Le point Vétérinaire n° 270 du 01/11/2006
 

CHIRURGIE CUTANÉE RECONSTRUCTRICE CHEZ LE CHIEN

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Jean-Guillaume Grand*, Olivier Gauthier**


*Service de chirurgie, Centre hospitalier vétérinaire, ENV de Nantes
**Service de chirurgie, Centre hospitalier vétérinaire, ENV de Nantes

Les tumeurs malignes nécessitent une exérèse large. La fermeture des déficits créés est possible par diverses techniques de reconstruction cutanée.

La fermeture des grands déficits cutanés est réalisée par des techniques de lambeaux ou de greffes. Les lambeaux, contrairement aux greffes, gardent une attache avec le site donneur et ont donc une viabilité supérieure. La peau des animaux est un tissu visco-élastique et a la possibilité d’être étirée et étendue. De larges lambeaux peuvent être élevés sans qu’il soit nécessaire de créer un second déficit cutané pour fermer le premier.

La réussite d’une chirurgie plastique ou reconstructrice réside dans sa planification. Le chirurgien doit se demander si le déficit peut être fermé sans tension (ou avec une tension minimale). Il doit également prévoir une technique “de rechange” pour la fermeture cutanée.

La réalisation d’une chirurgie reconstructrice ne nécessite pas d’instrumentation spécifique. Le chirurgien doit disposer d’une instrumentation chirurgicale de base, d’un soluté de rinçage (Nacl 0,9 %, Ringer ou Ringer lactate) et éventuellement d’un drain de Penrose.

Les repères anatomiques utilisés lors de cette reconstruction sont identiques à ceux décrits pour la réalisation d’un lambeau artériel thoraco- dorsal. Cependant, la base artérielle du lambeau n’est pas incorporée : il ne s’agit donc pas d’un lambeau pédiculé artériel thoraco-dorsal, mais d’un simple lambeau local d’avancement, dont la viabilité est théoriquement moindre que le précédent. Le lambeau thoraco-dorsal classique a sa base située en région thoracique ventrale : ceci était impossible à réaliser chez cette chienne car il s’agissait d’une récidive d’une masse mammaire déjà opérée une première fois par le vétérinaire référent. La base du lambeau pouvait être compromise par la présence de tissu fibreux et cicatriciel : un simple lambeau local lui a été préféré.

La préparation des lambeaux doit obéir à un certain nombre de règles pour optimiser leur viabilité et leur efficacité :

- utiliser ces techniques dans les régions où la peau est relativement lâche ;

- faire un lambeau suffisamment large à sa base pour conserver une bonne vascularisation au niveau de son corps (deux incisions égales à la largeur du déficit à couvrir dans le cas d’un lambeau d’avancement) ;

- façonner le lambeau afin d’y inclure le plexus vasculaire sous-dermique en disséquant sous la graisse hypodermique ;

- éviter les manipulations sur une peau récemment traumatisée ;

- utiliser des techniques chirurgicales atraumatiques sans léser le plexus sous-dermique ;

- effectuer une fermeture du plan cutané sans tension excessive (nylon ou polypropylène 3/0 ou 4/0 ou agrafes).

  • 1 - Autefage A. Les lambeaux cutanés en chirurgie reconstructrice. Point Vét. 1992; n° spécial “Chirurgie plastique et reconstructrice”: 125-135.
  • 2 - Bardet JF. Les lambeaux péninsulaires en chirurgie reconstructrice cutanée chez le chien et le chat. Point Vét. 1992; n° spécial “Chirurgie plastique et reconstructrice”: 143-150.
  • 3 - Fossum TW. Surgery of the integumentary system. In : Small Animal Surgery. 2nd ed. Mosby. 2002:165-174.
  • 4 - Pavletic M. Pedicle grafts. In : Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Tome 1. 2003:292-321.
  • 5 - Trout NJ. Principles of plastic and reconstructive surgery. In : Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Tome 1. 2003:274-292.
  • 6 - Viguier É, Degorge F. Eléments anatomiques fondamentaux en chirurgie cutanée plastique et reconstructrice chez les carnivores domestiques. Point Vét. 1992;n° spécial “Chirurgie plastique et reconstructrice”: 5-19.

1. Résection cutanée et hémostase

La masse étant fortement suspectée d’être carcinomateuse, une exérèse tumorale large est souhaitée avec des marges de 1,5 cm dans les différents plans de l’espace. Une attention particulière doit être apportée à l’hémostase (électrocoagulation monopolaire ou bipolaire ou ligatures) pour éviter la “contamination” des tissus environnants par des cellules tumorales.

2. Visualisation du muscle grand dorsal

La difficulté réside dans la réalisation de marges larges en profondeur, la masse étant fortement invasive dans les tissus sous-jacents : elle inclut une partie des muscles grand dorsal et pectoral descendant, ainsi que les nœuds lymphatiques axillaire et axillaire accessoire

3. Résection “en bloc” de la masse

Après infiltration à la lidocaïne (2 mg/kg en plusieurs injections) des muscles grand dorsal et pectoral descendant, l’exérèse de la masse est effectuée par une section nette “en bloc” de ces muscles à la lame froide. La présence du muscle dentelé ventral sous le muscle grand dorsal ne permet pas une résection plus profonde.

4. Réalisation du lambeau d’avancement thoraco-dorsal (LATD)

La fermeture du large déficit cutané est réalisée au moyen d’un LATD. Une première incision est réalisée le long de l’épine scapulaire en direction dorsale : elle forme le bord cranial de l’incision. L’incision caudale est réalisée parallèlement à la première et située à une distance égale à celle placée entre l’épine scapulaire et le bord caudal de la scapula. La longueur du LATD est variable en fonction de la taille du déficit à couvrir. Les incisions peuvent ainsi s’étendre jusqu’à la ligne médiane dorsale. Le lambeau est ensuite élevé sous le muscle cutané du tronc (muscle panniculaire) pour y inclure le plexus sous-dermique.

5. Mise “en avancement” du lambeau

Afin de minimiser les espaces morts, des points d’appui sous-cutanés sont mis en place à l’aide d’un monofilament résorbable 3/0. Un drain de Penrose est parfois posé. D’autres points réalisent une première apposition du plan cutané. Leur nombre doit cependant être limité pour ne pas compromettre la vascularisation du plexus sous-dermique. Le système vasculaire cutané est divisé en trois niveaux interconnectés : les plexus dermiques superficiel et moyen et le plexus profond (ou sous-dermique). Ce dernier est le réseau le plus développé. Il chemine à la face profonde et superficielle du muscle panniculaire. Contrairement aux lambeaux pédiculés artériels, les lambeaux locaux ont une vascularisation qui reste aléatoire et dépend de plusieurs facteurs : la largeur du “pied” du lambeau, la longueur du lambeau et l’utilisation de techniques chirurgicales atraumatiques afin de minimiser les traumatismes sur le plexus profond. Des points d’appui sous-cutanés ancrés dans celui-ci peuvent perturber localement la vascularisation et favoriser des ischémies tissulaires à l’origine de zones de nécroses cutanées.

6. Fermeture cutanée

Des points simples au moyen d’un monofilament irrésorbable 4/0 ferment le plan cutané. Le recours à des agrafes peut également être envisagé.

7. Pansement et suivi postopératoire

Le site opératoire est protégé par un pansement semi-compressif laissé en place pendant trois jours (date du premier contrôle), et par le port d’une collerette. Le lambeau est resté viable et aucune complication postopératoire n’est notée jusqu’au retrait des points. La plaie cicatrise en 15 jours. L’examen histopathologique confirme la nature cancéreuse et épithéliale de la masse : adénocarcinome d’origine mammaire. Trois mois après l’intervention, la propriétaire constate une récidive locale et opte pour l’euthanasie.