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HÉMATOLOGIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
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EN QUESTIONS-RÉPONSES
Auteur(s) : Laura Pouderoux*, Luc Chabanne**, Isabelle Goy-Thollot***
Fonctions :
*Unité Siamu
**Service de médecine interne
ENV de Lyon1,
avenue Bourgelat
69280 Marcy-L’Étoile
***Unité Siamu
Le sang total est le produit sanguin le plus utilisé lors de transfusion. Il existe néanmoins d’autres dérivés sanguins qui ont l’avantage d’offrir une thérapeutique plus ciblée.
En médecine vétérinaire, la transfusion repose largement sur l’emploi de sang total frais. Le développement de dérivés sanguins (concentrés plaquettaires, plasma frais congelé, etc.) offre toutefois ;une thérapeutique plus ciblée donc de meilleure qualité.
Les produits sanguins labiles sont définis comme les produits obtenus après séparation aseptique des dérivés cellulaires du plasma (globules rouges, plaquettes, globules blancs).
Une transfusion est l’administration par voie intraveineuse de sang ou d’éléments sanguins.
Les principaux objectifs d’une thérapeutique transfusionnelle sont le maintien de la capacité de transport en oxygène et du volume sanguin, la correction des troubles de l’hémostase primaire ou de la coagulation, et, dans une moindre mesure, la correction des déficits immunologiques et le maintien de la pression oncotique [1, 3, 4, 5, 6].
Le sang total contient des hématies, desprotéines plasmatiques (dont l’albumine), des facteurs de coagulation et le complément. Les plaquettes, les facteurs de coagulation V et VIII, et les leucocytes sont rapidement dégradés (24 heures).
L’hématocrite est légèrement inférieur à celui du donneur en raison de la dilution dans la solution anticoagulante et conservatrice (PHOTO 1).
Lors de besoin en plaquettes, en raison de leur fragilité, le sang total doit être utilisé dans les quatre à six heures suivant son prélèvement (voir les TABLEAUX “Utilisation des produits sanguins en fonction dutype de déficience” et “Indications des différents produits sanguins”).
Toutefois, la transfusion de sang total ne peut pas rétablir une numération plaquettaire normale en cas de thrombopénie majeure et ne constitue qu’un traitement de soutien [4].
Les concentrés érythrocytaires sont des suspensions d’hématies obtenues après centrifugation, sédimentation ou filtration, puis lavage du sang total sans élimination de la couche leucoplaquettaire. Les solutions obtenues ont un taux d’hématocrite qui varie de 50 à 80 % en fonction de l’hématocrite du donneur. Elles sont pauvres en électrolytes et en facteurs de coagulation. Leurs numérations leucocytaire et plaquettaire dépendent du procédé de séparation utilisé. En effet, des concentrés érythrocytaires appauvris en leucocytes sont préparés en retirant la couche leucoplaquettaire lors de la séparation du sang total [4].
Le sang total et les concentrés érythrocytaires doivent être stockés entre + 1 et + 6 °C, ils peuvent être conservés pendant trois à quatre semaines.
Lorsque les poches sont stockées pendant une durée supérieure à deux semaines, elles ne doivent pas être administrées à des animaux en état critique dont les besoins en oxygène sont accrus et revêtent un caractère d’urgence absolue.
En effet, les érythrocytes perdent une partie de leur ATP (adénosine triphosphate) au cours de la conservation. La membrane des hématies devient plus rigide et la durée de survie chez le receveur se trouve amoindrie. De même, la concentration en 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) diminue au cours du temps. Cette molécule contenue dans les érythrocytes a la capacité de potentialiser le relargage d’oxygène vers les tissus. En cas de conservation prolongée, le composé globulaire perd de son efficacité.
Le receveur est capable de restaurer la concentration en 2,3-DPG des hématies transfusées en 24 heures, mais les hématies provenant de poches totalement déficientes en 2,3-DPG (conservation de plus de deux semaines) ne sont restaurés qu’à hauteur de 50 %. Enfin, la voie d’Embden-Meyerhoff produit de l’acide lactique il en résulte une baisse du pH, donc une diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène [1].
Le plasma frais est issu de l’extraction du plasma à partir d’une poche de sang total dans les six heures qui suivent le prélèvement, afin de limiter les pertes en facteur VIII (selon les auteurs, il disparaît entre 15 et 18 heures). Il contient tous les éléments constitutifs du plasma et des cellules résiduelles (érythrocytes, leucocytes, plaquettes) (PHOTO 2).
Le plasma frais se conserve 24 heures à + 4> °C.
Le plasma frais congelé contient tous les facteurs de coagulation, le complément, le système fibrinolytique et les protéines immunomodulatrices. Le qualificatif “frais” s’applique pour des unités de plasma contenant un minimum de 70 % de facteur VIII de coagulation.
La congélation doit être rapide pour obtenir un plasma frais congelé avec un bon rendement en facteur VIII. L’idéal consiste à obtenir une température au cœur du plasma de – 30> °C en une heure. Il peut ensuite être conservé de six mois à un an.
Le plasma congelé est obtenu de la même manière que le plasma frais congelé, mais la séparation a eu lieu hors délai après prélèvement. La différence tient essentiellement en une perte notable des facteurs V et VIII. Les facteurs vitamine K-dépendants restent en quantité satisfaisante.
Le plasma enrichi en plaquettes est issu de la centrifugation d’une poche de sang total effectuée de manière à ce que les plaquettes restent dans le surnageant (c’est-à-dire le plasma), et que les érythrocytes et les leucocytes migrent dans le culot.
Le concentré plaquettaire standard est issu de la centrifugation du plasma enrichi en plaquettes, suivie de la récupération du culot.
Les plaquettes sont conservées à des températures de + 22> °C (+/ - 2> °C) et doivent être maintenues dans des poches perméables à l’oxygène (ou sous atmosphère enrichie) et en agitation constante. Elles se conservent cinq jours en conditions optimales, et sont utilisées pour les thrombopénies et les thrombopathies.
La fabrication et la conservation du concentré plaquettaire restent très délicates et peu de centres hospitaliers vétérinaires en possèdent.
Le cryoprécipité est la fraction cryoglobulinique du plasma préparée à partir du sang frais. Il contient la majeure partie du facteur VIII, du facteur de Von Willebrand, du fibrinogène et du facteur V. Il se conserve 24 heures à + 4> °C ou pendant un an à – 30> °C.
L’Oxyglobin® est une solution ultrapurifiée d’hémoglobine bovine polymérisée. Elle est stable à température ambiante et sous réserve de l’intégrité de l’emballage pendant deux ans.
Elle permet d’augmenter la capacité de transport d’oxygène aux tissus.
Cette solution a été élaborée afin de pallier le manque de disponibilité des produits sanguins et pour son absence de propriétés antigéniques comparée aux produits sanguins d’origine canine ou féline. Cela en fait le soluté de choix dans les anémies à médiation immune (les tests de compatibilité ne sont pas nécessaires). Son facteur limitant reste son coût important.
Le but d’une transfusion lors d’anémie est d’augmenter la capacité de transport en O2. Les composés utilisables sont le sang total, le concentré et l’oxyglobine érythrocytaire.
La transfusion est indiquée si le taux d’hématocrite est inférieur à 15 % chez le chien et à 12 % chez le chat, à moduler en fonction de la clinique [3]. Lors de diminution brutale du taux d’hématocrite (hémorragie aiguë d’origine traumatique, tumeur vasculaire, coagulopathie), la transfusion est indiquée pour un taux d’hématocrite en dessous de 20 % et/ou une hémorragie aiguë qui ne répond pas ou mal au traitement du choc. Les cas d’hémolyse aiguë (babésiose, ingestion de zinc ou d’oignons, maladies auto-immunes, etc.) peuvent aussi constituer une indication de la transfusion lorsque leur expression clinique est sévère.
Les anémies chroniques s’accompagnent de signes peu spécifiques et peuvent, chez le chien, être tolérées jusqu’à un taux d’hématocrite de 10 %. La transfusion ne constitue alors que rarement un acte thérapeutique de première intention et la cause sous-jacente doit être recherchée (insuffisance rénale chronique, déficit en fer, anémie des processus inflammatoires chroniques, chimiothérapie, etc.).
Dans le cas des anémies hémolytiques à médiation immune, le recours à la transfusion est controversé pour plusieurs raisons
- l’apport brutal et massif d’hématies risque de supprimer la réponse érythroïde
- les hématies transfusées peuvent stimuler la production d’anticorps, notamment dans un contexte de non-compatibilité sanguine
- les hématies transfusées sont rapidement détruites par les anticorps présents chez l’animal (cas des anémies auto-immunes) et peuvent ainsi provoquer une hémolyse aiguë ayant des conséquences délétères, tant hépatiques que rénales. La spécificité des auto-anticorps n’est en général pas suffisamment étroite pour épargner les hématies transfusées les auto-anticorps sont souvent dirigés contre les antigènes publics (antigènes présents sur la majorité des hématies des individus d’une même espèce) également portés par les hématies du donneur, et ceux-ci sont lysés aussi rapidement, voire plus rapidement que les hématies du receveur [3]
- les microcaillots peuvent favoriser les complications (thrombo-embolie).
Le bénéfice de la transfusion de sang total, s’il n’est pas nul, est transitoire. La transfusion peut permettre à l’animal de survivre en attendant que la thérapeutique immunosuppressive soit efficace. La transfusion d’oxyglobine est une autre solution.
La transfusion de sang total n’est à utiliser que si la survie de l’animal est en jeu. Il en est de même pour les thrombopénies à médiation immune.
Un sepsis, un syndrome inflammatoire à réponse systémique, une pancréatite, un processus néoplasique, etc., peuvent être à l’origine d’un phénomène de coagulation intravasculaire disséminée.
Lors de ce syndrome, une première phase d’hypercoagulabilité, suivie d’une phase d’hypocoagulabilité est observée. Lors de cette seconde phase, il existe un déficit en facteurs de coagulation et en plaquettes pour lequel une transfusion de sang total (apport d’antithrombine III) est indiquée.
Les déficits de coagulation acquis tels que les intoxications aux compétiteurs de la vitamineK, les insuffisances hépatiques sévères, le syndrome néphrotique (lors d’un état d’hypercoagulabilité par perte d’antithrombine III l’utilisation de plasma est alors préférable à celle de sang total) constituent également certaines indications, parfois négligées.
La transfusion peut également être un traitement palliatif à envisager dans les désordres de la coagulation héréditaires ou congénitaux
- maladie de Von Willebrand
- hémophilie A (facteur VIII surtout berger allemand mâle)
- hémophilie B (facteur IX cairn terrier, saint-bernard, malamute, berger allemand, cocker)
- hémophilie AB (facteurs VIII, C et IX, décrite chez le bouledogue français)
- hémophilie C (facteur XI springer, montagne des Pyrénées, braque de Weimar )
- hypofibrinogénémie (saint-bernard)
-nbsp;dysfibrinogénémie (colley et barzoï)
- déficience en prothrombine (cocker et boxer)
- déficience en VII (beagle, alaskan, malamute, schnauzer, boxer, bulldog)
- déficience en X (cocker)
- déficience en XII généralement associée à un état thrombotique. L’intérêt de la transfusion n’est pas établi.
Le plasma frais, le plasma frais congelé et le plasma congelé, ainsi que le cryoprécipité, sont indiqués lors de coagulopathies congénitales ou acquises, ou de coagulopathies de consommation (coagulation intravasculaire disséminée). Le type de plasma à utiliser est choisi en fonction de la gravité de la coagulopathie et du (ou des) facteur(s) de coagulation déficitaires.
La correction d’une thrombopénie ne peut être envisagée qu’à travers la transfusion de concentré plaquettaire, une transfusion de sang total ne pouvant pas a priori augmenter significativement le taux de plaquettes. Toutefois, lorsque le pronostic vital de l’animal est en jeu, et dans l’attente d’une réponse à un traitement spécifique, une transfusion de sang total frais peut être indiquée lors de thrombopénie majeure (<20.109/l) avec diathèse hémorragique, ou lors de thrombopénie inférieure à 80.109/l dans un contexte chirurgical.
Remarque une injection de vincristine à la dose de 0,5 mg/m2 une fois par semaine, est à l’origine d’une stimulation mégacaryocytaire qui justifie son utilisation lors de thrombopénie.
Les thrombopathies sont des maladies en général héréditaires et spécifiques à une race
- thrombopathie héréditaire du basset hound
- thrombopathie thrombasthénique de l’otterhound (plaquettes géantes sans capacité d’adhésion)
- anomalie du pool plaquettaire du cocker américain, etc.
L’intérêt d’une transfusion est très discutable.
Lors d’hypoprotéinémie, le sang total, le plasma frais, le plasma frais congelé et le plasma congelé peuvent être utilisés.
En médecine humaine, l’hypoprotéinémie (hypoalbuminémie) est corrélée à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients en état critique [4]. Dans les affections chroniques, les transfusions n’ont des bénéfices que transitoires, et les volumes de plasma nécessaires pour obtenir une pression oncotique satisfaisante sont très importants, ce qui augmente le risque de surcharge volumique. L’utilisation de l’albumine en solution est plus indiquée, mais elle reste encore assez marginale en médecine vétérinaire.
L’apport d’un soutien nutritionnel adapté, s’il est possible, est préférable à une transfusion dans les cas d’hypoprotéinémie chronique [4].
La transfusion de plasma frais congelé permet d’apporter des facteurs de coagulation, de maintenir une pression oncotique satisfaisante et fournit des inhibiteurs de protéases plasmatiques supplémentaires. L’intérêt clinique n’a néanmoins jamais été démontré clairement.
La transfusion de sang total a peu de contre-indications. Il est toutefois primordial de s’assurer des besoins de l’animal, et de la compatibilité entre donneur et receveur. Des précautions doivent également être prises pour les animaux atteints d’une affection cardiaque ou rénale, chez lesquels une surcharge volumique pourrait être néfaste. Chez ces animaux, une transfusion de concentrés de globules rouges est préférable en raison du faible volume nécessaire pour augmenter la capacité de transport en O2.
La maladie primaire doit être prise en compte, et son aggravation par la transfusion envisagée. Si l’animal est atteint d’anémie hémolytique à médiation immunitaire, cet apport de sang nouveau peut améliorer la volémie et le transport d’oxygène, mais aussi entraîner une surstimulation du système immunitaire (hémolyse des hématies).
Enfin, il est déconseillé de transfuser des animaux qui souffrent d’une insuffisance hépatique avec des produits sanguins stockés depuis plus de deux semaines la concentration en ammoniaque augmente au cours du temps. [4].
• Quel que soit le produit sanguin utilisé, les réactions transfusionnelles sont diverses (voir le TABLEAU “Principales réactions transfusionnelles, signes cliniques associés et traitement”). Leur survenue doit être contrôlée par la mise en place d’un monitorage invasif (ECG, fréquence cardiaque, température, couleur des muqueuses, fréquence respiratoire, pression artérielle), et l’apparition éventuelle d’un prurit ou d’un érythème doit être surveillée. Ces paramètres sont évalués toutes les dix minutes au cours de la première demi-heure, puis de manière plus espacée.
Les réactions transfusionnelles peuvent être immunologiques ou non, et apparaître dans l’heure qui suit la mise en place de la transfusion, et jusqu’à 48 heures [2, 4].
• Les réactions observées sont
- un choc anaphylactique
- une hypersensibilité de type I
- une hémolyse aiguë
- une infection microbienne
- une intoxication au citrate
- une hypothermie
- une surcharge volémique
- une hyperkaliémie.
• La prévention de ces réactions transfusionnelles est fondamentale et commence par une asepsie rigoureuse du site de ponction du donneur et la réalisation d’un test de compatibilité (cross match) [7]. Une transfusion de sang frais nécessite la réalisation de cross matches majeur et mineur, tandis que la transfusion d’un concentré globulaire uniquement la réalisation d’un cross match majeur.
La transfusion sanguine est un acte thérapeutique intéressant puisqu’elle répond à un grand nombre d’indications avec peu de contre-indications (cardiopathies, anémie hémolytique à médiation immune).
Cependant, même dans ces cas, le rapport bénéfices/risques est favorable à la transfusion. Les tests de compatibilité entre les animaux donneur et receveur sont faciles à réaliser.
Il convient d’éviter la transfusion interespèces. Les produits sanguins sont encore peu développés et peu utilisés en France en dehors du contexte hospitalier.
Pourtant, ces produits possèdent chacun des indications qui permettent la mise en place d’une thérapeutique plus ciblée, donc plus efficace.
Le sang total est le produit sanguin le plus utilisé lors de transfusion chez le chien et le chat.
Il existe d’autres produits sanguins, qui peuvent être utilisés lors d’affections particulières, ou lorsqu’une transfusion de sang total est contre-indiquée.
Un monitorage attentif permet de contrôler la survenue des réactions transfusionnelles.
