Les inflammations du système nerveux central

Les inflammations du système nerveux central (SNC) sont des affections fréquentes chez le chien et le chat. Après la hernie discale, elles représentent les deuxièmes maladies les plus couramment diagnostiquées dans les cas référés en neurologie [¹]. Les inflammations sont rarement focales : elles peuvent atteindre les méninges (méningite), l’encéphale (encéphalite) et/ou la moelle épinière (myélite). Les termes “encéphalo-myélite”, “méningo-encéphalite” et “méningo-encéphalo-myélite” sont fréquemment employés pour désigner ces affections multiples.

Les affections rares ou absentes du territoire européen ne sont pas abordées.

Après avoir défini les différentes affections et décrit leur pathogénie et leur symptomatologie, cet article détaille les examens complémentaires, fondamentaux pour poser le diagnostic précis.

Définition et classification

Les inflammations du SNC peuvent être primitives (infectieuses ou non) ou secondaires.

• Parmi les inflammations infectieuses d’origine virale, bactérienne, fongique ou parasitaire, les plus fréquentes en Europe sont la maladie de Carré, la néosporose, la péritonite infectieuse féline et la toxoplasmose (voir le ^{TABLEAU “Origine infectieuse des inflammations du système nerveux central”}).

• Les autres inflammations primitives sont quelquefois regroupées sous le nom de “méningo-encéphalo-myélite non infectieuse” (MEMNI). Elles rassemblent des affections à médiation immunitaire dont les critères cliniques et de laboratoire sont suffisamment caractéristiques pour qu’elles soient désignées sous un nom particulier [²] :

- la méningo-artérite suppurative aseptique ;

- la méningo-encéphalo-myélite granulomateuse du chien ;

- la méningo-encéphalo-myélite éosinophilique du chien et du chat ;

- la méningo-encéphalo-myélite non suppurative du chat ;

- la polio-encéphalo-myélite du chat ;

- les affections spécifiques de race, dont la liste ne cesse de s’allonger : encéphalite nécrosante du yorkshire terrier, encéphalite du carlin, méningites du bouvier bernois, du beagle et du boxer, encéphalite de l’irish wolfhound, etc. (^{PHOTO 1}) [³].

• Les inflammations peuvent aussi être secondaires à un traumatisme (morsure, corps étranger, projectile), à une affection vasculaire, à un processus néoplasique, à un trouble nutritionnel (carence en thiamine chez le chat) ou à un processus toxique (en particulier médicamenteux : ibuprofène, azathioprine ⁽¹⁾, pénicilline, sulfonamide) [³]. Elles peuvent également être d’origine iatrogène (myélographie, intervention chirurgicale, etc.).

Pathogénie

Le cerveau et la moelle sont des sites immunologiques “privilégiés” qui ne peuvent pas être le lieu d’une réponse immunitaire de première intention : l’absence de réseau lymphatique et l’existence de la barrière hémato-méningée imperméable empêchent le passage des anticorps et des cellules immunitaires à partir des vaisseaux sanguins [²]. Les inflammations, qui correspondent à un afflux de cellules mono- ou polynucléées du sang vers l’un des constituants du système nerveux central, impliquent le franchissement de l’endothélium et de la barrière hémato-méningée par diapédèse ou directement en cas de rupture de la barrière (vasculite, traumatisme, etc.). Le tissu nerveux contribue à la réponse inflammatoire par l’activation d’éléments cellulaires qui lui sont propres : les cellules gliales et microgliales (seules cellules du parenchyme nerveux capables d’une réponse immunitaire). La réponse inflammatoire est induite par la présence d’un agent pathogène dans le parenchyme cérébral ou un dérèglement de la réponse immunitaire (normalement, le SNC n’est pas un compartiment exposé au système immunitaire). L’activation cellulaire induit la libération de nombreux facteurs protéiques et la présence de nombreuses cellules circulantes dans le parenchyme, ce qui provoque une modification des caractéristiques biochimiques et cellulaires du liquide cérébrospinal (LCS) [a, ¹⁶].

En outre, comme le SNC est dépourvu de vaisseaux lymphatiques, l’excrétion des déchets qui résultent de la réaction inflammatoire est difficile. Ces déchets sont souvent beaucoup plus toxiques que l’agent infectieux lui-même, en particulier les endotoxines produites lors de la mort des bactéries [⁶].

Dans le cas d’une inflammation secondaire, l’inflammation atteint les tissus lésés et/ou nécrosés, mais aussi la périphérie des lésions primaires, surtout dans un premier temps, d’où l’existence de signes supplémentaires [¹⁴].

Symptomatologie

Les inflammations du SNC s’accompagnent souvent de signes généraux : fièvre, abattement, lympho-adénopathie et anorexie/hyporexie.

Les signes neurologiques sont peu spécifiques d’une inflammation du SNC et varient en fonction de la localisation de la lésion.

• Une encéphalite provoque des déficits des nerfs crâniens, ce qui se traduit principalement par un syndrome vestibulaire central (^{PHOTO 2}) et une amaurose, bien que d’autres signes puissent être notés : paralysies du nerf facial, de la branche motrice du trijumeau ou de l’hypoglosse, troubles de la déglutition ou disparition de la sensibilité faciale (atteinte de la branche sensitive du nerf trijumeau). Des crises convulsives et des signes d’hypertension intracrânienne sont souvent présents. Des troubles de l’état de conscience peuvent être observés [³, ¹⁰].

• Une myélite est à l’origine d’une modification des réflexes (hyper- ou hyporéflexie) et des réponses des nerfs appendiculaires, accompagnée dans la plupart des cas d’une douleur rachidienne et d’une démarche ataxique, voire parétique [³]. Une incontinence urinaire ou fécale peut être présente [⁹].

• Une méningite stricto sensu (sans inflammation du parenchyme) a une localisation préférentiellement cervicale, à l’origine d’une douleur et d’une raideur locales, d’un retard des réponses proprioceptives et d’une hyperesthésie spinale : l’animal porte la tête basse, sa démarche est raide et toute manipulation est douloureuse [a]. L’hyperthermie est systématique [⁹].

La vitesse d’installation des troubles est variable : les atteintes méningées pures évoluent lentement, alors que l’apparition des troubles et la détérioration de l’état général sont rapides lors d’encéphalite ou de myélite. Néanmoins, certaines MEMNI comme la méningo-myélite granulomateuse puissent évoluer de façon cyclique chronique sur plusieurs semaines. Les affections d’origine fongique varient sur un mode souvent chronique et les autres se développent plutôt de façon aiguë [⁹]. La durée d’évolution peut aller ainsi de quelques jours à un mois, avec des périodes de rémission possibles en cas d’administration de corticoïdes.

Chez le chien, aucune prédisposition de sexe ou d’âge n’a pu être mise en évidence pour les inflammations infectieuses primitives [¹⁵]. En revanche, pour les MEMNI, il existe certaines prédispositions de race (méningo-artérite chez le beagle et le bouvier bernois, méningo-encéphalite du carlin, encéphalites nécrosantes du yorkshire terrier et du bichon maltais, etc. [³]), d’âge et de sexe (la méningo-encéphalo-myélite granulomateuse atteint préférentiellement les jeunes femelles [²]). Chez les chats, aucune prédisposition de sexe, d’âge ou de race n’a pu être mise en évidence [¹⁴].

Les inflammations du SNC sont généralement multifocales. Dans certains cas, un granulome inflammatoire peut être responsable de signes focaux. Une lésion focale du SNC ne peut donc exclure totalement une origine inflammatoire.

Diagnostic

1. Examen clinique

Le recueil des commémoratifs et l’examen clinique doivent être complets et précis. Ils permettent d’éliminer l’hypothèse de troubles d’origine non nerveuse.

L’examen neurologique comporte l’observation de l’animal (état de vigilance, posture et démarche), l’étude de ses réactions posturales, de ses réflexes médullaires et des nerfs crâniens, puis la palpation des masses musculaires. Le but de cet examen est de mettre en évidence la localisation de la ou des lésions : focale, multifocale ou diffuse.

2. Examens complémentaires

Analyses sanguines

Une formule et une numération sanguines permettent d’orienter le diagnostic par la mise en évidence d’une leucocytose neutrophilique (en cas de méningite aseptique suppurative) ou d’une leucopénie (lors d’affections virales, comme la maladie de Carré). Toutefois, dans la plupart des cas, le processus inflammatoire reste localisé au SNC et les analyses sanguines sont normales [⁹]. De la même façon, la recherche d’anticorps ou d’ADN d’agents infectieux grâce à la PCR (polymerase chain reaction) peut se révéler négative malgré une infection du SNC [¹].

Une électrophorèse des protéines sériques est recommandée lors de la réalisation d’une électrophorèse des protéines du LCS, afin de calculer le quotient albuminique et l’index IgG (immunoglobulines G).

Ponction de liquide cérébrospinal

L’examen complémentaire de choix pour mettre en évidence une inflammation du SNC est la ponction de liquide cérébrospinal, réalisée par voie haute (région atlanto-occipitale) ou par voie basse (région lombaire), selon la localisation de la lésion (^{PHOTO 3}). La principale contre-indication de la réalisation de ce prélèvement est l’existence de signes d’hypertension intracrânienne (altération de la conscience, pupilles dilatées et aréactives, peu de nystagmus positionnel) qui entraînent un risque de hernie cérébrale : un traitement symptomatique pour faire baisser la pression intracrânienne est alors nécessaire avant d’effectuer le prélèvement [⁹]. L’analyse du LCS comprend deux étapes : un comptage cellulaire et une évaluation de la concentration en protéines, puis des analyses complémentaires (voir le ^{TABLEAU “Valeurs normales pour les analyses biochimique et cytologique du liquide cérébrospinal”}).

• La détermination du caractère inflammatoire ou non est réalisée immédiatement après la ponction, par un comptage cellulaire effectué au microscope sur une cellule de Malassez et une évaluation semi-quantitative de la concentration en protéines, grâce à une bandelette urinaire.

Lors de méningite suppurative aseptique ou d’affections bactériennes, des polynucléaires neutrophiles sont majoritairement observés. En cas de méningo-encéphalite granulomateuse, d’affections virales ou dues à des protozoaires, la population cellulaire est mixte (polynucléaires neutrophiles et cellules mononucléées : lymphocytes, monocytes et macrophages). Lors d’affections dues à des protozoaires, il peut y avoir en plus, mais de façon non systématique, des cellules éosinophiles [⁴].

Seul un résultat supérieur à “++” sur la plage protéines de la bandelette urinaire indique de façon certaine une protéinorachie. Des résultats “+” ou “++” nécessitent une quantification dans un laboratoire spécialisé. Pour des résultats négatifs ou des traces, il n’existe pas de protéinorachie.

• Dans un deuxième temps, si le statut inflammatoire du LCS est avéré, un échantillon du prélèvement est adressé au laboratoire pour des analyses complémentaires qui permettent le diagnostic différentiel (voir le ^{TABLEAU “Cytologie du liquide cérébrospinal”}) [⁴] :

- une électrophorèse des protéines (à comparer avec l’électrophorèse sérique). Elle permet le calcul du quotient albuminique et de l’index IgG (voir l’ENCADRÉ “Calcul du quotient albuminique et de l’index IgG”) et détermine l’origine des protéines trouvées dans le LCS (origine plasmatique ou production locale). La quantification des IgA permet de mettre en évidence une méningite suppurative aseptique en cas d’augmentation concomitante dans le LCS et le sérum. Une production intrathécale de globulines peut signer une maladie de Carré ou une péritonite infectieuse féline ;

- un examen cytologique (comptage différentiel et immunocytomarquage éventuellement). Le marquage est particulièrement intéressant en cas de pléocytose lymphocytaire, car il permet de différencier un lymphome et une méningo-encéphalite granulomateuse ;

- une sérologie ou une analyse PCR sur le LCS et le sang pour la détection des maladies infectieuses : maladie de Carré et néosporose chez le chien, péritonite infectieuse féline et toxoplasmose chez le chat. Lors de polyarthrite associée à une inflammation du LCS, il peut être intéressant de rechercher les agents des rickettsioses (Ehrlichia, Borrelia et Rickettsia) ;

- la culture bactérienne du LCS présente peu d’intérêt, car les affections bactériennes du LCS sont rares et la culture reste négative dans 60 % des cas (les bactéries se conservent très mal dans le LCS). En outre, la mise en culture nécessite un volume important de LCS.

Imagerie

Seules l’étude tomodensitométrique (scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) apportent une aide au diagnostic, bien que les modifications des tissus mous ne soient pas toujours spécifiques des inflammations du SNC. Le recours à l’imagerie est particulièrement recommandé en cas de signes intracrâniens. Ces examens ne sont réalisables que chez des animaux parfaitement immobiles, donc anesthésiés.

Le choix de l’une ou de l’autre technique fait intervenir plusieurs facteurs : la disponibilité du matériel, le coût (celui de l’IRM est plus élevé d’environ 100 €) et la localisation de la lésion. Lors de lésions infratentorielles (lésion du bulbe rachidien), la résonance magnétique est préférable en première intention. En effet, les artefacts sont fréquents dans cette région anatomique lors d’étude tomodensitométrique en raison de l’épaisseur de l’os temporal, à la base du crâne [¹³]. L’IRM présente deux avantages supplémentaires : elle permet la différenciation tissulaire (tissus sains/tissus lésés), et celle de la composante œdémateuse et de la lésion.

Habituellement, la même région est examinée deux fois, avant et après injection d’un produit de contraste. Celui-ci met en évidence la vascularisation de la zone concernée : la fixation du produit de contraste dans la région encéphalique traduit une rupture de la barrière hémato-méningée et signe la présence d’une lésion (inflammatoire ou tumorale) [⁷]. L’administration de corticoïdes améliore l’intégrité vasculaire : l’importance de l’œdème et la diffusion du produit de contraste peuvent alors être sous-estimées.

Les lésions rencontrées sont des granulomes inflammatoires, des lésions nécrotiques et une prise de contraste diffuse, soit parenchymateuse, soit méningée (à la suite de la perturbation de la barrière hémato-méningée) [¹].

Traitements et pronostic

Le traitement dépend de l’origine de l’inflammation. Dans la plupart des cas, les mécanismes de défense locaux du SNC sont insuffisants vis-à-vis d’une infection sans l’aide d’antibiotiques [⁵]. Une prise en charge symptomatique peut être nécessaire (contrôle des convulsions, par exemple).

• Le traitement des affections virales du SNC (maladie de Carré et PIF, principalement) est essentiellement palliatif et symptomatique : antibiothérapie de couverture (amoxicilline à la dose de 50 mg/kg/j en deux prises) et corticothérapie (prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j), éventuellement associées à un traitement anticonvulsivant. Le pronostic est très réservé.

• Le traitement des infections bactériennes repose sur l’utilisation d’un anti-infectieux liposoluble, non ionisé, au pH physiologique, peu lié aux protéines plasmatiques et de faible poids moléculaire. Peu d’antibiotiques répondent à ces critères (voir le ^{TABLEAU “Molécules les plus fréquemment utilisées dans le traitement des inflammations du système nerveux central”}). Ils doivent être utilisés à des doses élevées. Les premiers jours, le traitement est administré par voie parentérale, afin d’obtenir des concentrations élevées dans le SNC et le LCS [⁵]. Il est poursuivi dix à quatorze jours après la disparition des troubles [⁶]. L’administration des corticoïdes est déconseillée en raison de leur rôle stabilisateur de membranes, qui diminue le passage de la barrière hémato-méningée par certains antibiotiques [⁵].

Le pronostic est variable selon l’origine de l’inflammation et les tissus atteints : une méningite est d’un meilleur pronostic qu’une myélite ou une encéphalite.

• Le traitement des MEMNI repose sur la mise en place d’une thérapeutique immunomodulatrice, après exclusion de toute cause infectieuse. Une corticothérapie à dose immunosuppressive est administrée : dexaméthasone sous forme injectable, puis méthylprednisolone à la posologie de 2 à 4 mg/kg/j.

Le traitement est maintenu pendant deux à quatre semaines, puis des doses décroissantes sont prescrites sur plusieurs mois (jusqu’à six), selon le contexte clinique. Une protection digestive est conseillée pendant les premières semaines de corticothérapie à fortes doses : antiacides, pansements gastro-intestinaux, prostaglandines de synthèse [²]. Si les corticoïdes ne suffisent pas, ou en cas de rechute, il convient de prescrire un deuxième médicament immunomodulateur, tel que l’azathioprine ⁽¹⁾ (2,2 mg/kg/j, en une seule prise) pendant au moins un mois. La formule sanguine doit être surveillée pendant ce traitement. Un traitement antibiotique est souhaitable [³]. La disparition des signes cliniques est rapide s’il ne s’agit que d’une méningite. Certains animaux doivent cependant être traités à vie. Le pronostic est meilleur pour les méningites aseptiques suppuratives que pour les méningo-encéphalites granulomateuses. Le pronostic est très sombre pour l’encéphalite nécrosante du yorkshire terrier et la méningite du bouvier bernois [³].

• Le traitement des méningo-encéphalites mycosiques (cryptococcose, aspergillose, blastomycose, histoplasmose, coccidiomycose) repose souvent sur l’association de plusieurs molécules antifongiques. Il se prolonge au moins six semaines après la disparition des signes cliniques. Le pronostic est généralement mauvais, car les agents responsables des affections fongiques sont opportunistes et profitent d’une faiblesse du système immunitaire [⁵]. Ces affections sont rarissimes en France.

• Le traitement des affections à protozoaires (néosporose ou toxoplasmose) repose sur l’administration de clindamycine (20 mg/kg/j, en deux fois) pendant au moins un mois [⁵]. Le pronostic varie selon le degré d’infestation au moment du diagnostic : il est réservé en cas de néosporose chez le chien. Pour la toxoplasmose, un suivi sérologique est nécessaire : le titre en anticorps doit être stable ou diminuer dans le temps [a].

L’identification d’une lésion inflammatoire du système nerveux central doit être réalisée le plus précocément possible pour deux raisons principales. D’une part, ces affections progressent de façon inexorable si un traitement adéquat n’est pas mis en place rapidement. D’autre part, un diagnostic précoce permet une diminution du risque de récidive, en particulier pour les affections à médiation immune. Toutefois, même avec une recherche étiologique approfondie, grâce à l’utilisation de nouvelles techniques telles que la PCR ou l’IRM, certaines inflammations du SNC restent inexpliquées.

• (1) Médicament à usage humain.

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