluent (tableau 2).
Deux grands types de manifestations radiographiques peuvent être observés : les résorptions osseuses et les productions osseuses [2].
Au-delà de ces deux grandes entités, des retards de consolidation osseuse ou des non-unions peuvent être diagnostiqués par examen radiographique.
Les résorptions osseuses peuvent se manifester à hauteur du foyer de fracture ou en regard des implants [2].
La résorption à hauteur du foyer de fracture est rencontrée lors :
- du processus physiologique de résorption des extrémités fracturaires (nécrose vasculaire de certaines esquilles osseuses par rupture de leurs attaches vasculaires), classiquement observée à 15 à 21 jours postopératoires ;
- d’instabilité du foyer de fracture ;
- d’infection.
Elle se manifeste par un élargissement du foyer de fracture qui, dans le cas de l’instabilité, fait suite à la mobilité des abouts osseux avec résorption des esquilles non vascularisées (qui n’ont pas d’attaches avec les tissus mous périphériques). Lors d’ostéomyélite, la résorption est due à la nécrose osseuse septique.
La résorption à hauteur des implants peut être la conséquence de plusieurs phénomènes :
- un échauffement thermique de l’os au moment de la mise en place de l’implant. La vitesse de rotation du moteur chirurgical et l’humidification concomitante conditionnent ce risque ;
- une infection péri-implantaire ;
- une mobilité excessive de l’implant (photo 4).
Les productions osseuses se rencontrent comme précédemment à hauteur du foyer de fracture, des implants mais aussi du périoste [1].
Les productions osseuses qui apparaissent au niveau du foyer de fracture sont le témoin d’une activité biologique, donc d’une consolidation osseuse en cours (photo 5). Le cal fracturaire présente trois origines : périostée, corticale et endostée. L’importance du cal fracturaire est directement fonction du degré de stabilité du foyer de fracture. Plus ce dernier est instable, plus le cal est volumineux. D’abord discrète, la consolidation apparaît sous forme de petits îlots de minéralisation non structurés situés en périphérie sur un fond de densification discret correspondant au cal cartilagineux (de même densité que les tissus mous environnants), alors que le trait de fracture reste toujours visible.
Progressivement, ces îlots vont se rejoindre et constituer un cal osseux de même densité que l’os et dont la taille diminue à la suite du phénomène de remodelage. Le suivi radiographique permet d’évaluer l’avancée du processus de consolidation osseuse et de prévoir le retrait du matériel d’ostéosynthèse. Celui-ci peut être retiré (fixateur externe essentiellement) lorsque les deux clichés sous deux incidences orthogonales montrent un cal cortical ou périosté sur au moins trois corticales sur quatre.
Des productions osseuses peuvent être observées au point d’entrée ou de sortie des broches et/ou des vis et sont toujours le témoin d’une périostite localisée. Les causes en sont :
- une périostite traumatique lors de la mise en place de l’implant (par échauffement thermique) ;
- une périostite à la suite d’une mobilité excessive de l’implant ;
- ou une périostite septique (pénétration de bactéries depuis le point de pénétration cutané des broches sur un fixateur externe).
Des proliférations osseuses discrètes sont normales et doivent être interprétées comme un facteur positif témoignant d’une activité osseuse de consolidation en réaction à un déficit osseux localisé.
Des productions osseuses peuvent être consécutives à une inflammation du périoste d’origine traumatique générée en phase peropératoire par la pose de daviers trop serrés, à un temps opératoire trop long avec un défaut d’humidification des tissus ou à une inflammation septique. Ces périostites se manifestent radiographiquement par des néoformations osseuses (lamelles orientées perpendiculairement à l’axe de l’os) dont il convient d’apprécier le contour. Lors de périostite traumatique, ces lamelles osseuses sont en général de contour bien délimité, donnant à l’os une allure caractéristique “en palissade” ou “en peigne” (photo 6). Elles sont de contour mal délimité et nombreuses lors de phénomène septique.
Le retard de consolidation se définit comme une absence de réparation de la fracture dans les délais habituels. Il est important de prendre en compte l’ensemble des facteurs intervenant dans la durée de cicatrisation osseuse. La cause la plus fréquente de ce retard est une stabilisation insuffisante ou, à l’inverse, un montage trop rigide. La règle à retenir est celle-ci : un diagnostic radiographique de retard de consolidation peut être établi lorsque deux clichés réalisés à quatre à six semaines d’intervalle n’indiquent pas d’évolution du processus de réparation osseuse [4].
La pseudarthrose est un état de non-consolidation. La distinction entre un retard de consolidation et une pseudarthrose est loin d’être aisée, le retard d’union précédant la non-union.
Deux grands types de pseudarthroses peuvent être distingués : les pseudarthroses biologiquement actives et les pseudarthroses biologiquement inactives. Cette classification aide à la mise en place d’un plan de traitement. De nombreux signes radiographiques peuvent conduire le clinicien vers le diagnostic. À l’heure actuelle, des publications font état de nouvelles procédures pour augmenter la sensibilité du diagnostic. C’est le cas notamment de l’écho-Doppler [5, 8, 9].
Lors de pseudarthrose active, le processus cicatriciel est toujours présent et une consolidation peut être envisagée avec un traitement adéquat [3, 4, 7]. Plusieurs types sont distingués : hypertrophique, hypertrophique modéré ou oligotrophique.
• Les pseudarthrose hypertrophiques ou “en patte d’éléphant” sont les plus fréquentes. Elles sont causées par une mobilité excessive du foyer de fracture, une rupture ou un retrait d’implant prématuré, ou une activité trop importante en phase postopératoire. L’organisme réagit à cet excès de mobilité par la formation d’un tissu de granulation, essayant de créer un pont osseux entre les deux abouts fracturaires. Cependant, la progression des capillaires est entravée, et l’hypoxie des cellules mésenchymateuses au sein du tissu de granulation entraîne leur transformation en chondroblastes plutôt qu’en ostéoblastes, cellules moins avides en oxygène [4]. Un tissu fibrocartilagineux, non minéralisé, se met donc en place entre les deux abouts osseux. À l’examen radiographique, un cal volumineux est observé à l’extrémité des deux abouts fracturaires séparés par une ligne radiotransparente (photo 7).
• Les autres types sont identiques à ce qui vient d’être décrit, avec cependant une importance variable du cal fibrocartilagineux, ce qui définit une pseudarthrose hypertrophique modérée ou une pseudarthrose oligotrophique. À l’examen radiographique, il est difficile de les distinguer des non-unions non viables. Le recours à certaines techniques d’imagerie comme l’écho-Dopplerpermet de démontrer ou non la présence d’un apport vasculaire au site de fracture [8, 9].
Les pseudarthroses inactives sont peu fréquentes et se définissent par une interruption sévère de l’apport vasculaire.
• Les pseudarthroses dystrophiques sont rencontrées lors de fractures comminutives, un des fragments ne se rattache pas aux abouts osseux principaux. Une ligne radiotransparente est évidente et les marges du fragment apparaissent sclérotiques.
• Les pseudarthroses nécrotiques sont surtout rencontrées lors de fractures ouvertes avec des dommages importants sur les tissus mous périphériques. Des fragments perdent leurs attaches musculaires et deviennent non vascularisés et éventuellement le siège d’une infection. À l’examen radiographique, cela se traduit par une ostéocondensation (sclérose) avec des marges acérées (formation de séquestres osseux)
• Lors de pseudarthroses avec déficit osseux, un espace interfragmentaire radiotransparent volumineux est évident et empêche toute consolidation osseuse.
• Les pseudarthroses atrophiques représentent un stade avancé (une séquelle) des trois types précédents. La radiographie montre une résorption, un arrondissement et un amincissement des abouts osseux (aspect en sucre d’orge) parfois accompagnés d’une lyse osseuse corticale (photo 8) [3, 4, 7].
L’évaluation de la cicatrisation osseuse lors de fracture représente un défi clinique. La variabilité importante d’un clinicien à l’autre dans l’interprétation de la cicatrisation osseuse peut avoir des implications dans la décision d’intervenir ou non lorsque le chirurgien perçoit un ralentissement ou un arrêt du processus.
Comme tout examen complémentaire, la radiographie présente ses limites de sensibilité et de spécificité. Lorsque le diagnostic reste douteux, le chirurgien peut envisager de recourir à l’échographie ou à la scintigraphie, qui font l’objet de nombreuses études dans le domaine de l’évaluation de la cicatrisation osseuse avec des résultats préliminaires encourageants.
• Auparavant le principe de l’ostéosynthèse était de procéder à un abord chirurgical complet du foyer de fracture avec nettoyage de tous les abouts et fragments osseux, et de les replacer en position anatomique afin de parvenir à une cicatrisation per primam. Cette méthode présente l’avantage de fournir une réparation élégante et anatomique, mais avec les inconvénients suivants : temps opératoire plus long, risque septique plus élevé, dévitalisation des fragments osseux.
• Ce concept d’ostéosynthèse anatomique s’oppose à celui nouvellement développé d’ostéosynthèse biologique qui repose sur la protection des tissus mous et de la vascularisation des fragments péri-fracturaires. La réduction de la fracture est pratiquée de manière indirecte (traction) ou par un abord a minima. L’hématome périfracturaire est ainsi laissé en place. La réduction parfaite n’est pas recherchée, l’objectif étant de réaliser une ostéosynthèse “d’alignement”.Cette ostéosynthèse biologique fait appel à la pose d’une plaque sécable VCP (ostéosynthèse “élastique”), à un fixateur externe ou à un enclouage verrouillé. La consolidation osseuse s’effectue alors par seconde intention, les tissus mous sont respectés et les lésions iatrogènes minimes.
• Une évaluation des caractéristiques de la fracture sur les clichés radiographiques préopératoires conduit à un choix raisonné du montage d’ostéosynthèse.
• La fiche AAAA synthètise les points à contrôler lors du suivi radiographique de la fracture.
• L’interprétation du suivi radiographique des différents phénomènes biologiques nécessite de standardiser la réalisation des clichés (mêmes conditions et mêmes constantes radiographiques).
