Le point Vétérinaire n° 268 du 01/09/2006
 

OPHTALMOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Pratiquer

EN IMAGES

Pierre Maisonneuve

23-25, avenue de la Libération, 45000 Orléans

L’énucléation est une technique simple d’exérèse du globe oculaire indiquée lorsque les traitements ne permettent pas de sauvegarder l’œil.

Chez le chien et le chat, l’exérèse de l’œil peut se réaliser par énucléation, exentération ou éviscération (voir la FIGURE “Coupe de l’orbite”). Lors d’énucléation, seul le globe oculaire est retiré après dissection de la conjonctive et de la capsule de Ténon [3]. L’exentération supprime tout le contenu orbitaire (intéressante lors de tumeurs orbitaires et en cas de panophtalmie complexe) [1, 2]. L’éviscération et la pose d’une prothèse intrasclérale permettent de conserver les tuniques fibreuses du globe pour des raisons esthétiques.

L’énucléation est indiquée lorsque les traitements disponibles ne permettent plus la conservation du globe dans des conditions satisfaisantes. Elle est notamment préconisée si l’animal présente :

- une tumeur localisée au seul globe oculaire (PHOTO 1) ;

- une affection grave et douloureuse lorsque le traitement médical est inefficace (glaucome absolu, etc.) ;

- des délabrements cornéens qui empêchent la pose d’une prothèse de volume (PHOTO 2) ;

- une endophtalmie (infection du globe) importante.

L’analyse histologique du globe est recommandée si l’étiologie n’a pu être déterminée avec certitude.

Après tonte et désinfection à l’aide d’une solution à 10 % de polyvidone iodée (Vétédine®) de la zone péri-oculaire, le globe est rincé au sérum physiologique stérile. Une instillation préalable d’un gel oculaire facilite l’élimination des poils qui tomberont inévitablement entre les paupières.

Une anesthésie générale fixe peut suffire, mais un relais gazeux est plus confortable et supprime les mouvements des paupières. Le réveil est douloureux : l’emploi de morphiniques est utile dès la prémédication.

L’animal est positionné en décubitus latéral, la tête maintenue grâce à un coussin à dépression pour que la cornée soit proche de l’horizontale.

Une antibioprophylaxie et un carcan sont mis en place. Le propriétaire est prévenu que quelques petits saignements sont possibles le premier jour (notam­ment par le nez du fait de la présence des canaux lacrymaux). Les fils sont retirés deux semaines plus tard.

Remerciements à notre assistante Véronique Lefevre.

1 Mélanome chez un chat

10 Prévention de l’affaissement de la peau Plusieurs techniques de reconstruction pour combler le vide laissé dans l’orbite ont été proposées, mais aucune n’est indispensable : un grillage ancré au périoste orbitaire suffit à éviter l’affaissement des paupières (phénomène disgracieux, mais sans conséquence). Les paupières sont fermées par des points simples après suture des conjonctives. La suture doit être étanche. Aucun drain n’est posé car il risquerait de provoquer une fistule permanente.

Coupe de l'orbite

L’exentération retire l’ensemble du contenu orbitaire. L’énucléation est l’exérèse du globe. L’éviscération vide le globe de son contenu avant d’y insérer une prothèse. D’après [1].

Les muscles du globe (vue postérieure du bulbe)

La section des muscles du globe permet l’accès au nerf optique par exorbitation.

2 Ulcère perforant chez un caniche

3 Matériel Le matériel comprend un blépharostat de type colibri 1, une pince à griffe du type Adson Brown 2, une pince de Graefe 3, une pince mousse fine 4, un porte-aiguille, un clamp fin très courbe (à 90° si possible) 5 et des ciseaux fins et courbes du type Severin-Stevens mousse 6, plus puissants que les ciseaux de Metzenbaum.

4 Canthotomie latérale Une canthotomie latérale facilite l’accès au globe et sa dissection. Un clampage préalable pendant environ une minute limite les saignements.

5 Dissection de la conjonctive La conjonctive est disséquée sur tout le pourtour cornéen en introduisant les ciseaux dans la plaie de canthotomie et en longeant la sclère.

6 Section des muscles oculaires Les insertions des muscles moteurs du globe sont repérées et sectionnées au fur et à mesure (voir la FIGURE “Les muscles du globe”). Les muscles rétracteurs du globe entourent le nerf optique et sont d’un accès moins aisé. Ils sont si possible sectionnés individuellement. Le globe devient progressivement plus mobile et peut être exorbité. Il convient de préserver le nerf optique et surtout la vascularisation associée au risque de provoquer une hémorragie. L’ouverture du globe présente un risque de contamination en cas de tumeur ou d’infection intra-oculaire.

7 Section du nerf optique Un clamp courbe est mis en place sur le nerf optique et sa vascularisation à la base du globe. Une traction excessive sur le nerf optique ou une technique de bistournage peut très rarement entraîner une cécité controlatérale. Le cône orbitaire est coupé aux ciseaux le long du clamp. L’inspection du globe permet de s’assurer que l’ablation est complète par la présence du reliquat du nerf (flèche). Une ligature est posée sur le nerf optique, sous le clamp, avec un fil résorbable de décimale 2. Non indispensable, elle offre une plus grande sécurité. En cas de difficulté, un clampage de quelques minutes peut suffire à réaliser l’hémostase. Le clamp est retiré et les saignements sont contrôlés. Lors d’hémorragie, poser une ligature est inutile : une compression vigoureuse avec une compresse suffit pour arrêter le saignement. En cas d’échec, une gaze hémostatique résorbable, éventuellement associée à une suture en bourse des tissus qui entourent le nerf optique, est placée dans l’orbite.

8 Exérèse de la membrane nictitante La membrane et la glande nictitantes sont réséquées aux ciseaux. Il se produit alors systématiquement une petite hémorragie en nappe qui se résout spontanément.

9 Exérèse des bords palpébraux Cette résection se fait avec des ciseaux puissants. Le but est d’éliminer les glandes sécrétrices du bord palpébral et de permettre la cicatrisation.