Réalisation d’une cholécystoduodénostomie

Les obstructions des voies biliaires extra-hépatiques sont des affections peu fréquentes chez les carnivores domestiques. L’obstruction peut être intraluminale (cholélithiases, boue biliaire, parasitisme), pariétale (cholécystite, cholangite chronique, néoplasie biliaire) ou extra-pariétale (pancréatite, néoplasie hépatique, pancréatique ou intestinale, etc.). La prévalence de chacune de ces maladies reste très inégale. Cependant, selon différentes études, les cholécystites, les pancréatites et les néoplasies représentent près de 85 % des causes de syndrome obstructif des voies biliaires extra-hépatiques. Quelle que soit la cause, l’objectif du traitement est triple : identifier et comprendre le processus physiopathologique, assurer une reperméabilisation des voies biliaires extra-hépatiques et minimiser les complications postopératoires.

• La stratégie chirurgicale dépend du processus physiopathologique. En fonction de la localisation de l’occlusion et de la sévérité de l’inflammation de la vésicule biliaire, le chirurgien dispose de nombreuses options thérapeutiques : cholécystotomie, cholécystectomie, dérivations biliaires (cholécysto-entérostomies), cholédochotomie (avec ou sans placement de stent) ou drainage externe temporaire. Les cholécysto-entérostomies sont des anastomoses de la vésicule biliaire au système digestif (duodénum, jéjunum, estomac). Parmi celles-ci, la cholécystoduodénostomie (CCD) est préférable car elle respecte davantage l’anatomie et la physiologie. Elle représente une indication de choix pour les lésions du tractus biliaire distales au site d’abouchement des canaux hépatiques des divisions droite et gauche du foie, à condition que la vésicule biliaire ne soit pas affectée par le processus responsable de l’obstruction (voir la ^{FIGURE “Topographie des voies biliaires”} ). Ses indications principales sont les lithiases (^PHOTO), les sténoses obstructives du cholédoque et les pancréatites. Cette procédure apparaît contre-indiquée lors de néoplasie pancréatique ou hépatique, ou du duodénum descendant.

• Le risque de cholangite ou de cholangio-hépatite est fortement augmenté lors de stase biliaire. Ainsi, dans le cas décrit, le retrait du calcul aurait été un élément déterminant pour diminuer le risque de surinfection récidivante. Il n’a cependant pas été effectué afin de diminuer le temps opératoire. Ce retrait aurait nécessité laréalisation d’une sphinctérotomie ou d’une sphinctéroplastie.

• Le pronostic associé à la chirurgie des voies biliaires extra-hépatiques reste toujours réservé. La principale complication inhérente à la CCD est la cholangio-hépatite chronique, conséquence d’une réduction de la taille d’anastomose donc du flux biliaire (stase secondaire de la bile). L’hypotension réfractaire et l’anémie fréquemment observées lors de syndrome obstructif des voies biliaires sont responsables d’un taux de mortalité important, allant de 28 à 63 % selon les séries de cas. Cependant, ces complications sont essentiellement liées au mauvais état général des animaux en phase préopératoire, ce qui majore le risque anesthésique. Dès lors, un diagnostic précoce, une stabilisation médicale préalable et un choix raisonné de la technique chirurgicale améliorent le pronostic.

• La réalisation d’une CCD ne nécessite pas d’instrumentation spécifique. Le chirurgien doit disposer d’une trousse classique de chirurgie abdominale qui contient :

- une instrumentation chirurgicale de base en double pour réaliser les temps septique et aseptique. Il convient de préparer initialement des tables différentes pour ces deux phases chirurgicales de manière à diminuer le temps chirurgical ;

- un écarteur autostatique abdominal (de type écarteur de Balfour) ;

- un soluté de rinçage abdominal (NaCl 0,9 % ou lactate de Ringer) ;

- éventuellement, un drain de Penrose.