Le point Vétérinaire n° 264 du 01/04/2006
 

INFECTION OSSEUSE EN RÉGION MÉTAPHYSAIRE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Matthieu Cariou*, Stefano Scotti**


*Clarendon House Vet. Centre
Bexfields Farm, Galleywood Road
Chelmsford - Essex, CM2 8BY
Royaume-Uni
**Service de chirurgie
ENV d’Alfort

Une ostéomyélite hématogène est diagnostiquée chez un berger allemand âgé de cinq mois. L’antibiothérapie ciblée et de longue durée, définie après un antibiogramme, permet une guérison complète.

Résumé

Un berger allemand âgé de cinq mois présente une boiterie du membre postérieur gauche, apparue soudainement trois semaines auparavant. L’état général est altéré avec une dysorexie, un abattement et une hyperthermie marquée. L’examen clinique révèle une chaleur et une douleur en face médiale de la partie distale du tibia. La radiographie permet de suspecter une infection osseuse. Le diagnostic est confirmé par une biopsie chirurgicale suivie d’examens bactériologique et histologique. Un traitement de huit semaines à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique guérit l’affection. Les ostéomyélites hématogènes sont rares. Lors de forme juvénile, la localisation en région métaphysaire, sans atteinte articulaire ou physaire, est classique. Seuls un examen bactériologique et un antibiogramme sur des prélèvements chirurgicaux permettent d’établir un diagnostic de certitude et d’instaurer une antibiothérapie efficace.

Les ostéomyélites hématogènes, ou ostéomyélites tertiaires, ont été décrites chez l’homme et chez les ruminants, mais n’ont fait l’objet que de peu de publications chez le chien et le chat chez lesquels elles semblent constituer des affections rares [1, 5, 8, 10, 14, 16]. Elles affectent essentiellement les métaphyses des os longs des animaux jeunes [13].

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

• Un chien berger allemand mâle âgé de cinq mois, pesant 17 kilos, à jour de ses vaccinations et de sa vermifugation, est suivi chez son vétérinaire traitant pour une boiterie du membre postérieur gauche qui évolue depuis trois semaines. Celle-ci est apparue soudainement, sans traumatisme rapporté, et était initialement sans appui. Un traitement initial à base d’acide tolfénamique (Tolfédine®) est entrepris.

• Dix jours plus tard, l’animal revient avec une boiterie persistante et franche avec appui. Il présente en outre une hyperthermie et une diarrhée profuse. L’animal est hospitalisé et mis sous perfusion. Le traitement entrepris associe une antibiothérapie à base de céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg/j par voie orale) et une corticothérapie (prednisone, Cortancyl® 1 mg/kg/j par voie orale). Au cours de l’hospitalisation, une ponction articulaire et des tests immunologiques sont réalisés en raison de la suspicion d’une arthrite du grasset gauche.

• L’examen du liquide synovial met en évidence des bactéries extracellulaires, ainsi que des neutrophiles immatures. Ce frottis est peu compatible avec l’évolution d’une arthrite septique en raison de l’absence de visualisation de neutrophiles dégénérés et de bactéries en cours de phagocytose.

• L’analyse des anticorps antinucléaires et des facteurs rhumatoïdes ainsi que le test de Coombs sont négatifs.

• Les clichés radiographiques du grasset gauche et une échographie abdominale sont normaux.

• L’animal est repris par ses propriétaires trois jours après son admission avec un traitement à base de céfalexine et de prednisone.

Une amélioration transitoire est observée, mais la boiterie réapparaît rapidement en quelques jours. Elle est associée à une baisse de l’état général.

2. Examen clinique

Lors de la consultation référée, l’animal est abattu, maigre et ne supporte pas la station debout. Sa température rectale est de 39,5 °C. Une polyuro-polydipsie est rapportée par les propriétaires. Celle-ci est apparue concomitamment à l’administration du traitement par voie orale.

La boiterie du membre postérieur gauche est franche, avec appui. Il arrive néanmoins que l’animal n’exerce aucun appui sur son membre. Le membre est amyotrophié et présente une déformation chaude, ainsi qu’une douleur à la palpation-pression en parties médiale et distale du tibia. La mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne provoque également une réaction vive de la part de l’animal. L’examen des articulations du membre controlatéral est normal.

L’examen du grasset ne révèle pas d’anomalie.

3. Hypothèses diagnostiques

L’examen clinique permet de situer le lieu de l’affection à l’extrémité distale du tibia gauche. Le gonflement, la chaleur et la douleur évoquent un processus inflammatoire qui peut correspondre à :

- une ostéodystrophie hypertrophique en raison de l’âge du chien (trois à cinq mois), de la localisation métaphysaire, et des symptômes observés ;

- une infection osseuse, d’origine bactérienne ou fongique (mycétome) ;

- une fracture métaphysaire, notamment sous-périostée ;

- une disjonction épiphysaire partielle.

Ces deux précédents facteurs expliqueraient les symptômes locaux, mais pas les symptômes généraux. En outre, aucun antécédent de traumatisme n’est rapporté ;

- une tumeur en raison de la localisation métaphysaire sur un os long et des symptômes observés. Néanmoins, aucun ostéosarcome ni aucune autre tumeur osseuse n’ont été rapportés chez des animaux âgés de moins d’un an.

4. Examens complémentaires

• L’examen radiographique pratiqué montre une réaction périostée intense sur la métaphyse distale du tibia, mais sans envahissement du cartilage de croissance et des os adjacents (PHOTOS 1A et 1B). Outre cette ostéo-prolifération, une perte de densité osseuse localisée à contours peu nets est observée, pouvant correspondre à un début de foyer lytique. Cette lésion osseuse agressive est fortement évocatrice d’une ostéomyélite. L’aspect des radiographies du membre controlatéral est normal.

• Afin de confirmer ce diagnostic et, le cas échéant, d’isolerl’agentpathogèneen cause, une biopsie est réalisée sur le site de l’infection. Des examens biochimiques de routine sont pratiqués avant l’anesthésie, notamment pour s’assurer de l’origine iatrogène de la polyuro-polydipsie rapportée par les propriétaires. Les résultats obtenus sont dans les limites de la normalité.

• Le protocole anesthésique utilisé est le suivant :

- prémédication : acépromazine (0,2 mg/kg par voie sous-cutanée, Calmivet®) et morphine((1)) (0,2 mg/kg par voie sous-cutanée) ;

- induction : thiopental (6 mg/kg par voie intraveineuse, Nesdonal®) ;

- entretien : O2/halothane ;

- fluidothérapie peropératoire : Ringer lactate (10 ml/kg/h par voie intraveineuse).

• Un abord médial de la métaphyse distale du tibia gauche est réalisé. Le périoste présente un aspect “mité” et congestif. Il est incisé et élevé a minima. La corticale en regard présente également un aspect anormal avec une couleur violacée et des “marbrures” (PHOTO 2). Un prélèvement à l’aide d’une treffine est réalisé en vue d’un examen histologique. Il inclut la corticale superficielle et la médullaire. Cette perforation corticale provoque la libération de pus présent dans la cavité médullaire (PHOTO 3).

Le pus et la médullaire sont prélevés pour l’analyse bactériologique (examen bactériologique aéro-anaérobie). Le pus est aspiré et le site opératoire est abondamment rincé avec du liquide physiologique stérile. Un fil monobrin résorbable (polydioxanone, PDS II®) est utilisé pour réaliser une suture sous-cutanée avec appuis dans le périoste. Des points simples cutanés réalisés avec un fil monofilament irrésorbable (polyamide, Ethilon®), achèvent la suture. L’analgésie postopératoire est assurée par des injections de morphine(1) (0,2 mg/kg par voie sous-cutanée) et de méloxicam (Métacam® 0,1 mg/kg par voie intraveineuse). L’animal est de retour chez lui le jour même.

• L’examen histologique conclut à un foyer inflammatoire osseux suppuré en cours de passage à la chronicité. Aucune bactérie et aucun signe d’évolution néoplasique ne sont observés.

• L’examen bactériologique permet d’isoler un streptocoque du groupe G, sensible à plusieurs antibiotiques, parmi lesquels l’amoxicilline-acide clavulanique, l’ampicilline, la combinaison sulfamides-triméthroprime, la gentamicine et la céfalexine.

5. Traitement

Même si ce n’était pas son objectif premier, la biopsie chirurgicale a permis un drainage ouvert du pus collecté, la libération de facteurs de l’inflammation et la réduction de la charge bactérienne. Le tissu osseux paraît viable et le parage des tissus infectés n’a donc pas été réalisé.

Le traitement initial consiste en l’administration de méloxicam pendant cinq jours et d’amoxicilline-acide clavulanique (Synulox® 25 mg/kg/j par voie orale) en attente des résultats de l’antibiogramme. L’hyperthermie persistante (40,8 °C le matin de l’intervention) et la certitude d’être en présence d’une ostéomyélite hématogène ont conduit à prescrire cet antibiotique dès le jour de la sortie de l’animal.

Une fois les résultats obtenus, l’administration d’amoxicilline-acide clavulanique (Synulox® par voie orale, 12,5 mg/kg matin et soir) est poursuivie pour une durée de huit semaines.

La fragilisation de la métaphyse distale du tibia, à la fois par l’infection et par la biopsie osseuse, amène à recommander un exercice limité aux seules sorties pour les besoins hygiéniques pendant quinze jours.

6. Suivi

• Dès trois jours après l’intervention, les propriétaires rapportent une amélioration notable de l’état général de l’animal. Celui-ci est plus vif, alerte, mange à nouveau avec appétit et la boiterie, bien que persistante, devient plus discrète.

• Lors du retrait des fils, quinze jours après l’intervention, l’état général du chiot semble bon. La boiterie est totalement absente et le membre n’est plus douloureux. Les parties distale et médiale du tibia gauche présentent un gonflement encore marqué des tissus osseux (et non des tissus mous), mais qui ne provoque aucune douleur.

• L’animal est revu en consultation quatre semaines après la fin du traitement antibiotique. L’examen clinique ne présente aucune anomalie, la démarche est normale et le membre anciennement atteint semble sain.

Les images radiographiques de prolifération périostée et de lyse corticale ont disparu. L’os paraît sain, même s’il persiste un discret élargissement du fût osseux métaphysaire distal sur le tibia gauche et une image ostéopénique à la jonction diaphyse-métaphyse (PHOTO 4). La plaque de croissance présente un aspect radiographique normal et la comparaison de la longueur des deux tibias (tibia droit : 21 cm, tibia gauche : 21,4 cm) montre l’absence de trouble de croissance associé à l’évolution de la maladie (PHOTOS 5A et 5B). Le résultat clinique obtenu est donc satisfaisant.

• Le pronostic de cette affection est généralement excellent une fois le micro-organisme pathogène identifié et un traitement adéquat administré.

Discussion

1. L’ostéomyélite aiguë hématogène

L’ostéomyélite est définie comme une inflammation, aiguë ou chronique, de l’os et des tissus mous associés (moelle osseuse, endoste, périoste et canaux vasculaires). Elle est habituellement causée par des bactéries, et plus rarement par des champignons ou d’autres micro-organismes [13, 14].

La voie la plus classique d’infection lors d’ostéomyélite canine est une contamination directe lors de fractures ouvertes, de plaies de morsure ou de plaies par balle, ou encore suite à des interventions chirurgicales. Plus rarement, les ostéomyélites peuvent avoir pour origine une extension à partir des tissus mous voisins infectés ou une extension par voie hématogène [6, 13, 18]. Ces ostéomyélites, dites tertiaires, ne représentent que 2,8 % des cas d’infections osseuses [10]. L’ostéomyélite aiguë hématogène est donc une affection rare chez le chien et chez le chat. Elle est un peu plus fréquente chez l’homme [15] et chez les grands animaux, en particulier chez les poulains [3].

2. Surtout métaphysaire chez le jeune

Quelles que soient les espèces, il a été clairement établi que ces ostéomyélites hématogènes affectent essentiellement les métaphyses des os longs des animaux jeunes [13]. Chez l’homme comme chez les animaux, les vaisseaux métaphysaires forment des boucles capillaires qui s’étendent et se ramifient dans des sinus veineux sur la partie métaphysaire des plaques de croissance. Le flux sanguin à travers ces sinusoïdes est ralenti et présente un environnement idéal pour la prolifération bactérienne. Après un épisode bactériémique, l’essaimage préférentiel de l’infection à la métaphyse des os longs peut survenir. Alors que l’infection s’étend, la formation de thrombi septiques peut interférer avec le flux sanguin au sein de la métaphyse. Non traitée, cette infection se répand à partir de la métaphyse au périoste et aux tissus mous voisins via les canaux de Havers et de Volkmann [8, 10].

Des études au microscope électronique ont montré l’absence de membrane basale et la présence fréquente de perforations de l’endothélium au niveau des capillaires de la physe (plaque de croissance) [10]. Cette particularité autorise l’extravasation d’éléments sanguins, tels que des micro-organismes lors d’une bactériémie. Leur arrivée dans cet espace tissulaire extra-vasculaire leur permet de proliférer dans un endroit difficilement accessible aux phagocytes. Chez le chien et le chat, il n’existe pas de vaisseaux transphyséaux, contrairement à l’enfant âgé de moins d’un an [17]. L’infection est donc restreinte à la partie métaphysaire de la plaque de croissance. Cette dernière isole donc efficacement l’épiphyse de la diaphyse [1, 10]. Une extension à l’articulation et à la plaque de croissance est donc peu habituelle et les troubles de croissance sont rares. Aucun trouble de croissance n’a été observé dans le cas décrit. Chez l’animal adulte, les cas d’ostéomyélites hématogènes sont encore plus exceptionnels. L’infection peut alors être localisée en région diaphysaire, notamment au niveau des artères nourricières de l’os [9].

3. Aspect radiographique

Dans le cas décrit, les signes radiographiques incluent une réaction périostée majeure, des zones de lyse en région métaphysaire et un gonflement des tissus mous.

L’aspect radiographique de la lésion permet d’écarter les hypothèses avancées de fracture ou de disjonction en région métaphysaire et/ou épiphysaire ainsi que celle d’ostéodystrophie hypertrophique. En effet, dans ce dernier cas, la réaction périostée, “lamellaire”, n’est jamais associée à une lyse osseuse. Compte tenu du jeune âge de l’animal, l’hypothèse d’une évolution tumorale est écartée dans l’attente des résultats histologiques. Ces signes radiographiques sont caractéristiques de l’évolution d’une infection osseuse [5]. Néanmoins, la réaction périostée peut être absente [10] ou présente à des degrés divers [8]. Un séquestre ou un involucrum peuvent survenir lors de l’évolution d’une ostéomyélite chronique [5]. La localisation unique de l’infection osseuse dans le cas décrit est en revanche moins classique. Les cas d’affections multicentriques sur les os longs (fémurs, tibias, humérus, radius et ulnas) sont en effet plus fréquents [8, 10]. L’animal atteint présente alors une boiterie de plusieurs membres ou une incapacité à se relever ou à se soutenir normalement.

Dans ce cas, aucune affection n’a été observée au niveau des plaques de croissance, donc il n’y a pas eu de répercussion sur la croissance du membre. Cette intégrité des plaques de croissance est courante pour le peu de cas décrits [8, 10]. La longueur de l’os atteint a été préservée en comparaison avec le côté sain. Le tibia siège de l’infection est même légèrement plus long que le tibia sain. L’inflammation liée à l’infection a pu provoquer un afflux vasculaire plus important, et entraîner ainsi une activité plus élevée de la plaque de croissance voisine.

4. Diagnostic

Lors de suspicion clinique et radiographique, le diagnostic d’ostéomyélite doit être confirmé et l’agent infectieux en cause identifié. Plusieurs moyens sont possibles.

• L’approche choisie dans le cas décrit est interventionniste. Elle impose une anesthésie générale et la réalisation d’un acte chirurgical. Les données publiées rapportent un taux de réussite élevé : toutes les biopsies osseuses décrites ont permis de mettre en évidence le micro-organisme responsable [5, 9, 10, 14]. La cytoponction ne donne en revanche que rarement un diagnostic de certitude [8, 14]. L’autre intérêt, non négligeable, de cette biopsie est qu’elle a permis de réaliser un drainage/rinçage du site de l’infection qui a contribué à l’amélioration rapide des signes cliniques. En l’absence d’os sclérotique ou de séquestre et parce que l’infection était en phase aiguë, un parage n’a pas été nécessaire, ce qui a évité notamment de léser la plaque de croissance.

• L’analyse bactériologique doit pouvoir mettre en évidence des micro-organismes aussi bien aérobies qu’anaérobies, même si la place prépondérante de ces derniers lors d’ostéomyélite (jusqu’à 70 % des cas [13]) s’explique essentiellement par les cas d’ostéomyélites primaires par morsure.

• Une analyse histologique doit être associée à l’analyse bactériologique, en particulier chez des animaux adultes, de façon à s’assurer de l’absence de lésion néoplasique et de confirmer l’infection. L’examen bactériologique ne permet en effet pas toujours d’isoler le ou les bactéries en cause [4, 8]. Seule l’analyse histologique permet alors de conclure à une éventuelle ostéomyélite suppurée. L’analyse histologique permet en revanche peu souvent d’affirmer la présence de l’agent pathogène [8, 10, 14]. Sa sensibilité dans le diagnostic expérimental d’ostéomyélites post-traumatiques n’est que de 33,8 % [4].

La source de l’infection dans le cas décrit a été présumée hématogène en raison de l’absence d’intervention chirurgicale antérieure, de traumatisme pénétrant ou d’infection des tissus mous. D’autres foyers infectieux n’ont cependant pas été recherchés en raison de l’absence d’autres symptômes et du caractère souvent post-bactériémique du diagnostic d’ostéomyélite [8].

Dans la plupart des cas, l’origine de l’infection primitive reste inconnue. L’ostéomyélite est liée à un épisode de bactériémie sous la dépendance de différents facteurs potentiels (stress, fragilité du système immunitaire, infections respiratoires ou digestives subcliniques, etc.). Chez l’homme et les animaux de rente, plus rarement chez le chien et le chat, les ostéomyélites hématogènes chez des individus âgés de moins d’un an pourraient faire suite à des infections de l’ombilic [19].

5. Agents pathogènes

Peu d’informations sont disponibles sur les agents infectieux incriminés dans les ostéomyélites aiguës hématogènes chez le chien et le chat en raison de la rareté de la maladie. Les différentes publications font état de Staphylococcus intermedius[1, 10] ou S. aureus [7], de Streptococcus intermedius du groupe G [9], comme dans le cas présenté ici, de Salmonella enterica [16] ou d’une espèce d’actinomycète [14]. Chez l’homme, Staphylococcus sp. est responsable de 60 à 90 % des cas d’ostéomyélites hématogènes chez les enfants [7]. Les mêmes espèces sont impliquées dans 50 à 60 % des cas d’ostéomyélites chez le chien [13].

Une bactériémie est nécessaire pour le développement d’une ostéomyélite hématogène. Les espèces de Staphylococcus et d’Escherichia coli sont communément associées à des phases de bactériémies, mais des espèces de Streptococcus ont également été isolées [12]. Il n’est donc pas surprenant de retrouver cette bactérie dans ce cas.

6. Traitement et pronostic

Les principes du traitement d’une ostéomyélite incluent le débridement, le retrait des séquestres, le rinçage et l’éventuel drainage ouvert, la stabilisation d’une éventuelle fracture, l’administration d’un anti-infectieux adapté et la greffe osseuse lors de pertes tissulaires étendues [2, 13, 18]. Il est en général recommandé de différer la greffe osseuse (sept à dix jours après le début de l’antibiothérapie) pour limiter les risques de mort du greffon du fait de l’infection. Selon une étude, elle permet néanmoins de traiter l’infection en tant que telle, par ses propriétés ostéo-inductives [2].

Ces principes s’appliquent essentiellement au traitement des ostéomyélites chroniques. Dans le cas d’affections aiguës, le seul traitement antibiotique est normalement requis. La mise en évidence de l’agent pathogène est indispensable à la réussite du traitement. En attendant les résultats des analyses microbiologique et histologique, un traitement antibiotique “empirique” doit être administré. En raison des contaminants les plus souvent retrouvés, des céphalosporines de première génération ou des pénicillines de synthèse, à spectre large et à activité bactéricide, sont à privilégier [10]. Une fois l’antibiogramme obtenu, un traitement de six à huit semaines doit être instauré [5, 8, 10, 18]. La concentration atteinte par la plupart des antibiotiques dans l’os est bactéricide [10].

Il est recommandé d’associer un repos strict au traitement afin de limiter la répétition de micro-traumatismes qui peuvent, par le biais de la formation de thrombi dans les capillaires métaphysaires, limiter la diffusion de l’antibiotique [8].

Le pronostic des ostéomyélites hématogènes aiguës chez l’homme est bon, de l’ordre de 80 à 100 % de guérison si le diagnostic et le traitement sont précoces et efficaces [10]. Lorsque la chronicité des lésions augmente, le pronostic s’assombrit. Le cas décrit semble montrer que la mise en place du traitement dans un délai de quelques semaines après les premiers symptômes autorise néanmoins une guérison. Cela a déjà été décrit dans la littérature [5, 8].

L’ostéomyélite aiguë hématogène doit être suspectée chez tout chien ou chat en croissance chez lequel une fièvre apparaît concomitamment à une boiterie. Les signes de cette affection peuvent mimer une polyarthrite à médiation immune ou infectieuse, ou une ostéopathie métaphysaire. L’affection semble de bon pronostic. Un diagnostic précoce, fondé sur l’examen radiographique et l’isolement du micro-organisme responsable par biopsie osseuse, en association avec un traitement antibiotique adapté pendant plusieurs semaines, permettent une résolution complète des signes cliniques et radiographiques.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Les ostéomyélites hématogènes sont des affections rares chez le chien et chez le chat, elles affectent essentiellement les jeunes en croissance au niveau de la métaphyse des os longs.

Le diagnostic de certitude est établi par la mise en évidence de la bactérie responsable de l’infection par biopsie osseuse, préférée à une simple cytoponction de l’os.

Les céphalosporines et les pénicillines peuvent être administrées en attente des résultats de l’antibiogramme.

Les ostéomyélites aiguës hématogènes répondent favorablement à un traitement antibiotique adapté administré pendant 6 à 8 semaineset associé à un repos forcé.

Remerciements au service d’imagerie de l’École nationale vétérinaire d’Alfort

PHOTO 1A. Radiographies de face (A) et de profil (B) de la partie distale du tibia et de l’articulation tibio-tarsienne gauche. Images de prolifération périostée irrégulière (1), d’amincissement des corticales et de densification de la cavité médullaire au niveau de la métaphyse distale du tibia gauche (2). La plaque de croissance paraît intègre (3).

PHOTO 1B. Radiographies de face (A) et de profil (B) de la partie distale du tibia et de l’articulation tibio-tarsienne gauche. Images de prolifération périostée irrégulière (1), d’amincissement des corticales et de densification de la cavité médullaire au niveau de la métaphyse distale du tibia gauche (2). La plaque de croissance paraît intègre (3).

PHOTO 2. Vue peropératoire de la corticale superficielle après élévation de la membrane périostée. La corticale présente un aspect inflammatoire et congestif.

PHOTO 3. Vue peropératoire de la corticale superficielle après biopsie à la treffine. Du pus en nature s’échappe de la cavité médullaire.

PHOTO 4. Radiographie de face de la partie distale du tibia gauche, trois mois après les premiers clichés. Un net amincissement de la corticale médiale est noté, ainsi qu’un bombement de l’os métaphysaire tibial médialement. Les images présentent toutefois des contours réguliers, plus évocateurs de séquelles cicatricielles que d’un processus infectieux actif.

PHOTO 5A. Radiographies de profil des tibias gauche et droit. Un élargissement modéré de la métaphyse distale du tibia gauche est noté, ainsi qu’un foyer modérément ostéopénique au niveau de la partie distale de la diaphyse.

PHOTO 5B. Radiographies de profil des tibias gauche et droit. Un élargissement modéré de la métaphyse distale du tibia gauche est noté, ainsi qu’un foyer modérément ostéopénique au niveau de la partie distale de la diaphyse.