Le point Vétérinaire n° 274 du 01/04/2007
 

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE CANINE

Pratiquer

EN IMAGES

Jean-Guillaume Grand

service de chirurgie du Centre hospitalier vétérinaire de Nantes, ENVN

Une prothèse extra-articulaire latérale placée par une technique de Flo modifiée lors de rupture du ligament croisé cranial stabilise l’articulation.

La rupture du ligament croisé cranial (RLCC) est la cause de boiterie la plus fréquente chez le chien [9]. De nombreuses techniques chirurgicales ont été utilisées et, malgré des arguments en faveur et contre chacune de ces procédures, la meilleure reste encore à déterminer. De manière générale, deux grands types de méthodes chirurgicales peuvent être distingués : les techniques de stabilisation passives et les techniques de stabilisation dynamiques.

Les procédures de stabilisation passives ont pour objectif de rétablir la fonction du ligament croisé cranial rompu et stabilisent l’articulation du grasset pendant les deux temps de la marche (phases de soutien et d’appui) en annulant le signe du tiroir antérieur. Elles utilisent soit une prothèse biologique de fascia lata à trajet intra-articulaire (technique “over the top”) ou extra-articulaire, soit une prothèse synthétique extra-articulaire, soit les deux simultanément. Elles visent à stabiliser l’articulation le temps que la fibrose péri-articulaire se mette en place et confère une stabilité à long terme. Le premier objectif du traitement chirurgical est de stabiliser l’articulation du grasset pour ralentir la progression de l’ostéoarthrose, mais celle-ci s’étend inévitablement, avec ou sans intervention [8]. Deux voies d’abord de l’articulation du grasset sont décrites pour la mise en place d’une prothèse extracapsulaire latérale (voir le tableau complémentaire “Comparaison de différentes voies d’abord de l’articulation du grasset” sur planete-vet.com) [2, 4]. Cet article décrit la mise en place d’une prothèse extra-articulaire latérale de nylon par une arthrotomie latérale sur un grasset droit.

À l’inverse, les techniques de stabilisation dynamiques stabilisent le grasset uniquement lors de la mise en charge du membre. Ce sont les techniques d’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO en anglais), d’ostéotomie en coin du plateau tibial (CTWO en anglais) ou d’avancement de la tubérosité tibiale (TTA en anglais) [3, 6, 7, 9]. Bien que le choix de la stratégie chirurgicale soit fonction des préférences du chirurgien, un certain nombre de considérations peuvent servir de guide dans l’approche thérapeutique :

- une étude a démontré que la technique chirurgicale influence le pronostic postopératoire [1]. Les résultats de récupération fonctionnelle à deux et à six mois post­opératoires des stabilisations par prothèse synthétique extra-articulaire latérale et par TPLO sont significativement supérieurs à ceux obtenus par des techniques intra-articulaires 

- les points d’ancrage d’une prothèse synthétique extra-capsulaire varient selon les chirurgiens, mais ils ne semblent pas influencer l’ampleur du signe du tiroir [5] 

in vitro, aucune différence significative n’a été observée concernant l’importance de la translation craniale du tibia par rapport au fémur entre des prothèses extra-articulairesbiologiques (fascia lata/ligament tibio-rotulien) ou synthétiques [5]. Cependant, cette étude ne renseigne pas sur la perte de résistance en tension de ces prothèses avec le temps 

- l’évolution arthrosique ne diffère pas entre la TPLO et une stabilisation extra-capsulaire par prothèse synthétique [8].

Une antibiothérapie est instaurée lors de l’induction de l’anesthésie (céfalexine, 20> mg/kg). Sa poursuite postopératoire n’est pas justifiée si les principes d’asepsie ont été respectés.

Une immobilisation par un pansement de type Robert Jones est mise en place pour 24 à 48heures.

L’analgésie est assurée par de la morphine (0,2> mg/kg par voie intraveineuse ou sous-cutanée) durant les 48 premières heures et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (carprofène, Rimadyl®, 4> mg/kg par voie intraveineuse ou sous-cutanée) pendant une semaine.

Un repos strictdoitêtre observé durant deux mois.

Matériel nécessaire

Matériel classique de chirurgie générale

Solution de rinçage isotonique (Ringer lactate ou NaCl 0,9 %)

Un mandrin de Jacob

Une broche de Kirshner de diamètre 1,6 à 2

Un écarteur de Gelpi

Un rétracteur de Senn

Un levier de Hohmann

Une suture irrésorbable tressée (ici, une bande de polyamide, Ercelacs®)

1 Préparation de l’animal et positionnement Le membre est tondu entièrement jusqu’à mi-hauteur des métatarsiens, y compris en région lombosacrée pour la réalisation d’une anesthésie épidurale. Une bande d’Elastoplast® est enroulée autour de l’extrémité non tondue de la patte. L’animal est placé en décubitus dorsal, le membre opéré suspendu et préparé de façon aseptique.

2 Incision cutanée et sous-cutanée L’incision cutanée est réalisée en face cranio-latérale depuis le tiers distal du fémur jusqu’au tiers proximal du tibia le long de la patelle et du ligament tibio-rotulien. L’incision sous-cutanée suit la même direction que la ligne d’incision cutanée. L’hémostase doit être de très bonne qualité.

3 Incision du fascia lata La ligne d’incision du fascia lata est similaire pour les plans cutané et sous-cutané. Le fascia lata est ponctionné à l’aide d’une lame de 11 dirigée vers le haut à hauteur de la patelle sur sa face latérale, à 5 mm de celle-ci. Une sonde cannelée est introduite sous le fascia lata en direction proximale et l’incision est prolongée sur la cannelure de la sonde. La même opération mise en œuvre dans la partie distale rencontre une résistance à hauteur du plateau tibial en raison de la réunion du fascia lata et du fascia jambier.

4 Arthrotomie et ouverture de la capsule articulaire La capsule articulaire est ponctionnée 5 mm latéralement à la patelle. La sonde cannelée est introduite dans le récessus proximal de l’articulation et la capsule incisée. L’incision doit permettre de luxer médialement la rotule et de fléchir au maximum le grasset. Cela assure une visualisation optimale des ligaments croisés. Les fibres restantes du ligament croisé sont excisées. Le tendon du long extenseur des doigts (signalé par la pince d’Adson sur la photo) est visualisé  il ne doit surtout pas être coupé.

5 Exploration des ménisques Cette exploration est techniquement difficile. Le membre, placé dans le prolongement du corps de l’animal, est de face par rapport à l’opérateur. Un rétracteur de Senn positionné sur le bord antérieur du plateau tibial sert d’ancrage pour exercer un tiroir cranial (durant cette procédure, le fémur doit rester libre). Un levier de Hohmann (ou une pince Mosquito courbe) placé dans la fosse intercondylienne sert de bras de levier et “distracte” l’articulation, afin de visualiser les ménisques dans leur globalité. Une lésion conduit à une ménisectomie.

6 Fermeture de la capsule articulaireElle se réalise par des points simples ou en X à l’aide d’un monofilament résorbable de 2/0 à 0 suivant la taille de l’animal. La fermeture correcte de la capsule dépend de la qualité de la voie d’abord et du respect des limites anatomiques de l’incision.

Placement d’une prothèse de nylon latérale Deux points d’ancrage caractérisent une prothèse extracapsulaire : un ancrage fémoral et un ancrage tibial (comme l’indique la dénomination “prothèse fémoro-tibiale”). La prothèse, montée sur une aiguille courbe, est passée dans le ligament sésamoïdo-fémoral latéral (ou derrière le sésamoïde latéral), puis sous le muscle tibial cranial et au travers d’un trou de forage dans la tubérosité tibiale (dans le sens latéro-médial). Ce tunnel tibial est réalisé au moyen d’une broche de diamètre 1,6 à 2 mm (en fonction de la taille de l’animal) montée sur un mandrin à main (mandrin de Jacob). À ce stade de la procédure, la prothèse est donc située sur la face médiale de la tubérosité tibiale. Elle est ensuite repassée vers le côté latéral en la tunnellisant sous le ligament tibiorotulien et contre le bord proximal de la tubérosité tibiale. L’orientation de la prothèse décrit donc celle d’un U.

Placement d’une prothèse de nylon latérale Deux points d’ancrage caractérisent une prothèse extracapsulaire : un ancrage fémoral et un ancrage tibial (comme l’indique la dénomination “prothèse fémoro-tibiale”). La prothèse, montée sur une aiguille courbe, est passée dans le ligament sésamoïdo-fémoral latéral (ou derrière le sésamoïde latéral), puis sous le muscle tibial cranial et au travers d’un trou de forage dans la tubérosité tibiale (dans le sens latéro-médial). Ce tunnel tibial est réalisé au moyen d’une broche de diamètre 1,6 à 2 mm (en fonction de la taille de l’animal) montée sur un mandrin à main (mandrin de Jacob). À ce stade de la procédure, la prothèse est donc située sur la face médiale de la tubérosité tibiale. Elle est ensuite repassée vers le côté latéral en la tunnellisant sous le ligament tibiorotulien et contre le bord proximal de la tubérosité tibiale. L’orientation de la prothèse décrit donc celle d’un U.

8 Serrage de la prothèse Les deux chefs de la prothèse sont ensuite serrés. De la qualité de ce serrage dépend l’annulation du signe du tiroir antérieur. Le membre doit être en semi-flexion et parallèle à la table, avec une rotation externe et un tiroir caudal (le grasset est ainsi stabilisé dans une position inverse à celle due à la rupture). La prothèse est resserrée progressivement par un blocage intermittent du nœud à l’aide d’une pince Mosquito. Idéalement, le nœud doit se placer à hauteur du sésamoïde latéral ou contre la tubérosité tibiale.

9 Fermeture du fascia lata et des plans sous-cutané et cutané Le fascia lata est ensuite refermé par des points simples, en X ou par un surjet simple avec un monofilament résorbable 2/0 ou 3/0. Des points simples sont mis en place sur le fascia jambier. La fermeture des plans superficiels est réalisée par un surjet simple monofilament résorbable (3/0) pour le plan sous-cutané et par des points simples (monofilament irrésorbable 3/0 ou 4/0) pour le plan cutané.