Le point Vétérinaire n° 268 du 01/09/2006
 

OPHTALMOLOGIE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Laurent Bouhanna*, Laure Liscoët**


*3, boulevard Henri-IV,
75004 Paris
**10, villa d’Este
75013 Paris

Face à une tumeur palpébrale large, une ablation du tissu musculo-cutané et de la muqueuse conjonctive est nécessaire. Cet article présente une technique de reconstruction utilisant un lambeau de la lèvre supérieure.

Résumé

Une technique chirurgicale à l’aide d’un lambeau muco-cutané issu de la lèvre supérieure est utilisée pour reconstruire la paupière après la résection d’une tumeur palpébrale large chez un chien. Elle consiste à inciser un rectangle pédiculé sur toute l’épaisseur de la babine supérieure, rostralement à la commissure des lèvres. Une partie de la muqueuse labiale est disséquée pour combler la perte de substance conjonctivale palpébrale et une incision est réalisée entre les lits donneur et receveur pour permettre la rotation de l’autogreffe. Des sutures labiales et palpébrales sont ensuite effectuées plan par plan. Cette technique permet de reconstruire un limbe palpébral sans poils et de conserver l’épaisseur de la paupière. La vascularisation, abondante dans cette région, ne doit pas être traumatisée. Les complications peuvent être d’ordre esthétique ou fonctionnel.

Un whippet mâle âgé de dix ans est présenté en consultation pour une tumeur située sur la paupière inférieure gauche qui évolue depuis quatre mois. Celle-ci mesure 3 cm et envahit plus des deux tiers de la paupière, ainsi que son bord libre (PHOTO 1).

Cas clinique

1. Préparation du site chirurgical

La préparation du site chirurgical est réalisée après l’anesthésie générale de l’animal. Toute la moitié gauche de la face est tondue. Avant la tonte, un gel ophtalmique hydratant (Ocrygel®) est appliqué dans l’œil afin d’éviter que les poils ne tombent dedans. La peau et la muqueuse buccale de la babine gauche sont désinfectées par des frictions successives à la polyvidone iodée savon, puis par une application finale de polyvidone iodée solution. Une préparation à 1 % de polyvidone iodée solution (dilution au 1/10e de la préparation commerciale de Vétédine® solution) est instillée sur la cornée, dans les sacs conjonctivaux et sur les tissus péri-oculaires de l’œil gauche. Après deux minutes de contact, le champ oculaire est rincé au sérum physiologique stérile, jusqu’à ce que la coloration jaune disparaisse.

2. Technique opératoire

Cette technique chirurgicale est facile à réaliser et donne de bons résultats si quelques règles simples sont respectées.

• La tumeur de la paupière inférieure gauche est réséquée avec une lame de scalpel n° 15 selon un rectangle. Elle comprend les deux feuillets palpébraux : le feuillet cutanéo-musculaire (peau et muscle orbiculaire) et le feuillet tarso-conjonctival (tarse inférieur et conjonctive palpébrale) [3].

• Des compresses humides sont disposées sous la partie labiale à inciser pour ne pas léser les tissus sous-jacents. Deux incisions parallèles de 3 cm de long sont effectuées avec une lame de scalpel n° 15. Elles sont réalisées rostralement à la commissure des lèvres, sur toute l’épaisseur de la babine et avec un angle de 45 à 50° par rapport à la sangle oculaire (droite passant par les canthus médial et latéral de l’œil considéré) (voir la FIGURE “Angle d’incision du lambeau labial”). La largeur entre les deux incisions est égale à celle de la résection palpébrale. Ces incisions doivent légèrement diverger pour éviter une sténose postopératoire due à une fragilisation de la vascularisation.

• Le lambeau ainsi obtenu est éversé pour faire apparaître la muqueuse labiale. Une incision à la lame de scalpel n° 15 est effectuée dans l’épaisseur de la muqueuse. De fins ciseaux de Séverin sont utilisés pour séparer avec précaution le plan cutané de la muqueuse labiale et des structures musculaires. Il convient de ne pas être traumatique afin de ne pas léser la vascularisation du lambeau. Il est ainsi recommandé de ne pas utiliser de pince hémostatique pour maintenir ce dernier. Cette dissection est la partie la plus délicate de l’intervention, mais la survie de l’autogreffe en dépend (voir la FIGURE “Les étapes de la reconstruction chirurgicale par lambeau muco-cutané labial”).

• Les deux marges de la muqueuse labiale sont suturées à l’aide d’un surjet enfouissant avec un fil résorbable monofilament 5-0.

• Une incision et une dissection sous-cutanée sont effectuées entre le lit donneur et le lit receveur afin de permettre le transfert du lambeau muco-cutané labial vers la paupière inférieure.

• La suture du lambeau labial à la paupière inférieure est réalisée en deux temps. La muqueuse buccale est d’abord suturée à la conjonctive palpébrale par des points simples enfouissants réalisés avec un fil résorbable monofilament 5-0. Des points simples au Vicryl® rapide 4-0 sont ensuite posés pour suturer les structures cutanées labiale et palpébrale. Deux points dits “en lacet de bottine” sont placés sur les marges de la plaie du limbe palpébral afin que les chefs ne frottent pas sur la cornée.

• Le plan cutané labial du site donneur est refermé par des points simples au Vicryl rapide 4-0 (PHOTO 2).

• Les plis cutanés observés ou les “oreilles de cochon” ne doivent pas être réséqués. Ils doivent être laissés tels quels dans un premier temps, afin de ne pas compromettre la vascularisation du greffon [8, 9].

3. Soins postopératoires

Le port de la collerette est obligatoire pendant quinze jours, jusqu’au retrait des fils.

Le traitement antibiotique postopératoire doit être ciblé contre les germes buccaux et doit s’éliminer par voie salivaire. Des macrolides comme la clindamycine (Antirobe® 11 mg/kg) ou des nitro-imidazoles (Stomorgyl®, un comprimé pour 10 g) ou des fluoroquinolones (Marbocyl®, 2 mg/kg par jour) peuvent être administrés pendant une dizaine de jours. Une alimentation liquidienne est préconisée pendant une semaine afin de faciliter la prise alimentaire sans induire trop de mouvements des babines, ce qui pourrait compromettre le maintien des fils de suture.

4. Résultats postopératoires

• L’animal est présenté en visite de contrôle postopératoire deux semaines après l’intervention pour le retrait des fils. L’entière fonctionnalité de la paupière est retrouvée. La cicatrisation de la majeure partie du site est en cours. Cependant, une déhiscence de la suture du plan cutané labial d’un demi-centimètre de long est constatée (PHOTO 3). Une nouvelle intervention chirurgicale a donc été nécessaire (PHOTO 4). Cette déhiscence de plaie peut être due à des mouvements buccaux trop marqués qui limitent la bonne cicatrisation du site labial, malgré l’alimentation liquide préconisée pour éviter ce genre de complication.

• Après huit semaines, la cicatrisation cutanée est macroscopiquement complète et les poils ont repoussé. La plastie ne peut être identifiée que par une pousse et une couleur de poil différente par rapport à la joue controlatérale. Le nouveau bord libre de la paupière opérée est plus large et d’une pigmentation différente (PHOTO 5).

• L’analyse histologique de la tumeur a révélé un mastocytome de grade II avec des marges non infiltrées. L’animal, revu un an après l’intervention, a retrouvé une fonctionnalité palpébrale complète, et aucune récidive locale n’est visible.

Discussion

1. Technique chirurgicale

Les tumeurs palpébrales doivent être retirées et subir une analyse histologique, afin de déterminer la nature et la malignité de la tumeur. Plus la masse est petite, plus l’intervention est aisée. En effet, si la largeur de la tumeur palpébrale est inférieure à un tiers de la longueur de la paupière incriminée, une simple exérèse dite “en V” et une suture bord à bord, en respectant la continuité du bord libre, est suffisante [3]. En revanche, si la taille de la tumeur est supérieure à 30 % de la longueur palpébrale, une blépharoplastie reconstructrice est nécessaire. Le lambeau cutané servant à combler la perte de substance d’une paupière inférieure peut être classiquement issu de la peau située sous l’exérèse palpébrale (technique de plastie en H) ou issu de la paupière supérieure [12]. Le principe chirurgical étant de combler la perte de substance en restaurant la structure cutanée, ainsi que la structure conjonctivale sous-jacente. Dans la mesure du possible, il est essentiel d’essayer de reconstruire un bord libre, c’est-à-dire une portion glabre qui s’appose contre la cornée, afin qu’aucun poil ne frotte sur celle-ci.

La tumeur de ce whippet affecte plus de la moitié de la paupière inférieure. En raison de sa trop grande taille, une plastie en H ne nous a pas semblé adaptée. De plus, l’utilisation d’un lambeau cutané issu de la paupière supérieure aurait rendu la reconstruction du bord libre difficile. C’est pourquoi notre choix s’est porté sur une plastie utilisant un lambeau muco-cutané qui permet de reconstruire une perte de substance importante, tout en reformant un nouveau bord libre à l’aide de la jonction cutanéo-muqueuse buccale.

2. Reconstruction d’une jonction cutanéo-muqueuse oculaire sans poils

L’extrémité du lambeau labial est constituée de la jonction cutanéo-muqueuse buccale, glabre. Une fois le greffon en place, celle-ci se substitue donc au bord libre palpébral réséqué lors de l’excision tumorale. Ainsi, aucune structure pilaire n’est en contact avec la cornée et les effractions cornéennes postchirurgicales sont évitées. Ce nouveau bord libre donne en outre une apparence naturelle à la paupière reconstituée.

3. Épaisseur et rigidité palpébrale conservées

La babine et la joue sont constituées de deux surfaces épithéliales : la peau et la muqueuse interne. Entre ces deux structures se trouvent deux tissus musculaires : le muscle orbiculaire de la bouche et le muscle buccinateur, plus interne [3, 10]. Ces couches musculaires ont l’avantage de donner à la greffe une épaisseur et une rigidité semblables à celles de la paupière. Les éventuels entropions ou ectropions postopératoires sont ainsi peu fréquents.

4. Vascularisation et innervation

La vascularisation principale de la lèvre supérieure des chiens est assurée par l’artère labiale supérieure et par l’artère infra-orbitaire. Le support vasculaire de la muqueuse buccale est constitué de nombreuses anastomoses entre le plexus sous-dermique et le réseau capillaire sous-muqueux. Grâce à cette vascularisation très dense, les lambeaux cutanés issus de cette région ont une grande probabilité de survie [10]. Cette vascularisation doit être préservée au maximum, en évitant toute manipulation par des instruments traumatisants tels que des pinces hémostatiques. En outre, la divergence des marges du lambeau permet d’assurer une vascularisation la plus complète possible. Le greffon prélevé doit avoir une angulation d’environ 45° par rapport à la sangle oculaire. Une rotation trop importante de l’autogreffe entraînerait une dévascularisation de celle-ci. La section des faux plis à la fin de l’intervention pour des raisons esthétiques est à éviter, sous peine d’entraver la bonne vascularisation du lambeau mis en place. Une deuxième intervention peut être envisagée, quatre à six semaines après la première, afin d’effectuer quelques retouches esthétiques.

Les analyses histologiques et électromyographiques menées sur des transpositions de lambeaux muco-cutanés ont révélé une possible réinnervation des muscles de ces lambeaux après six mois. L’hypothèse avancée serait la mise en place d’une nouvelle innervation à partir de branches du nerf auriculopalpébral [8].

5. Complications

Les complications peuvent être esthétiques et fonctionnelles.

• La rotation du lambeau induit une pousse de poils dans un sens différent de celui de la peau périphérique et la coloration pilaire peut être affectée.

• Un excès de plis de peau peut également être observé. Il peut être corrigé facilement lors d’une deuxième intervention deux mois plus tard, en enlevant le lambeau cutané situé entre le site donneur et le site receveur [9].

Une nécrose d’une partie du bord libre de la muqueuse labiale transposée peut survenir. Une cicatrisation par seconde intention suffit en général et ne nécessite pas d’intervention supplémentaire. Un éventuel entropion ou ectropion peut être observé. Cependant, à notre connaissance, aucune étude ne signale ce genre de complication. La présence naturelle des muscles buccinateur et orbiculaire de la bouche assure en effet une certaine rigidité du lambeau transposé. Ainsi, si le lambeau est correctement positionné dans le sillon créé à cet effet, un ectropion ou un entropion secondaire à l’intervention est évité [8].

Une déhiscence de la plaie chirurgicale labiale peut survenir à la suite des mouvements des mâchoires, notamment lors de la prise alimentaire. Il est ainsi vivement conseillé de donner à l’animal une alimentation liquide pendant deux semaines.

6. Caractéristiques du mastocytome palpébral

Les tumeurs palpébrales du chien sont majoritairement bénignes. L’adénome, le papillome et le mélanome bénin sont les trois types de tumeur les plus fréquents [2, 3, 5]. Les tumeurs malignes, moins fréquentes, sont localement agressives, mais rarement métastatiques [3].

Le mastocytome cutané, tumeur polymorphe très fréquente chez le chien, se localise très rarement au globe oculaire. Des atteintes de la conjonctive bulbaire et de la membrane nictitante ont été décrites [4, 5, 6]. L’aspect macroscopique de la tumeur ne permettant pas d’établir un diagnostic, une cytoponction préopératoire du site tumoral aurait permis de mettre en évidence la présence d’un mastocytome palpébral. Une discussion aurait pu être engagée avec le propriétaire sur les risques de récidive locale, voire à distance dans le cas d’un mastocytome multicentrique, et sur les éventuels traitements adjuvants postchirurgicaux.

L’analyse histologique a révélé la présence d’un mastocytome de grade II. Le grading histologique de Patnaik permet de définir trois grades de mastocytome. Un mastocytome de grade I est considéré comme une tumeur bénigne, à l’inverse du grade III qui prévoit un taux de survie à deux ans de 5 à 10 %. Les mastocy-tomes de grade II étant intermédiaires (taux de survie à deux ans de 45 %), ils nécessitent donc un examen complémentaire afin d’affiner le pronostic. En effet, si l’index de prolifération Ki 67 est inférieur à 10 %, le taux de survie à deux ans peut être estimé à 85 %, alors que si le Ki 67 est supérieur à 10 %, ce taux de survie n’est plus que de 25 à 30 %. [8]. À la suite du résultat histologique, un marquage immuno-histochimique a été proposé et refusé par le propriétaire pour des raisons financières.

Le traitement de choix d’une tumeur cutanée, quelle que soit sa nature, est l’exérèse chirurgicale en respectant une marge carcinologique de 3 cm [7, 8]. La tumeur palpébrale envahissant plus de la moitié de la longueur de la paupière, le respect de cette règle oncologique n’a pas pu être envisagé. Cependant, l’analyse histologique des marges d’exérèse n’a pas révélé d’infiltration tumorale de celles-ci.

L’absence de récidive à un an d’un mastocytome de grade II, dont les marges d’exérèse n’étaient pas infiltrées, nous permet de supposer que le Ki 67 de ce mastocytome était probablement inférieur à 10 %, ce qui nécessite un suivi régulier et attentif de l’animal [4]. Cependant, par précaution, un traitement adjuvant de chimiothérapie a été proposé au propriétaire qui l’a refusé. En effet, si le Ki 67 avait été supérieur à 10 %, une chimiothérapie adjuvante aurait été bénéfique [1].

La transposition d’un lambeau muco-cutané est une technique chirurgicale complexe, très utile lorsque les techniques classiques de reconstruction palpébrale sont inutilisables pour combler des pertes de substance trop importantes. Cette plastie donne d’excellents résultats fonctionnels et permet de reconstruire un limbe palpébral glabre. Une deuxième intervention chirurgicale peut cependant être nécessaire pour corriger les éventuelles imperfections esthétiques mineures.

Points forts

Les incisions du lambeau muco-cutané doivent légèrement diverger pour éviter une sténose postopératoire.

Le lambeau ne doit pas être manipulé avec des instruments traumatisants.

Il est essentiel de ne pas corriger immédiatement les éventuels plis cutanés excédentaires pour ne pas léser la vascularisation du lambeau. Une seconde intervention correctrice est préférable pour pallier les défauts esthétiques.

Les complications sont souvent d’ordre esthétique. Une nécrose du bord libre peut toutefois survenir ; elle cicatrise en général par seconde intention.

  • 1 - Abadie J. Mastocytomes canins et félins. Point Vet. 2005;36:38-44.
  • 2 - Clerc B. Ophtalmologie vétérinaire. 2nd Ed. Edition du Point Vétérinaire, Paris. 1997;20:664p.
  • 3 - Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology. 3e Ed. Lea and Febiger, Philadelphia. 1991;14:780p.
  • 4 - Hallstrom M. Mastocytomas in the third eyelid of a dog. J. Small Anim. Pract. 1970;11:469-472.
  • 5 - Jongh O. Les tumeurs oculaires. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. 1997;32(supplément):225-232.
  • 6 - Jonhson BW, Brightman AH, Whiteley HE. Conjunctival mast cells tumor in two dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1988;24:439-442.
  • 7 - Ogilvie GK, Moore AS. Manuel pratique de cancérologie vétérinaire. Masson, Paris. 1997:503-514.
  • 8 - Pavletic MM, Nafe EL, Confer AW. Mucocutaneous subdermal plexus flap from the lip for lower lid restoration in the dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1982;180(8):921-926.
  • 9 - Pavletic MM. Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery. 2nd Ed. WB Saunders, Philadelphia. 1999:433p.
  • 10 - Pavletic MM. Chirurgie reconstructrice des lèvres et des joues. Point Vet. 1992;24:493-500.
  • 11 - Peiffer RL, Simons JB. Ocular Tumors in Animals and humans. Blackwell Publishing Company, Ames. 2002;2:461p.
  • 12 - Schmidt-Morand D. Affections des paupières. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. 1997;32(supplément):39-64.

PHOTO 1. Tumeur de la paupière inférieure gauche qui envahit la quasi-totalité de la paupière.

Angle d’incision du lambeau labial

Deux incisions parallèles sont réalisées avec un angle de 45 à 50° par rapport à la droite passant par les canthus médial et latéral de l’œil. D’après [3].

Les étapes de la reconstruction chirurgicale par lambeau muco-cutané labial

La séparation minutieuse de la muqueuse labiale et des structures musculaires est la condition nécessaire pour la survie de l’autogreffe. D’après [3].

PHOTO 2. Site chirurgical à la fin de la première intervention.

PHOTO 3. Deux semaines postopératoires : une déhiscence de la suture labiale est observée (flèche).

PHOTO 4. Reprise chirurgicale de la déhiscence labiale.

PHOTO 5. Résultat final : le limbe palpébral est entièrement reconstruit.