Traitement chirurgical d’un cornage

La paralysie laryngée est une maladie largement décrite dans l’espèce équine [¹⁴]. Elle se manifeste classiquement par un bruit de cornage. Ce bruit peut aussi survenir chez les bovins. Selon le son émis, ce type d’affection est appelé laryngite striduleuse (stridor en anglais) ou toux de chien [3, ¹²]. Pour des raisons de coût, ce cornage est rarement exploré, mais son côté spectaculaire peut motiver une demande des éleveurs, pour des bovins de bonne valeur génétique.

Cet article présente un cas exploré et traité en milieu hospitalier vétérinaire.

Il est à replacer dans un contexte de montée en puissance des techniques d’imagerie telles que l’endoscopie.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Une génisse charolaise de huit mois est référée à l’ENV d’Alfort pour des difficultés respiratoires importantes. Elle s’alimente et boit presque normalement. Aucun traitement ne lui a été administré. Aucun épisode de troubles respiratoires collectifs n’a été rapporté à la même période dans l’élevage dont elle est issue.

2. Examen clinique

La génisse reste longtemps en décubitus sternal et paraît affaiblie, mais elle accepte de se lever lorsqu’elle est sollicitée. Elle présente une dyspnée inspiratoire, avec une fréquence respiratoire de 50 mouvements par minute et une fréquence cardiaque de 70 battements par minute (^{PHOTO 1}). Elle maintient sa tête et son cou en extension, avec la langue sortie, signes de détresse respiratoire importants. Un fort ronflement originaire de la région du larynx est présent, correspondant à un bruit de cornage. Une hyperthermie est constatée (39,7 °C).

Aucune toux ne peut être déclenchée à la palpation et aucune masse n’est décelée.

À l’auscultation pulmonaire, un léger bruit anormal surajouté au cycle normal de respiration est perçu, mais il reste difficile à préciser en raison du cornage concomitant.

Ni jetage, ni odeur buccale spécifique ne sont notés. Aucune lésion n’est visible dans la cavité buccale.

3. Hypothèses diagnostiques

Le cornage est engendré par une lésion située dans la zone du larynx. Ont été envisagées par ordre de fréquence différentes causes de cornage (ou de laryngite striduleuse) :

- une laryngite nécrotique (même si aucune odeur n’a été notée) ;

- une laryngite associée à divers agents pathogènes bactériens ou viraux (avec ou sans abcès) ;

- une paralysie laryngée ;

- la présence d’un nodule pédonculé (polype) occultant l’entrée du larynx [3].

La présence de tissu de granulation dans la lumière du pharynx ou la paralysie des cordes vocales peuvent aussi engendrer un cornage, mais l’inspection soigneuse du fond de la cavité buccale aurait permis de les visualiser.

L’implication de Dictyocaulus viviparus est envisagée en raison de la dyspnée importante et de l’importance des bruits respiratoires, sachant toutefois que les sifflements observés lors de dictyocaulose sont plutôt expiratoires.

La présence d’une (broncho)-pneumonie associée à l’une des lésions laryngées précédemment envisagées est en outre possible, en raison de l’hyperthermie, des bruits surajoutés et de l’importance de la dyspnée.

4. Prélèvements et traitement de première intention

Un examen coproscopique est réalisé et le prélèvement est acheminé rapidement au laboratoire pour une recherche de larves de dictyocaules L1.

Une aspiration transtrachéale est pratiquée afin d’explorer la présence éventuelle d’un agent pathogène majeur dans l’appareil respiratoire.

Une endoscopie des voies respiratoires supérieures est planifiée pour visualiser le larynx.

Un premier traitement est mis en place, à base d’antibiotique à large spectre indiqué lors d’affections de l’appareil respiratoire (florfénicol : Nuflor®, à la dose de 20 mg/kg, deux injections à 48 heures d’intervalle, par voie intramusculaire) et d’anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam : Métacam®, à la dose de 0,5 mg/kg, une injection unique par voie sous-cutanée).

L’état général de l’animal s’améliore et l’intensité de la dyspnée diminue.

5. Examens complémentaires

• Le résultat de l’examen coproscopique est négatif.

• L’examen du liquide d’aspiration transtrachéale révèle une infection à Mannheimia haemolytica. Le traitement médical décidé en première intention n’est pas modifié.

• L’examen endoscopique est pratiqué sans tranquillisation, l’animal étant particulièrement calme, avec une sonde Olympus BF type B3, de diamètre 6 mm et de longueur 50 cm. Les cartilages aryténoïdes apparaissent extrêmement œdémaciés et immobiles. Aucune zone nécrotique n’est mise en évidence. Une paralysie laryngée est donc suspectée.

• Cette paralysie est confirmée par un examen électromyographique, l’animal étant anesthésié avec le même protocole que celui utilisé pour l’intervention chirurgicale (cf. ci-après). L’enregistrement d’une activité électrique spontanée (Vicking Quest, Nicolet Biomedical) est assuré par une électrode concentrique bifilaire introduite par voie percutanée dans les muscles intrinsèques (muscles crico-aryténoïdiens dorsal et ventriculaire) du larynx gauche chez un animal en décubitus latéral droit. Cet examen révèle la présence de potentiels électriques musculaires normaux et de potentiels de fibrillation pendant les phases inspiratoires (abduction = phase active), mais aussi lors des phases expiratoires normalement silencieuses. Ces potentiels de fibrillation signent une dénervation, partielle dans ce cas, des muscles de l’hémilarynx gauche (le droit n’a pu être examiné en raison du décubitus).

6. Traitement

Pour réduire l’œdème observé à l’endoscopie, le traitement médical est complété par une injection de corticostéroïde à longue durée d’action : dexaméthasone (Voren dépôt®, à la dose de 4,7 mg/100 kg, par voie intramusculaire). Le recours à l’intervention chirurgicale est parallèlement décidé. Un contrôle fibroscopique permet de constater que les cartilages aryténoïdes ont diminué de volume, mais ils restent imposants.

L’objectif de cette opération est de créer une abduction du cartilage aryténoïde afin d’augmenter la quantité d’air aspirée, donc l’efficacité métabolique de l’animal, et de lever l’inflammation auto-aggravante sur cette structure qui gêne la circulation de l’air, et peut entraîner la mort de l’animal (voir l’ENCADRÉ “Traitement chirurgical mis en œuvre”).

7. Traitements postopératoires immédiats

Après l’intervention, l’antibiothérapie est poursuivie avec de la pénicilline (4 g) et de la streptomycine (4 millions d’UI), une fois par jour pendant cinq jours, par voie intramusculaire (Histacline® 20 ml).

En outre, pour limiter l’œdème postchirurgical potentiellement mortel dans cette zone, des corticostéroïdes sont administrés trois fois à 48 heures d’intervalle pendant cinq jours (Voren® suspension, à la dose “forte” de 160 mg au total, soit 4 ml, par voie intramusculaire).

8. Évolution

• Aucune complication n’est notée. Le bruit de cornage devient intermittent après cinq jours.

• Un contrôle endoscopique un mois après l’intervention chirurgicale conclut à une bonne abduction du cartilage, mais un déplacement du voile du palais est observé, associé à une laryngite, ce qui peut expliquer le cornage persistant intermittent. Un traitement à base d’antibiotique (Clamoxyl® suspension 10 ml, par voie intramusculaire, pendant quatre jours) et de corticostéroïdes (Voren® suspension 4 ml, par voie intramusculaire, trois fois à 48 heures d’intervalle, pendant cinq jours) est alors mis en œuvre. Le cornage disparaît.

• La vitesse de croissance de la génisse reprend normalement après l’intervention et n’est pas modifiée après réintroduction dans son cheptel. Toutefois, le retard pris n’est pas rattrapé : elle est abattue à l’âge d’un an, avec un poids de carcasse de 140 kg (par comparaison, le poids de carcasse moyen d’une génisse d’un an est d’environ 200 kg).

Discussion

Dans le cas décrit, grâce à la disponibilité de techniques avancées d’investigation (fibroscopie, endoscopie, électromyographie), un diagnostic de certitude de l’origine lésionnelle du cornage a pu être établi : il s’agit d’une hémiplégie laryngée. De plus, une infection respiratoire concomitante a pu être confirmée grâce à l’aspiration transtrachéale (ATT).

1. Une cause primaire mal connue

Les causes possibles d’une activité électrique spontanée anormale dans le muscle crico-aryténoïde dorsal sont une lésion de dénervation du nerf laryngé récurrent ou une maladie musculaire (myosite), surtout pour les formes bilatérales [15, b]. L’étiologie première n’a pas été déterminée dans le cas décrit. Même dans l’espèce équine pour laquelle cette affection est plus souvent diagnostiquée, largement décrite et explorée, plus de 80 % des cas restent qualifiés d’idiopathiques dans les différentes études sur le sujet [¹⁴, a]. Chez le chien, la paralysie laryngée serait acquise dans 80 % des cas [15]. La parésie ou la paralysie laryngée est liée à des lésions des nerfs laryngés récurrents ou du nerf vague, qui peuvent survenir lors d’atteintes du pharynx, du cou (injections, traumatismes, etc.) et des poches gutturales chez les chevaux.

Un cas d’hémiplégie laryngée gauche chez une brebis a été dû à la présence de larves de Sarcocystis sp. (retrouvées jusque dans le larynx, grâce à la réalisation de biopsies avec le fibroscope) [¹⁷].

2. Choix du traitement de première intention

• Malgré le manque d’investigations dans l’espèce bovine, et même si elle a déjà été spécifiquement rapportée, la paralysie laryngée peut être qualifiée de cause rare de cornage ou de stridulations [⁶]. Une laryngite nécrotique est plus souvent à suspecter en premier lieu [¹²]. Dans une étude britannique, sur 22 cas de stridor où un diagnostic endoscopique a été établi, les lésions unilatérales laryngées ne représentent que deux cas, tandis qu’un œdème, une ulcération ou une abcédation sont observés dans 14 cas sur 22. L’implication de Fusobacterium necrophorum, agent responsable des laryngites nécrotiques, peut être suspectée cliniquement lorsqu’une odeur nauséabonde buccale est perçue ou après examen visuel au spéculum buccal [3, a]. Des masses (tumeurs, abcès) et des ulcères en région laryngo-pharyngée peuvent parfois être détectés avec des moyens simples (spéculum tubulaire) [¹²], [a]. En raison de l’implication fréquente de Fusobacterium necrophorum, le traitement de première intention conseillé lors de laryngite avec cornage ou stridor est l’administration pendant au moins une semaine de sulfamides (dose initiale de 140 mg/kg par voie intraveineuse, puis 70 mg/kg/j) ou de pénicilline G (22 000 UI/kg deux fois par voie intramusculaire ou sous-cutanée) [¹²], ainsi que d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Toutefois, la streptomycine, l’oxytétracycline, la tylosine et le ceftiofur sont également cités.

• Dans ce cas, le choix s’est porté sur le florfénicol car il est a priori actif sur Actinomyces pyogenes, parfois isolé lors d’abcès pharyngés et sur les agents pathogènes respiratoires majeurs que sont Mannheimia haemolytica et Pasteurella multocida (voire Histophilus somni). La présence de Mannheimia haemolytica a été confirmée dans le liquide recueilli par ATT de cette génisse. Le risque de pneumonie existe lors d’intervention sur le larynx, mais il ne constitue pas une complication fréquente (huit cas sur 130) [⁹]. Il convient surtout de rechercher et de contrôler une éventuelle pneumonie préexistante car c’est un facteur important dans le taux de mortalité postopératoire : l’équipe belge ayant travaillé sur ce sujet constate un taux de mortalité six fois supérieur lorsqu’une infection est identifiée avant l’intervention [⁹]. Or le risque de pneumonie est important lors d’hémiplégie laryngée, notamment en raison de fréquentes fausses déglutitions [¹⁷].

3. Pertinence de la chirurgie

• Diverses techniques chirurgicales sont décrites pour le cornage ou stridor chez un bovin, y compris des gestes simples comme le curetage local, qui a donné de bons résultats lors de laryngite nécrotique dans une présentation allemande récente [⁶, ⁷, ⁸, a].

L’intervention chirurgicale est une option à considérer si le traitement médical ne donne pas de résultats satisfaisants après quelques jours, ce qui est assez souvent décrit, en particulier pour des causes mécaniques “chroniques” de cornage telles que l’hémiplégie laryngée [⁹], mais aussi lors de laryngite nécrotique : les turbulences de l’air engendrées par l’obstruction partielle des voies respiratoires entraînent un œdème, auto-aggravant, potentiellement mortel [²¹]. Dans le cas décrit, l’œdème des cartilages aryténoïdes persiste lors du contrôle préopératoire, après une antibiothérapie et une corticothérapie, alors que l’état général de la génisse paraît quelque peu amélioré. L’objectif de l’intervention était de rétablir une vitesse de croissance raisonnable, ce qui a bien été constaté, malgré le retard pris.

• L’abord direct sur le larynx a été retenu ici en raison du diagnostic lésionnel précis, de l’environnement hospitalier vétérinaire disponible et du taux de succès avec cette option décrit dans les publications antérieures, y compris chez des bovins : 58 % à un an au moins à l’université de Gand sur 130 bovins traités chirurgicalement pour obstruction chronique du larynx [⁹]. Dans cette dernière étude, immédiatement après l’intervention, les résultats ont été qualifiés d’excellents dans 40,9 % des cas et de bons dans 15,2 % des cas. Les techniques utilisées lors d’hémiplégie laryngée chez un bovin s’inspirent de celles développées chez le chien ou chez le cheval [1, 2, ⁷, ⁸, 15, 16, 20]. La mise en place d’une prothèse n’est pas la seule option disponible en théorie : une ventriculocordectomie et une aryténoïdectomie sont également citées, en particulier chez les chevaux [4, 16, 18, 19]. La première donne des résultats contradictoires selon les publications. La seconde est surtout à conseiller chez un bovin, lorsque des plages de nécrose sont observées sur les tissus laryngés et nécessite un abord sagittal. Les techniques avec mise en place d’une prothèse et un abord latéral paraissent donner des résultats intéressants lors d’hémiplégie laryngée chez les chevaux et les carnivores domestiques [15, 16, 20]. Leur transposition à l’espèce bovine dans ce cas a nécessité une adaptation majeure : ancrage du fil-prothèse dans la partie la plus caudale du cartilage thyroïde et non sur la lame du cartilage cricoïde, trop fragile. Chez les bovins, le larynx est moins accessible par voie latérale que chez les chevaux, mais le processus musculaire du cartilage aryténoïde et le cartilage thyroïde restent faciles à identifier. La rotation induite de la prothèse est en outre plus latérale et moins dorsale que chez les chevaux.

4. Autres solutions complémentaires ou de remplacement

• Avant l’intervention, une trachéotomie aurait pu être pratiquée si l’animal avait présenté une forte dyspnée persistante.

• L’abord direct sur le larynx aurait pu être couplé à une trachéostomie, comme cela a été réalisé dans une étude anglaise sur une vingtaine de cas ou en Allemagne sur trois cas de laryngite nécrotique curetée chirurgicalement [22, a].

Une trachéostomie (plus ou moins définitive) aurait pu remplacer l’abord direct sur le larynx car de bons résultats lors de sténose laryngée sont décrits avec cette technique plus simple [⁵, ¹¹].

Toutefois, la trachéostomie nécessite un suivi postopératoire rigoureux à court et à moyen termes : l’orifice doit être régulièrement débouché pendant quelques jours, puis il convient de surveiller qu’il ne s’obstrue pas avec des sécrétions ou des croûtes. La trachéostomie ne gêne pas la rumination, comme cela pouvait être craint a priori [⁵].

La mise en place d’un fil de traction après abord latéral du larynx a permis la guérison de cette génisse et le rétablissement d’une croissance satisfaisante, comme dans d’autres cas décrits de sténose traitée chirurgicalement, malgré le retard non rattrapé dans notre cas [a]. Les diverses solutions chirurgicales possibles lors de sténose laryngée méritent donc d’être envisagées. Le choix est souvent déterminé par la précision du diagnostic lésionnel préalable.

• (1) Utilisation hors autorisation de mise sur le marché.

• 5 - Buczinski S, Desrochers A, Fecteau G, Mulon P. Laryngite traitée in fine par trachéostomie chez une génisse. Point Vét. 2006 ; 37(262): 60-63.
• 6 - Bushby VE, Woodford NS, Little DRM et coll. Laryngeal hemiplegia in a heifer. Vet. Rec. 2004.155(22): 715.
• 7 - De Moor A, Verschooten F. Surgical treatment of laryngeal roaring in calves. Vet. Rec. 1968 ; 83 : 262-264.
• 8 - Dirksen G. Case report on laryngeal surgery in cattle (surgical treatment of laryngeal hemiplegia in a yak cow. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 1970 ; 83 : 206-208.
• 9 - Gasthuys F, Verschooten F, Parmentier D et coll. Laryngotomy as a treatment for chronic laryngeal obstruction in cattle : a review of 130 cases. Vet. Rec. 1992 ; 130(11): 220-223.
• 11 - Goulding R, Schumacher J, Barrett DC et coll. Use of a permanent tracheostomy to treat laryngeal chondritis and stenosis in a heifer. Vet. Rec. 2003 ; 152(26): 809-811.
• 12 - Guatteo R. Qu’entend-on par laryngite striduleuse chez le jeune bovin ? Point Vét. 2003 ; 34(233): 7.
• 14 - Ivancich-Richer S. Les affections laryngo-pharyngées chez le cheval induisant un bruit respiratoire à l’exercice, appelé cornage. Thèse vétérinaire, Alfort. 2002.
• 17 - Saez T, Ramos JJ, Garcia de Jalon JA et coll. Laryngeal hemiplegia in a ram associated with Sarcocystis species infection. Vet. Rec. 2003 ; 153 : 27-28.
• 21 - West HJ. Thracheolaryngostomy as a treatment for laryngeal obstruction in cattle. Vet. J. 1997 ; 153(1): 81-86.