Le point Vétérinaire n° 272 du 01/01/2007
 

CHIRURGIE HÉPATO-BILIAIRE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Pratiquer

EN IMAGES

Jean-Guillaume Grand

Service de chirurgie, Centre hospitalo-universitaire vétérinaire
Atlanpôle la Chanterie, 44307 Nantes Cedex 03

La cholécystoduodénostomie permet une reperméabilisation rapide des voies biliaires extra-hépatiques.

Les obstructions des voies biliaires extra-hépatiques sont des affections peu fréquentes chez les carnivores domestiques. L’obstruction peut être intraluminale (cholélithiases, boue biliaire, parasitisme), pariétale (cholécystite, cholangite chronique, néoplasie biliaire) ou extra-pariétale (pancréatite, néoplasie hépatique, pancréatique ou intestinale, etc.). La prévalence de chacune de ces maladies reste très inégale. Cependant, selon différentes études, les cholécystites, les pancréatites et les néoplasies représentent près de 85 % des causes de syndrome obstructif des voies biliaires extra-hépatiques. Quelle que soit la cause, l’objectif du traitement est triple : identifier et comprendre le processus physiopathologique, assurer une reperméabilisation des voies biliaires extra-hépatiques et minimiser les complications postopératoires.

• La stratégie chirurgicale dépend du processus physiopathologique. En fonction de la localisation de l’occlusion et de la sévérité de l’inflammation de la vésicule biliaire, le chirurgien dispose de nombreuses options thérapeutiques : cholécystotomie, cholécystectomie, dérivations biliaires (cholécysto-entérostomies), cholédochotomie (avec ou sans placement de stent) ou drainage externe temporaire. Les cholécysto-entérostomies sont des anastomoses de la vésicule biliaire au système digestif (duodénum, jéjunum, estomac). Parmi celles-ci, la cholécystoduodénostomie (CCD) est préférable car elle respecte davantage l’anatomie et la physiologie. Elle représente une indication de choix pour les lésions du tractus biliaire distales au site d’abouchement des canaux hépatiques des divisions droite et gauche du foie, à condition que la vésicule biliaire ne soit pas affectée par le processus responsable de l’obstruction (voir la FIGURE “Topographie des voies biliaires” ). Ses indications principales sont les lithiases (PHOTO), les sténoses obstructives du cholédoque et les pancréatites. Cette procédure apparaît contre-indiquée lors de néoplasie pancréatique ou hépatique, ou du duodénum descendant.

• Le risque de cholangite ou de cholangio-hépatite est fortement augmenté lors de stase biliaire. Ainsi, dans le cas décrit, le retrait du calcul aurait été un élément déterminant pour diminuer le risque de surinfection récidivante. Il n’a cependant pas été effectué afin de diminuer le temps opératoire. Ce retrait aurait nécessité laréalisation d’une sphinctérotomie ou d’une sphinctéroplastie.

• Le pronostic associé à la chirurgie des voies biliaires extra-hépatiques reste toujours réservé. La principale complication inhérente à la CCD est la cholangio-hépatite chronique, conséquence d’une réduction de la taille d’anastomose donc du flux biliaire (stase secondaire de la bile). L’hypotension réfractaire et l’anémie fréquemment observées lors de syndrome obstructif des voies biliaires sont responsables d’un taux de mortalité important, allant de 28 à 63 % selon les séries de cas. Cependant, ces complications sont essentiellement liées au mauvais état général des animaux en phase préopératoire, ce qui majore le risque anesthésique. Dès lors, un diagnostic précoce, une stabilisation médicale préalable et un choix raisonné de la technique chirurgicale améliorent le pronostic.

• La réalisation d’une CCD ne nécessite pas d’instrumentation spécifique. Le chirurgien doit disposer d’une trousse classique de chirurgie abdominale qui contient :

- une instrumentation chirurgicale de base en double pour réaliser les temps septique et aseptique. Il convient de préparer initialement des tables différentes pour ces deux phases chirurgicales de manière à diminuer le temps chirurgical ;

- un écarteur autostatique abdominal (de type écarteur de Balfour) ;

- un soluté de rinçage abdominal (NaCl 0,9 % ou lactate de Ringer) ;

- éventuellement, un drain de Penrose.

1 Laparotomie médianeL’abord de la vésicule biliaire se réalise par une incision médiane xipho-ombilicale. Si une exploration abdominale est requise, celle-ci doit se prolonger jusqu’au pubis (incision xipho-pubienne). Les temps opératoires tels que la mise en place de compresses abdominales humidifiées sur les bords de la plaie de laparotomie et la pose de l’écarteur de Balfour sont identiques lors de toute laparotomie médiane. Le ligament falciforme, dont la présence peut gêner l’exploration de la partie craniale de l’abdomen, peut être incisé par électrocoagulation.

Topographie des voies biliaires

1 Vésicule biliaire. 2 Artère cystique. 3 Artère hépatique commune. 4 Veine porte. 5 Canal cholédoque. 6 Canaux hépatiques. 7 Canal cystique.

PHOTO. Image échographique en coupe longitudinale du canal cholédoque chez un chat. Noter l’obstruction complète du canal cholédoque (CC) et sa dilatation en amont par un élément hyperéchogène (?), sans cône d’ombre associé, qui s’est révélé être un calcul biliaire de bilirubinate de cholestérol.

2 Décompression de la vésicule biliaire et réalisation des biopsies hépatiques La décompression de la vésicule biliaire avant la phase de dissection est conseillée. Elle est vidée au moyen d’une aiguille de 16 G ou de 18 G montée sur une seringue de 5 ml. Ceci permet de la manipuler plus facilement. Le produit de l’aspiration biliaire est soumis à un examen bactériologique. Des biopsies hépatiques sont aussi analysées.

3 Dissection chirurgicale minutieuse de la loge hépatiqueLa dissection commence au niveau du fundus de la vésicule biliaire et se poursuit vers le canal cystique. Au cours de cette manœuvre, la vésicule biliaire peut être tractée à l’aide d’une pince atraumatique (pince de Babcock) ou de deux points d’appui effectués avec un monofilament résorbable 3/0 monté sur une aiguille ronde, tel que Monosyn®. Pendant que la vésicule biliaire est maintenue en traction, une incision du péritoine viscéral à la jonction entre la vésicule biliaire et la fosse hépatique est réalisée à l’aide de ciseaux de Metzembaum. Ainsi, un plan de dissection entre la vésicule biliaire et le foie est établi (voir la FIGURE “Dissection progressive de la face caudo-ventrale du lobe carré du foie”. La dissection doit être suffisante pour mobiliser entièrement la vésicule biliaire et le canal cystique jusqu’à son abouchement au canal cholédoque.

Dissection progressive de la face caudo-ventrale du lobe carré du foie

Fosse hépatique.

4 Apposition de la vésicule biliaire au duodénum descendantLorsque la vésicule biliaire est avancée jusqu’au bord anté-mésentérique du duodénum descendant, il convient de faire attention à ne pas provoquer une torsion de l’artère cystique qui vascularise la vésicule biliaire. De même, la tension qui s’exerce sur la future anastomose est évaluée : tout excès diminuerait le pronostic.

5 Incision de la vésicule biliaire et du bord antémésentérique du duodénum descendant Une fois les fils de traction mis en place, une ponction à l’aide d’une lame de 11 montée sur un manche de bistouri et dirigée vers le haut est réalisée entre les fils de traction. L’incision doit être de taille suffisante pour y glisser une sonde d’aspiration afin de vider le contenu résiduel. Elle est ensuite prolongée avec des ciseaux de Metzembaum jusqu’au point d’ancrage des fils de traction.

6 Anastomose entre la vésicule biliaire et le duodénum descendant La taille de l’incision d’anastomose représente un point essentiel dans la réussite de l’intervention. Elle doit être comprise entre 2,5 et 4 cm, proportionnellement à la taille de l’animal. La contraction postopératoire est si élevée que sa taille peut être réduite jusqu’à 50 % dans les semaines qui suivent. Cette anastomose constitue en effet une plaie chirurgicale et est par conséquent soumise aux différentes étapes de la cicatrisation d’une plaie. Deux fils (monofilament résorbable 3/0 monté sur une aiguille ronde, ici Monosyn®) sont placés chacun à une des extrémités de l’anastomose. L’un sert à la suture dite “profonde” et l’autre à la suture dite “superficielle” (voir la FIGURE “Technique de cholécystoduodénostomie”. La pose des deux fils au départ est primordiale car cette zone est un site fréquent de fuite de bile qui peut provoquer une péritonite. Le principe de l’anastomose est identique à celui d’une gastropexie “incisionnelle” : une première suture en un seul plan par un surjet simple perforant des deux lèvres internes, puis une seconde suture des deux lèvres externes. Cette technique inverse l’anastomose profonde et éverse l’anastomose superficielle.

Technique de cholécysto-duodénostomie

Deuxième plan de sutures.

7 Fin du temps septique et épiploïsation Le temps septique terminé, le chirurgien, dans l’ordre, retire le champ plastique et la sonde d’aspiration, change de gants et met en place un nouveau champ plastique stérile. Une nouvelle table sur laquelle repose la seconde trousse de matériel chirurgical de base est utilisée. Un lavage abdominal au lactate de Ringer tiédi à la dose de 100 ml/kg termine le temps opératoire. Une épiploïsation du site d’anastomose est pratiquée. Un bord libre du grand omentum est saisi et enroulé autour du site de CCD, et éventuellement fixé à la paroi abdominale. L’épiploon peut ainsi “colmater” une fuite (mineure) de bile au travers de l’anastomose et accélérer la cicatrisation de l’anastomose par son pouvoir angiogénique.