Le point Vétérinaire n° 274 du 01/04/2007
 

UROLOGIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Pratiquer

cas clinique

Antoine Drevon-Gaillot*, Juliette Sonet**, Fabien Collard***, Claude Carozzo****


*Chitry, 74150 Vallières
**Unité d’imagerie médicale
***Unité de chirurgie
ENV de Lyon
69280 Marcy-L’Étoile
****Unité de chirurgie
ENV de Lyon
69280 Marcy-L’Étoile

Une urétérocèle orthotopique associée à une gouttière urétérale et à une hydronéphrose bilatérale est diagnostiquée chez une chienne. Une plastie vésicale et une néphrectomie permettent la résolution des symptômes.

Résumé

Une chienne terrier du Tibet, âgée de huit ans, est référée à la suite d’un épisode de dysurie et de pollakiurie pour un bilan d’extension échographique d’un mastocytome vulvaire de grade I ou II selon les résultats de l’examen cytologique. Une exploration biochimique de la fonction rénale associée à un culot urinaire ne met en évidence aucune anomalie. L’échographie abdominale révèle une hydro­néphrose gauche associée à un méga-uretère, ainsi qu’une structure kystique intravésicale, compatible avec une urétérocèle. Une intervention chirurgicale confirme les anomalies suspectées. Une urétérocèle est située en regard de l’abouchement urétéral droit. Une gouttière urétérale gauche est observée, associée à une hydronéphrose sévère gauche.

Une néphro-urétérectomie gauche est réalisée et l’urétérocèle est traitée.

Les anomalies du tractus urinaire sont relativement rares chez le chien et le chat. L’ectopie urétérale est la plus fréquente. Les urétérocèles sont des dilatations pseudo-kystiques de la portion sous-muqueuse distale d’un uretère. Elles sont rarement rapportées chez le chien et le chat, car souvent asymptomatiques.

Cet article décrit le cas d’une chienne qui présente l’association d’une urétérocèle orthotopique et d’une gouttière urétérale.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne terrier du Tibet, non stérilisée, âgée de huit ans, est référée pour un examen échographique de l’abdomen dans le cadre d’un bilan d’extension d’un mastocytome vulvaire. Elle a été présentée chez son vétérinaire traitant une semaine auparavant pour une dysurie associée à une pollakiurie. Une masse, présente depuis un an et dont la taille a augmenté régulièrement est observée sur la vulve. Elle est ponctionnée afin de réaliser un diagnostic cytologique. L’analyse conclut à un mastocytome de grade I à II selon la classification de Patnaïk (voir le tableau complémentaire “Les grades du mastocytome selon Patnaïk” sur planete-vet.com). Aucun traitement n’est mis en place.

2. Examen clinique

L’état général de l’animal est bon.

L’examen de l’appareil cardiovasculaire met en évidence un souffle systolique apexien gauche de grade 4/6 et un pouls frappé et synchrone au choc précordial. La palpation abdominale est souple. La vessie présente cependant une paroi ferme et probablement épaissie.

Un nodule de 8 mm de diamètre, adhérent et de consistance ferme, est présent sur la partie supérieure de la lèvre gauche de la vulve.

Le reste de l’examen clinique ne révèle pas d’anomalie.

De l’urine est récoltée par miction naturelle. La densité urinaire est de 1,018 et la bandelette urinaire signale un pH de 5 à 6.

3. Hypothèses diagnostiques

Les signes cliniques majeurs sont une dysurie, une pollakiurie et une baisse de la densité urinaire. Les hypothèses en rapport avec la dysurie et à la pollakiurie sont une affection du bas appareil urinaire d’origine inflammatoire (infectieuse ou non), mécanique (lithiase, bouchon), congénitale (anomalie vésicale et/ou urétérale : uretère ectopique, polype, urétérocèle, etc.) ou néoplasique (carcinome à cellules transitionnelles de la vessie ou de l’urètre, papillome vésical ou urétral, léiomyome ou léiomyosarcome vésical, etc.).

Les hypothèses liées à la baisse de la densité urinaire sont une insuffisance rénale chronique, une pyélonéphrite ou, moins probablement, un pyomètre, une insuffisance hépatique, une hypercalcémie, un syndrome de Cushing, une hypokaliémie, un hypocorticisme et un diabète insipide. De manière concomitante, un mastocytome vulvaire de grade I ou II est suspecté.

4. Examens complémentaires

Un culot urinaire est réalisé sur de l’urine récoltée par cystocentèse. Aucune anomalie n’est notée.

Le bilan biochimique rénal se révèle conforme aux valeurs usuelles (voir le TABLEAU “Bilan biochimique rénal initial).

À l’examen échographique, le foie, la rate et les nœuds lymphatiques sont normaux. Aucune image compatible avec une infiltration métastatique du mastocytome n’est notée.

La taille du rein gauche est très augmentée. Une pyélectasie sévère est observée : le parenchyme rénal (corticale et médulla) n’est presque plus visible. Le rein prend l’aspect d’une poche anéchogène circonscrite par une fine bande de résidu de corticale rénale (PHOTO 1). L’examen échographique du rein droit met en évidence une pyélectasie, mais l’échostructure normale (corticale et médulla) est toujours présente (PHOTO 2). Un méga-uretère est observé à gauche, avec un épaississement de la paroi (PHOTO 3). L’uretère droit est dilaté (PHOTO 4).

Une structure kystique intravésicale à paroi fine, localisée en regard du trigone vésical, à droite, est associée à un épaississement de la paroi vésicale (PHOTO 5). Ces images sont compatibles avec une urétérocèle localisée à droite.

Le liquide présent dans la structure intravésicale est ponctionné. L’examen cytologique est similaire à celui du culot urinaire (liquide acellulaire). Ce liquide pourrait être de l’urine.

5. Diagnostic

La chienne présente deux affections distinctes nécessitant un traitement chirurgical :

- un ensemble d’anomalies urinaires comprenant une urétérocèle droite, un méga-uretère gauche avec hydronéphrose et une dilatation urétérale droite avec pyélectasie, le lien entre ces différentes lésions n’étant pas établi à ce stade de l’exploration (voir la FIGURE “Bilan des lésions”);

- un mastocytome bien différencié (frontière entre les grades I et II selon la classification de Patnaïk) de stade I : tumeur unique, non infiltrante, avec un bilan d’extension normal.

La densité urinaire basse est compatible avec un stade précoce d’insuffisance rénale (sans augmentation des paramètres sanguins).

6. Pronostic

Le pronostic d’un mastocytome est bon pour un stade I (93 % de survie à 1 500 jours) à réservé pour un stade II (45 % de survie à 1500jours). Il peut être affiné grâce à l’histologie et à l’utilisation de marqueurs de prolifération (Ki67), à la suite de l’exérèse de la masse.

Le pronostic des affections urinaires et rénales est lié aux risques d’aggravation de l’insuffisance rénale chronique débutante et d’infection du tractus urinaire (présence d’une hydronéphrose et risque d’infection rétrograde).

7. Traitement

• Il est décidé de traiter dans un premier temps les lésions rénales et urinaires, qui majorent le risque anesthésique et qui pourraient être à l’origine d’une insuffisance rénale postopératoire à la suite de la chirurgie du mastocytome. Cette opération consiste en une néphrectomie du rein gauche, associée à une plastie vésicale. Le traitement du mastocytome est donc différé.

Une laparotomie médiane caudale est réalisée. Le rein gauche et son uretère sont repérés. Une hydronéphrose importante est observée. Le rein est libéré de son espace rétropéritonéal (PHOTO 6). L’artère et la veine rénales sont ligaturées. L’uretère est fixé distalement au contact de la vessie. Après section de l’artère et de la veine rénales, ainsi que de l’uretère, le rein et son uretère sont retirés (PHOTO 7).

• Une cystotomie ventrale est réalisée. La paroi vésicale est épaissie. Une urétérocèle est présente à droite, dans le trigone vésical, avec un ostium de très petite taille situé plus bas que l’abouchement de l’uretère gauche (PHOTO 8 etPHOTO 9). Ce dernier s’abouche dans le trigone vésical en position normale et se prolonge par une gouttière urétérale. L’urétérocèle est incisée. L’abouchement de l’uretère droit dans la muqueuse vésicale est en position normale (PHOTO 10). La partie libre de la muqueuse de l’urétérocèle est retirée, et la partie accolée à la paroi vésicale est éversée et suturée à la muqueuse (PHOTO 11). La vessie est suturée par un surjet simple non perforant.

La cavité abdominale est rincée. La plaie de laparotomie est refermée plan par plan.

8. Mesures postopératoires

La chienne est placée dans le service de soins intensifs au cours des 12 heures postopératoires, puis dans le service de chirurgie pendant 24 heures. Un suivi de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle non invasive pendant 12 heures, un suivi de l’hématocrite et des protéines totales (conformes aux valeurs usuelles), une antibioprophylaxie avec de l’amoxicilline à la dose de 10 mg/kg deux fois par jour par voie intraveineuse puis par voie orale sont réalisés.

L’analgésie repose sur l’utilisation de morphine en perfusion de 0,1 à 0,3 mg/kg/h, de lidocaïne en perfusion de 20 à 30 mg/kg/min et d’un patch de fentanyl à la dose de 0,025 mg/h.

Un suivi précis de la fonction rénale est effectué. La mesure de la diurèse est réalisée grâce à la pose d’une sonde urinaire. Elle est évaluée à 2,5 ml/kg/h. La sonde est retirée 12 heures après l’intervention chirurgicale. L’urémie, la créatinémie, l’ionogramme (Na+, K+, Cl-) et les gaz du sang veineux (pH, pCO2, HCO3-) se situent dans les valeurs usuelles (voir le tableau complémentaire “Rapport de suivi postopératoire” sur planete-vet.com).

Un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) est prescrit (énalapril, à la dose de 0,5 mg/kg une fois par jour) car la pression artérielle systolique est évaluée entre 160 et 200 mmHg. Une prévention des trombo-embolies et des coagulations intravasculaires disséminées avec 57 UI/kg de fraxiparine par voie sous-cutanée est mise en place.

Une alimentation industrielle hypoprotéique et hypophosphatémique est prescrite.

La chienne est rendue à ses propriétaires 48heures après l’intervention et les traitements médicaux (antibiotiques et IECA) et diététique sont poursuivis.

9. Suivi

Deux contrôles sont réalisés quinze jours et un mois après l’opération. L’état général de l’animal est bon à chaque visite. Aucun signe de dysurie, de pollakiurie ou d’incontinence n’est rapporté par la propriétaire. La pression artérielle est mesurée à 180 mmHg. Le bilan rénal est conforme aux valeurs usuelles. Une analyse urinaire révèle une densité urinaire à 1,026 et une protéinurie modérée. Le traitement anti-hypertenseur est poursuivi.

Une seconde intervention chirurgicale est pratiquée un mois après la première pour effectuer l’exérèse du mastocytome. Une endoscopie urinaire est réalisée lors de l’intervention et permet un contrôle visuel de l’opération précédente : la cicatrisation de la muqueuse vésicale est satisfaisante.

Discussion

1. Définition et étiologie

• Une urétérocèle est une dilatation pseudo­kystique de la portion sous-muqueuse distale d’un uretère [2, 10]. Deux types d’urétérocèle sont décrits. Les urétérocèles orthotopiques sont localisées dans le trigone vésical avec un abouchement urétéro-vésical en position anatomique normale. Les urétérocèles ectopiques sont associées à un uretère ectopique qui s’abouche dans le col vésical ou distalement à ce col (voir la figure complémentaire “Représentation schématique de l’abouchement de l’uretère dans la vessie” sur planete-vet.com) [6].

• Une classification des urétérocèles chez le chien a été proposée récemment pour affiner le pronostic : les grades I ne présentent pas de signes associés d’atteinte du tractus urinaire haut. Les urétérocèles de grade II sont associées à un hydro-uretère, à une hydronéphrose ou à une néphropathie chronique ipsilatérale. Les grades III désignent une atteinte urinaire haute bilatérale [11]. Le cas décrit est difficile à classer : une hydronéphrose controlatérale avec méga-uretère est présente, sans obstruction urétérale ipsilatérale (seule une dilatation urétérale modérée et une pyélectasie sont observées).

Deux hypothèses sont émises pour expliquer l’hydronéphrose controlatérale : soit l’urétérocèle est à l’origine d’une gêne à l’écoulement de l’urine par occlusion de l’abouchement urétéral gauche en raison d’un phénomène mécanique obstructif, soit une anomalie congénitale indépendante de l’urétérocèle est présente du côté gauche.

• L’étiologie de l’urétérocèle est méconnue. Plusieurs mécanismes sont proposés :

- une dysembryogenèse avec persistance de la membrane qui sépare l’uretère de la lumière du sinus urogénital (membrane de Chwalle) [10, 14

- une fusion retardée entre le canal méta­néphrique et le sinus urogénital [12

- une sténose de l’orifice urétéral qui entraîne une obstruction et une dilatation urétérale [10, 12

- un arrêt de la myogenèse de l’uretère distal lors de l’embryogenèse [2, 10, 12

- une anomalie congénitale des tissus conjonctifs urétéraux [2, 12].

Dans le cas décrit, une gouttière urétérale (également appelée “uretère cavitaire”) est observée. Un uretère cavitaire traverse la séreuse et la musculeuse normalement et s’abouche à la vessie en position normale ou distale, mais il se poursuit par une structure incomplète en forme de sillon (gouttière).

Cette lésion est à l’origine d’une incontinence si le sillon se poursuit au-delà du trigone vésical et du sphincter vésico-urétral. Pour le cas cité, la gouttière étant courte, cette lésion n’est pas à l’origine des symptômes et ne nécessite donc pas de correction chirurgicale.

2. Épidémiologie et sémiologie

Les urétérocèles sont des affections fréquemment rapportées chez l’homme, alors qu’elles sont très rares chez le chien. Moins d’une douzaine de cas sont décrits dans la littérature anglo-saxonne et seulement deux sont publiés dans la littérature francophone [2, 4, 5, 9, 11, 14]. Un cas d’urétérocèle a été décrit récemment chez le chat [1]. Le tableau clinique lors d’urétérocèle ectopique est similaire à celui d’un uretère ectopique avec une incontinence intermittente ou permanente, éventuellement accompagnée de mictions normales. En revanche, le tableau clinique d’une urétérocèle orthotopique est variable. Une incontinence, une dysurie, une hématurie, une strangurie, une pollakiurie, des infections urinaires chroniques, une douleur abdominale et une obstruction urinaire partielle ou complète sont fréquemment rapportées. Cependant, cette affection est souvent une découverte fortuite, sans signes cliniques associés [10, 11, 12], comme dans le cas décrit. Toutefois, des signes récents de dysurie et de pollakiurie sont rapportés par le propriétaire de la chienne.

3. Diagnostic

Le diagnostic d’urétérocèle repose principalement sur des examens d’imagerie. Une numération et une formule sanguines, un bilan biochimique et une analyse d’urine sont toutefois préconisés dans la démarche diagnostique, afin de mettre en évidence une infection du tractus urinaire ou une altération de la fonction rénale. Dans le cas décrit, l’absence d’anomalie à la bandelette et au culot urinaires a conduit à ne pas prescrire d’examen cytobactériologique des urines. De plus, un dosage de la créatinémie ou de la kaliémie sur le liquide ponctionné dans la structure intravésicale lors de l’échographie aurait pu confirmer que celui-ci était de l’urine et renforcer notre suspicion d’urétérocèle.

Le diagnostic repose généralement sur l’utilisation de l’urographie intraveineuse. Les urétérocèles apparaissent comme des dilatations de la portion terminale de l’uretère et forment des images dites en ampoule ou en “tête de cobra” [2, 7, 14]. Les urétérocèles ne sont pas toujours remplies de produit de contraste lorsque la fonction rénale est altérée de manière unilatérale et peuvent parfois apparaître comme des images par soustraction [14]. Ces dernières sont de forme convexe, à surface lisse et sont associées à un épaississement pariétal vésical localisé à l’expansion kystique [7]. De plus, l’urographie intraveineuse permet de mettre en évidence les lésions associées comme d’autres anomalies congénitales, une pyélectasie, une hydronéphrose ou un méga-uretère.

Ce cas clinique présente l’intérêt de l’examen échographique dans le diagnostic des urétérocèles orthotopiques. Ces dernières apparaissent comme une structure kystique, anéchogène, à paroi fine, située dans la vessie, et donnent l’image “d’une vessie dans la vessie” [6, 14]. La communication entre cette structure et l’uretère ipsilatéral peut être visible lorsque l’uretère est dilaté [3]. Cet examen permet également de vérifier l’appareil urinaire haut. Il fournit des informations sur la taille, la forme et l’architecture interne des reins [12].

D’autres examens moins disponibles (tomodensitométrie, cystoscopie) peuvent se révéler intéressants dans le diagnostic des urétérocèles et représentent des techniques d’avenir [12]. Les avantages du scanner sont l’absence de superposition permettant une très bonne visualisation de la jonction urétéro-vésicale (par rapport à l’urographie intraveineuse et à l’échographie), ainsi qu’un temps de préparation et une exposition aux rayons X moins importants que lors d’urographie intraveineuse. La cystoscopie permet une visualisation directe des lésions urinaires et peut, dans certains cas, présenter un bénéfice thérapeutique par incision de l’urétérocèle [12]. L’inconvénient de ces deux techniques est la nécessité d’une anesthésie générale.

4. Traitement

• En raison du peu de cas publiés en médecine vétérinaire, la plupart des recommandations sont extrapolées de la médecine humaine [13]. Le traitement des urétérocèles chez l’enfant est très controversé en raison de la grande diversité de présentation anatomique et clinique [10]. L’objectif du traitement d’une urétérocèle est de préserver ou d’améliorer la fonction rénale, de contrôler les signes cliniques et les infections du tractus urinaire. La prise en charge doit être adaptée à chaque patient en tenant compte de son âge, de la taille et du type d’urétérocèle, du degré d’obstruction urinaire et de la présence d’autres anomalies structurales [9]. Chez l’enfant, une incision sous cystoscopie est couramment utilisée en première intention pour traiter les urétérocèles orthotopiques. Cette technique est moins invasive qu’une intervention chirurgicale. La résection chirurgicale des urétérocèles orthotopiques est aussi une option chez l’homme, et, dans le cas de reflux vésico-urétéral, une néo-urétérocystostomie peut être mise en œuvre. Les urétérocèles ectopiques requièrent fréquemment chez l’homme des reconstructions chirurgicales [13].

• Chez le chien, l’incision sous cystoscopie est proposée dans le traitement des urétérocèles orthotopiques, mais aucun cas n’a été décrit [13]. Seul un traitement médical peut être instauré dans le cas où un urétérocèle orthotopique est diagnostiqué fortuitement, avec des signes cliniques modérés [9]. Dans les autres cas, le traitement est chirurgical. Une technique intermédiaire entre la simple incision et l’exérèse est proposée. Elle correspond à la reconstruction du plancher trigonal et à la réimplantation urétéro-vésicale. L’excision “en bouche souriante” et l’anastomose urétéro-vésicale éversante de l’urétérocèle semblent permettre une ouverture suffisante pour éviter, à la fois, l’accumulation d’urine dans l’uretère et l’apparition d’une affection obstructive du haut appareil urinaire. L’ouverture créée ne doit pas être trop grande, sinon le risque de reflux urétéro-vésical ou d’infection ascendante est important [2].

Le traitement des urétérocèles ectopiques requiert les mêmes procédures que celui des uretères ectopiques (néo-urétérostomie, néo-urétérocystostomie, néphro-urétérectomie), et le choix de la technique ou d’une association de méthodes chirurgicales dépend de l’évaluation préopératoire et peropératoire des tractus urinaires haut et bas [13].

Si la fonction rénale est préservée avant l’intervention, le pronostic d’une urétérocèle orthotopique est bon. Lors d’urétérocèle ectopique, l’incontinence a persisté chez 33 à 50 % des animaux en phase postopératoire [4, 11].

Ce cas clinique se distingue par l’association de deux anomalies du tractus urinaire, dont l’urétérocèle orthotopique, affection rarement rencontrée chez le chien et le chat.

Cette affection nécessite une démarche diagnostique rigoureuse qui repose principalement sur l’imagerie, afin d’en déterminer le grade. Un pronostic est alors donné et un traitement chirurgical adapté peut être réalisé.

Points forts

L’urétérocèle est une dilatation pseudo-kystique de la portion sous-muqueuse distale d’un uretère.

Elle est qualifiée d’ortho­topique si l’abouchement urétéral est en position anatomique normale et d’ectopique si celui-ci est en position anormale.

Le diagnostic repose principalement sur l’urographie intraveineuse et sur l’échographie.

Le traitement est surtout chirurgical et dépend du type d’urétérocèle, du degré d’obstruction urinaire et de la présence concomitante d’autres anomalies du tractus urinaire.

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photo 1. Examen échographique du rein gauche : un aspect d’hydronéphrose.

photo 10. Cystotomie ventrale. Incision de l’urétérocèle.

Bilan des lésions

Le développement de l’urétérocèle à droite pourrait être à l’origine de l’hydronéphrose gauche par obstruction de l’abouchement de l’uretère.

photo 11. Cystotomie ventrale. Éversion et suture de l’urétércocèle à la muqueuse vésicale.

photo 2. Examen échographique du rein droit : une pyélectasie est associée à une échostructure normale.

photo 3. Examen échographique de l’uretère gauche : un méga-uretère est observé.

photo 4. À l’examen échographique, l’uretère droit présente un aspect dilaté.

photo 5. Examen échographique de la vessie : un urétérocèle est noté.

photo 6. Rein gauche libéré de son espace retropéritonéal.

photo 7. Aspect du rein gauche et de son uretère après ablation.

photo 8. Cystotomie ventrale. Paroi de la vessie épaissie.

photo 9. Cystotomie ventrale. Préhension de l’urétérocèle par une pince.

Bilan biochimique rénal initial