Le point Vétérinaire n° 276 du 01/06/2007
 

CHIRURGIE HÉPATO-BILIAIRE CHEZ LE CHAT

Infos

ANALYSE D'ARTICLE

Jean-Guillaume Grand

Centre hospitalier de l’École nationale
vétérinaire de Nantes
Atlanpôle, La Chantrerie
44307 Nantes Cedex 03

Résumé

Référence

Buote NJ, Mitchell SL, Penninck D, Freeman LM et coll. Cholecystoenterostomy for treatment of extrahepatic biliary tract obstruction in cats : 22 cases (1994-2003). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228:1376-1382.

Objectif

Identifier les facteurs qui influencent le pronostic postopératoire après cholécysto-entérostomie (CCE) lors de syndrome obstructif des voies biliaires extrahépatiques (SOVBEH) chez le chat.

Méthode

Cette étude rétrospective porte sur 22 chats (moyenne d’âge de 10 ans) qui présentent un SOVBEH confirmé lors de la chirurgie. Celui-ci est traité par dérivation biliaire selon l’une des trois procédures (selon la préférence du chirurgien) : cholécystoduodénostomie, ou CCD (13 chats), cholécystojéjunostomie, ou CCJ (8 chats) ou cholédochoduodénostomie (1 chat).

Résultats

• Les signes cliniques les plus souvent rapportés sont un ictère, des vomissements, une anorexie, un abattement et une perte de poids.

• 40 % des chats présentent une anémie arégénérative en phase préopératoire et les temps de coagulation (de Quick ou de céphaline-kaolin) sont élevés dans six cas sur dix.

• L’échographie abdominale a permis de diagnostiquer un SOVBEH dans 100 % des cas.

• En phase postopératoire, 100 % des chats présentent une anémie et 93 % une hypotension persistante.

• Le SOVBEH a une origine néoplasique dans 9 cas (40 %) et inflammatoire dans les 13 cas restants (60 %). La moyenne de survie des 13chats qui présente un processus inflammatoire (255 jours) est significativement supérieure à celle des 9 chats chez lesquels un néoplasme a été identifié comme la cause du SOVBEH (14 jours).

• Enfin, seulement 6 chats (soit 27 %) sont vivants à six mois ; tous ont présenté un processus inflammatoire comme cause du SOVBEH.

Conclusion

Les chats dont le SOVBEH est secondaire à un néoplasme ont un taux de survie significativement plus faible que ceux pour lesquels une maladie inflammatoire chronique en est l’origine. Cependant, quelle que soit la cause, le pronostic vital postopératoire après CCE apparaît réservé à mauvais et associé à un taux de complications élevé.

Les résultats de cette étude sont en conformité avec les données de la littérature internationale.

Importance des facteurs étiologiques

La cause apparaît comme la première variable qui influence le pronostic postopératoire. Lors de néoplasme (100 % de tumeurs malignes dans cette étude), la médiane de survie apparaît très faible. La plupart de ces néoplasmes sont en effet des tumeurs localement agressives et qui métastasent de façon précoce. Ces résultats sont en accord avec une étude précédente qui rapporte un taux de mortalité de 40 % et de 100 % respectivement lors de maladie inflammatoire et de néoplasme [6].

Taux de morbidité et de mortalité très élevés

• Le taux de mortalité global à six mois en phase postopératoire apparaît très élevé (73 %), indépendamment de la cause du SOVBEH. Cependant, ce pronostic réservé à mauvais ne doit pas être imputé à la procédure chirurgicale, mais au mauvais état général de ces animaux en phase préopératoire, qui majore le risque de complications per- et postopératoires.

• Le processus inflammatoire concerne plus d’un organe pour 10 chats sur 13 (77 %). Dès lors, malgré le rétablissement d’une perméabilité du flux biliaire, la persistance et la progression d’une inflammation peuvent expliquer les taux de morbidité et de mortalité élevés.

• L’hypotension et l’anémie apparaissent comme les deux principales complications per- et postopératoires, ce qui est en accord avec les études précédentes [2, 3, 6, 7].

Ictère : un signe fréquemment observé

L’ictère apparaît comme un signe clinique fréquent (14 des 22 chats, soit 64 % des cas) [1, 2, 3, 6, 7]. Cela peut être mis en relation avec le taux important d’affections pancréatiques comme causes de SOVBEH (32% de pancréatites et 10 % de néoplasmes du pancréas dans la présente étude). Chez le chat, le canal pancréatique accessoire présente un abouchement commun avec le canal cholédoque et forme une ampoule hépato-pancréatique. Dès lors, tout processus inflammatoire siégeant au niveau du pancréas (qu’il soit ou non associé à un néoplasme) s’accompagne d’une sténose de cette ampoule, donc d’une cholestase.

Échographie : un examen complémentaire de choix

L’échographie abdominale apparaît comme un examen très sensible, ce qui est en accord avec les données de la littérature qui rapportent une sensibilité de 62 à 100 % dans le diagnostic de SOVBEH [2, 3, 6, 7].

De multiples questions de méthodologie

• La relation entre le taux de survie postopératoire et le délai d’intervention après l’apparition des signes cliniques n’est pas connu.

• Le taux d’infections (cultures positives) est faible (6 cas sur 16, soit 37,5 %) et probablement sous-estimé en raison de l’antibiothérapie préopératoire reçue par certains chats. Les antibiotiques utilisés ne sont pas connus. Or certains (amoxicilline/acide clavulanique, céfalexine) présentent une excrétion biliaire.

• La CCJ ne devrait être réalisée que lorsque la CCD est impossible. En effet, les complications associées à la CCJ sont plus nombreuses et incluent des diarrhées chroniques, une perte de poids (par maldigestion des lipides) et des ulcères duodénaux (par perte de l’effet tampon alcalin de la bile dans le duodénum descendant) [3, 4, 5]. La réalisation d’une CCJ dans 8 cas sur 22 est donc susceptible d’avoir majoré le taux de complications postopératoires. Cependant, aucun renseignement ne nous est fourni sur la procédure employée pour les six chats vivants à six mois postopératoires. La cholédochoduodénostomie est la procédure de choix en médecine humaine, mais la petite taille du canal cholédoque chez le chat (2 à 2,5 mm versus 10mm pour l’homme) rend l’anastomose cholédocho-entérique difficile. Cette constatation explique que la CCD soit la procédure de choix en médecine vétérinaire [1].

Cette étude ne permet en aucun cas de tirer des conclusions sur l’effet de la technique chirurgicale. Premièrement, l’intervention de plusieurs chirurgiens d’expérience variable introduit un biais certain, principalement en ce qui concerne le temps anesthésique. Deuxièmement, la cause de l’obstruction est très variable. Enfin, nous ne disposons d’aucune donnée sur le devenir des animaux en fonction du type de chirurgie. Une comparaison objective des deux procédures principales (CCD et CCJ) nécessiterait qu’elles soient réalisées par un seul chirurgien, un nombre de fois équivalent et chez des animaux atteints de la même maladie.

EN SAVOIR PLUS

- Grand JG. Réalisation d’une cholécystoduodénostomie. Point Vét. 2007;38(272):60-61.

- Viguier É. Traitement chirurgical des affections des voies biliaires. Point Vét. 2006;37(n° spécial):54-59.