Le point Vétérinaire n° 271 du 01/12/2006
 

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE CHEZ LES BOVINS

Se former

EN QUESTIONS-RÉPONSES

Jean-Luc Chatré

Clinique vétérinaire
4, place du Champ-de-Foire
58000 Nevers

Bien que de nouveaux matériaux soient disponibles, la fixation externe reste, dans certains cas, le moyen le plus adapté. En fonction du type de fracture, elle peut être réalisée à “ciel ouvert” ou à “ciel fermé”.

Résumé

Lors de fracture chez le veau, la fixation externe peut être réalisée “à ciel fermé” (sans ouverture du foyer de fracture) lorsqu’il est possible d’aligner les abouts osseux par manipulation ou “à ciel ouvert” (avec ouverture du foyer de fracture) lorsque la réduction manuelle est impossible. La première intervention est indiquée lors de fracture du tibia, de la mandibule et de l’os canon. La seconde est préconisée lors de fracture du tibia ou du fémur.

La fixation externe nécessite le consentement éclairé de l’éleveur car un suivi postopératoire rigoureux est indispensable.

La fixation externe a de nombreuses indications chez le veau. Le praticien se doit de la proposer à ses clients, même si elle requiert une certaine technique. Cet article présente, à l’aide de plusieurs cas cliniques, les différentes indications de cette intervention. Il précise également pour quels cas il convient d’utiliser une fixation externe “à ciel fermé” et ceux pour lesquels la fixation “à ciel ouvert” est plus adaptée.

Quand utiliser la fixation “à ciel fermé” ?

La fixation externe “à ciel fermé” consiste à aligner les abouts osseux principaux et à fixer le montage, sans ouvrir le foyer de fracture. Elle peut être indiquée pour les fractures du tibia, des mandibules et de l’os canon.

1. Fracture du tibia

Un veau charolais mâle, de 55 kg et âgé de dix jours est atteint d’une fracture fermée, diaphysaire, comminutive. Le sac périosté semble intact, ce qui permet un alignement facile des principaux abouts osseux. Le montage choisi utilise le fixateur JAM (Jean-Alphonse Meynard) en transfixion latéro-médiale et en hémifixation frontale (voir l’article “Traitement des fractures basses chez le veau” du même auteur, dans ce numéro). Les broches et les barres ont un diamètre de 4 mm. Le cadre latéro-médial comporte deux broches au-dessus du foyer et trois au-dessous. L’hémicadre compte deux broches de chaque côté. Deux barres de liaison réunissent les deux plans de broches ( PHOTO 1A , PHOTO 1B, PHOTO 2 ET PHOTO 3).

2. Fracture de la mandibule

Fracture des deux branches mandibulaires

Un veau charolais présente une fracture des deux branches mandibulaires horizontales, à la suite d’un coup de pied de vache. Son menton pend entièrement. Dans ce cas, la fixation externe donne toujours d’excellents résultats. Un montage simple suffit car il est soumis à très peu de contraintes mécaniques. Un seul cadre ou deux plans de broches en “V” reliés sous la mâchoire par une troisième broche sont employés (PHOTO 4). Cela permet d’éviter plus facilement le contact entre les broches et les bourgeons dentaires.

Fracture de la mandibule intéressant deux incisives

Un veau charolais est atteint d’une fracture de la mandibule intéressant seulement deux incisives. Deux broches centromédullaires courbées à leurs extrémités permettent une bonne réduction et un bon maintien de la fracture (PHOTO 5) [1].

3. Fracture de l’os canon

Un veau charolais d’un mois présente une fracture ouverte infectée. Il s’est retrouvé coincé dans un cornadis et s’est débattu durant plusieurs heures. Dans un premier temps, une désinfection et un parage de la plaie sont effectués. Une esquille totalement dépourvue d’insertion musculaire est retirée. Prévoyant des soins postopératoires fréquents et longs, nous avons opté pour l’utilisation d’un montage Fessa (fixateur externe du Service de santé des armées), en hémifixation, permettant, au départ, les soins quotidiens de la plaie (PHOTO 6A, PHOTO 6B ET PHOTO 6C). Un cal hétérogène mais solide a été obtenu seulement au bout de 50 jours (PHOTOS 7A ET PHOTO 7B). Ce retard de cicatrisation est lié à l’infection du foyer de fracture, entraînant une instabilité résiduelle. Pour réaliser cette intervention, le propriétaire doit être très motivé et bien renseigné sur les risques et l’astreinte liée à la complexité des soins postopératoires. Le rôle du vétérinaire est d’annoncer le pronostic pour avoir l’accord éclairé de l’éleveur.

Quand utiliser la fixation “à ciel ouvert” ?

La chirurgie “à ciel ouvert” est indiquée chez le veau lorsque l’alignement des principaux abouts, après tentative de réduction, est insuffisant, ce qui risque d’aboutir à un cal vicieux à l’origine d’une boiterie. Le foyer de fracture est alors ouvert au minimum, l’hématome fracturaire doit être manipulé le moins possible et le périoste est de préférence suturé. Si ces précautions sont respectées, le cal est obtenu plus rapidement qu’avec une chirurgie “à ciel fermé”, sans réduction correcte. Généralement, cela permet de gagner dix jours.

1. Fracture du tibia

Fracture ouverte

À la suite d’une fracture ouverte du tibia, un veau charolais est traité par implantation de vis de traction et d’un fixateur externe JAM de soutien. À J0, la réduction est très bonne. À J21, l’appareil est dérigidifié en enlevant l’hémifixation frontale pour accélérer le pompage vasculaire lié à l’appui, donc dynamiser la fracture et réduire le temps de formation du cal. À J28, l’ensemble du montage est retiré. Le cal est de très bonne qualité et l’appui du membre est constant (PHOTO 8A, PHOTO 8B, PHOTO 9A, PHOTO 9B ET PHOTO 9C).

Fracture fermée

Un veau charolais femelle, âgé d’un jour et pesant 50 kg présente une fracture fermée, métaphysaire proximale, comminutive du tibia (PHOTO 10A ET PHOTO 10B). Celle-ci a été traitée à l’aide de broches centromédullaires fasciculées et d’un fixateur externe de type Apef en cadre latéro-médial (PHOTO 11). À J25, le cal est suffisant pour retirer le fixateur et la broche centromédullaire qui a migré (PHOTO 12).

2. Fracture du fémur

Les fractures du fémur chez le veau sont toujours distales. Elles se situent à 1 ou 2 cm au-dessus du cartilage de croissance. La forme de cet os, en “S”, déporte caudalement l’extrémité distale qui fait un angle d’environ 100° avec l’axe diaphysaire. L’environnement musculaire est très important. Le risque infectieux dans ces traumatismes est élevé en raison de l’instabilité postopératoire prévisible. Ces fractures sont un véritable “casse-tête” pour le chirurgien. À notre connaissance, aucune solution fiable et reproductible n’existe pour les traiter. Lors de l’accident, le fût fémoral se déplace cranialement et perfore la capsule articulaire de la hanche. L’extrémité distale bascule en rotation d’avant en arrière. Ce type de lésions est courant chez le chat, et il est moins difficile à traiter. Pourtant, une ostéosynthèse dite “d’adaptation”, décrite dans cette espèce, nous paraît intéressante d’un point de vue biomécanique [2]. Nous l’avons adaptée au veau, et jusqu’à présent les cas soignés de cette manière nous ont apporté entière satisfaction. Mais le nombre de veaux opérés ainsi est encore trop faible pour en tirer des conséquences définitives. La technique consiste à réaliser une arthrotomie latérale du grasset pour implanter une broche de 4 mm en zone intercondylienne caudale, au niveau des insertions des ligaments croisés. Cette broche s’appuie sur la partie caudale de l’os, traverse en biais le trait de fracture et vient ensuite buter ou traverser la corticale proximale dans sa partie craniale. Cette broche d’adaptation croise d’arrière en avant la diaphyse fémorale. Une stabilité immédiate de la fracture est ainsi obtenue. Un hémifixateur Apef de soutien est généralement ajouté et laissé en place environ 20 jours (PHOTO 13, PHOTO 14A, PHOTO 14B, PHOTO 15 ET PHOTO 16). L’utilité de ce dernier montage peut être discutée.

La fixation externe doit toujours être employée à bon escient. Elle répond à des indications bien précises : fractures du tibia, mandibulaire, de l’os canon, voire même fracture du fémur en association à d’autres techniques.

En revanche, elle ne doit être mise en œuvre qu’avec le consentement éclairé de l’éleveur. Sans sa parfaite implication lors de la convalescence de l’animal, aucun résultat n’est possible.

Malgré tout, elle ne permet pas, à elle seule, de résoudre l’ensemble des fractures du veau. De nouvelles méthodes doivent encore être développées.

Points forts

Lors de fracture ouverte, les infections du foyer fracturaire ralentissent la formation du cal osseux.

Une intervention “à ciel ouvert” est indiquée lorsque la réduction correcte de la fracture est impossible.

Les fractures du fémur sont toujours distales chez le veau.

Une ostéosynthèse d’adaptation peut permettre de traiter les fractures du fémur.

  • 1 - Ayral F, Desrochers A. Traiter les fractures mandibulaires avec des attelles en résine. Point Vet. 2005;36(259):10-11.
  • 2 - Egger EL. Manuel de fixation externe. Chapitre 13 : APEF. Éds Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. Paris. 1997:346-351.

PHOTO 10A. Clichés de face (A) et de profil (B) d’une fracture proximale multi-esquilleuse du tibia chez un veau.

PHOTO 10B. Clichés de face (A) et de profil (B) d’une fracture proximale multi-esquilleuse du tibia chez un veau.

PHOTO 11. Même animal que les photos 10a et 10b, traité par une technique mixte “à ciel ouvert” avec un montage Apef et des broches centro­médullaires fasciculées.

PHOTO 12. Même animal que les photos 10a et 10b. Une ablation partielle du matériel d’ostéosynthèse est effectuée à J25, et trois broches sont laissées en place.

PHOTO 13. Fracture distale du fémur d’un veau charolais. Cliché radiographique préopératoire de profil.

PHOTO 14A. Traitement de la fracture de la photo 13 par ostéosynthèse d’adaptation avec Apef de soutien. Cliché radiographique postopératoire (A) et vue postopératoire du montage en place (B).

PHOTO 14B. Traitement de la fracture de la photo 13 par ostéosynthèse d’adaptation avec Apef de soutien. Cliché radiographique postopératoire (A) et vue postopératoire du montage en place (B).

PHOTO 15. Même animal que la photo 14 : vue postopératoire du pansement en place.

PHOTO 16. Même animal que la photo 14. Le veau est réexaminé à J120 : il se déplace normalement et prend appui sur son membre sans difficulté.

PHOTO 1A. Fracture du tibia chez un veau : clichés radiographiques préopératoires de face (A) et de profil (B).

PHOTO 1B. Fracture du tibia chez un veau : clichés radiographiques préopératoires de face (A) et de profil (B).

PHOTO 2. Même animal que les photos 1a et 1b. Cliché radiographique post­opératoire de profil du tibia : un fixateur JAM à “ciel fermé” a été mis en place.

PHOTO 3. Même animal que les photos 1a et 1b. Cliché radiographique de face après ablation du matériel d’ostéosynthèse à J30. Un cal homogène et de petite taille est visible.

PHOTO 4. Fracture mandibulaire traitée avec un cadre simple JAM.

PHOTO 5. Fracture parcellaire de la mandibule : les broches centromédullaires sont placées dans deux axes différents dans l’épaisseur de l’os mandibulaire, en respectant les racines des incisives aux points d’introduction.

PHOTO 6A. Fracture ouverte de l’os canon chez un veau : vue après désinfection et parage de la plaie (A), clichés radiographiques préopératoires de face (B) et de profil (C).

PHOTO 6B. Fracture ouverte de l’os canon chez un veau : vue après désinfection et parage de la plaie (A), clichés radiographiques préopératoires de face (B) et de profil (C).

PHOTO 6C. Fracture ouverte de l’os canon chez un veau : vue après désinfection et parage de la plaie (A), clichés radiographiques préopératoires de face (B) et de profil (C).

PHOTO 7A. Même animal que les photos 6a et 6b. Un montage Fessa en hémifixation est mis en place (A). L’ablation du matériel d’ostéosynthèse est effectuée à 50 jours seulement en raison de la formation retardée d’un cal très hétérogène (B).

PHOTO 7A. Même animal que les photos 6a et 6b. Un montage Fessa en hémifixation est mis en place (A). L’ablation du matériel d’ostéosynthèse est effectuée à 50 jours seulement en raison de la formation retardée d’un cal très hétérogène (B).

PHOTO 8A. Clichés radiographiques préopératoires de face (A) et de profil (B) d’une fracture du tibia chez un veau.

PHOTO 8B. Clichés radiographiques préopératoires de face (A) et de profil (B) d’une fracture du tibia chez un veau.

PHOTO 9A. Même animal que les photos 8a et 8b traité par montage JAM “à ciel ouvert” (A). Clichés radiographiques montrant une dérigidification à J21 (B) et l’ablation du matériel d’ostéosynthèse à J28, avec un cal périosté épais et homogène (C).

PHOTO 9B. Même animal que les photos 8a et 8b traité par montage JAM “à ciel ouvert” (A). Clichés radiographiques montrant une dérigidification à J21 (B) et l’ablation du matériel d’ostéosynthèse à J28, avec un cal périosté épais et homogène (C).

PHOTO 9C. Même animal que les photos 8a et 8b traité par montage JAM “à ciel ouvert” (A). Clichés radiographiques montrant une dérigidification à J21 (B) et l’ablation du matériel d’ostéosynthèse à J28, avec un cal périosté épais et homogène (C).