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IMAGERIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR DU CHIEN ET DU CHAT
Pratiquer
IMAGERIE
Auteur(s) : Laurent Couturier
Fonctions : Itinérant en échographie
1864, Vieux chemin de Cagnes
06610 La Gaude
L’échographie musculo-squelettique est sous-utilisée. Elle permet pourtant le diagnostic de nombreuses affections non visualisées sur les examens radiographiques standards.
L’échographie musculo-tendineuse est un examen de choix fréquemment utilisé pour l’évaluation des lésions musculo-squelettiques chez l’homme et chez le cheval [1]. Chez le chien et chez le chat, elle est trop souvent sous-utilisée en raison d’un manque de connaissance de ses indications et de sa réalisation. Pourtant, les premières descriptions détaillées de l’anatomie musculo-squelettique canine en échographie remontent à plus de dix ans [3].
Un examené chographiquedusystème musculo-squelettique est indiqué dans les situations suivantes :
- pour caractériser une masse superficielle et aider à la démarche diagnostique ;
- pour un examen du système musculo-tendineux lors de suspicion de tendinite, de ténosynovite, de myosite ou de contracture musculaire ;
- pour un examen articulaire lors de suspicion d’ostéochondrose (épaule notamment) non diagnostiquée à la radiographie ;
- pour la réalisation de ponctions échoguidées lors de suspicion de tumeur, notamment osseuse [9].
• Le matériel d’échographie utilisé doit être spécifique. Une sonde électronique linéaire d’au moins 10 MHz est le matériel de choix, notamment pour les tendons.
Les sondes mécaniques sont à proscrire pour l’examen des tissus superficiels car elles produisent de trop nombreux artefacts dans le champ proche et ne permettent pas de visualiser les structures dans les deux premiers centimètres. Les sondes type phased array (sonde électronique à faible surface de contact qui génère une image sectorielle) sont également à éviter. Les sondes de plus basses fréquences (inférieures à 10 MHz) sont réservées à l’étude de masses volumineuses et de lésions osseuses assez profondes.
• La région examinée doit être soigneusement et largement tondue. Un gel de couplage est appliqué pour optimiser le contact sonde/peau. Un dispositif transonore qui permet d’éloigner les structures superficielles de la surface de contact de la sonde et ainsi de s’affranchir des artefacts de champ proche (stand-off pad) peut être utilisé si le contact n’est pas satisfaisant et si les structures examinées sont superficielles. En général, les sondes linéaires récentes de haute fréquence (> 10 à 12 MHz) permettent de s’en affranchir, même pour l’examen de structures situées dans le premier centimètre.
• L’animal est positionné en fonction de la région étudiée, généralement en décubitus latéral, car cette position est bien tolérée et permet de manipuler le membre examiné lors de l’examen.
• Comme pour tout examen échographique, une connaissance anatomique précise est un prérequis indispensable afin de réaliser un examen de qualité et de pouvoir interpréter et localiser la (les) lésion(s).
• Les avantages de cet examen sont l’innocuité pour l’animal et le manipulateur (pas de radiation ionisante), la facilité de mise en œuvre (réalisation au cours de la consultation) et l’absence de tranquillisation (sauf si l’animal est agité ou en cas de douleur trop marquée).
• Les inconvénients sont la nécessité d’un matériel spécifique (sonde), une nécessaire maîtrise de l’acte par le manipulateur (échographie musculo-articulaire surtout, difficultés d’orientation et de localisation), une interprétation souvent subjective qui repose, comme pour tout examen échographique, sur l’expérience propre de l’opérateur et les nombreux artefacts interprétés à tort par un manipulateur peu expérimenté. Parmi les artefacts les plus courants, l’anisotropie se manifeste lorsque le faisceau ultrasonore n’est pas perpendiculaire aux fibres tendineuses ou ligamentaires, donnant une fausse impression d’hypo-échogénicité d’une région de la structure étudiée. Une variation de l’angle d’incidence du faisceau doit être systématiquement réalisée et permet de constater que l’architecture en fibres parallèles est présente. Des artefacts de réverbération entre la surface de la sonde et la peau sont également possibles, notamment lorsque le contact n’est pas optimal.
L’aspect normal des tissus sous-cutanés est caractérisé par la présence de graisse (fonction de l’obésité de l’animal) hypo-échogène “ponctuée” de petites zones hyperéchogènes. Le diagnostic étiologique des masses cutanées et sous-cutanées palpées lors de l’examen clinique nécessite souvent un prélèvement (cytoponction ou biopsie).
L’image échographique normale du muscle est celle d’un tissu hypo-échogène avec de fines striations hyperéchogènes régulières qui représentent les fascias musculaires en coupe longitudinale. En coupe transversale, de multiples points hyperéchogènes sont visualisés qui correspondent à des coupes des striations [3, 9] (PHOTOS 1 ET 2).
• L’échographie peut être une aide précieuse, notamment lors de suspicion d’abcès ou de corps étranger. Les abcès apparaissent souvent sous la forme d’une lésion hypo-échogène cavitaire qui contient une quantité variable de débris cellulaires en son centre et qui peut être délimitée par une coque irrégulière et épaisse. Parfois, seule une petite “poche” de pus est visible à l’échographie, généralement centrée autour du corps étranger (PHOTO 3). Un corps étranger doit être systématiquement recherché et se matérialise par une interface plus ou moins échogène, linéaire ou anguleuse en fonction de la nature du corps étranger (exemple : ligne hyperéchogène qui génère un cône d’ombre acoustique lors de corps étranger métallique comme une aiguille ou du fil de fer). Lors de corps étranger végétal (épillet en particulier), l’interface est souvent moins échogène et ne génère pas ou peu de cône d’ombre, sauf lorsqu’une écharde en bois est visualisée (interface hyperéchogène) [9] (PHOTOS 4 et 5).
• Lors de masse tumorale, l’aspect échographique est souvent celui d’une lésion d’aspect assez dense, tissulaire, d’échogénicité mixte hypo- (zones de nécrose) et hyperéchogène, avec une vascularisation périphérique développée, mise en évidence en mode Doppler couleur ou énergie (flux de basse vélocité, ce mode nécessitant une parfaite immobilité de l’animal et des mouvements de la sonde de faible amplitude).
• Les traumatismes musculaires peuvent être d’origine externe et engendrer un hématome ou résulter d’une lésion intramusculaire (claquage, rupture musculaire). Lors de claquage aigu, aucune anomalie échographique n’est généralement décelée. Les ruptures musculaires partielles aiguës montrent une discontinuité des fibres musculaires souvent associée à un hématome.
• Les hématomes ont une apparence variable à l’échographie en fonction de leur ancienneté, qui va d’une cavité qui contient un liquide échogène (sang en nature) à une structure encapsulée contenant plus ou moins de liquide lorsque l’hématome devient chronique et qu’il se réorganise.
• Une hémorragie aiguë se traduit par une hyperéchogénicité diffuse au sein du muscle. Après quelques jours, un hématome apparaît, caractérisé par une lésion hypo- ou anéchogène. La réorganisation du caillot sanguin laisse apparaître des septations échogènes et de multiples petits points hyperéchogènes au sein de la lésion. L’hématome se liquéfie ensuite et est éventuellement résorbé [9, 10].
• Dans les cas de déchirure partielle chronique, la cicatrice n’est parfois pas visible à l’échographie ou bien elle apparaît sous la forme d’une lésion hyperéchogène diffuse ou hétérogène (fibrose) (PHOTOS 6A et 6B)
En cas de déchirure complète, les “abouts” musculaires peuvent être identifiés, soulignés par un hématome.
• Une hémorragie intramusculaire marquée peut générer l’apparition de calcifications (formation d’os hétérotopique au sein d’un muscle ou en périphérie de celui-ci, affection également appelée “myosite ossifiante”). Les muscles les plus couramment atteints sont le supra-épineux, l’infra-épineux, le semi-tendineux, le quadriceps. À l’échographie, une interface hyperéchogène est alors observée, qui génère un cône d’ombre acoustique distalement [9].
• La cicatrisation d’un hématome peut faire apparaître des zones hyperéchogènes mal circonscrites, des foyers de minéralisation avec des cônes d’ombre. Les hématomes peuvent se former dans les tissus sous-cutanés ainsi que dans le muscle lui-même lorsqu’une rupture musculaire sévère a eu lieu (PHOTO 7) [3, 9].
En raison des différences d’impédance acoustique très marquées entre les tissus mous et l’os, une importante réflexion a lieu à la surface des os. Elle génère un cône d’ombre acoustique en profondeur (moins de 20 % des ultrasons sont transmis par l’os). Une ligne hyperéchogène suivie en profondeur par un cône d’ombre est alors visualisée (PHOTO 8).
• Une rupture corticale (fracture), qu’elle soit d’origine pathologique ou traumatique, apparaît sous la forme d’une discontinuité de la surface de l’os (attention néanmoins à ne pas confondre avec les reliefs osseux anatomiques).
• Lorsque la corticale est détruite par un processus pathologique (tumeur, ostéomyélite), les tissus situés plus en profondeur (cavité médullaire) peuvent alors être visualisés et il est possible de réaliser des prélèvements échoguidés. Lors de tumeur osseuse ou d’ostéomyélite, un remaniement marqué des tissus mous en périphérie de l’os est généralement associé, avec une irrégularité nette de la surface osseuse (réaction périostée agressive) et une porosité de la surface corticale.
• Des études ont également montré la sensibilité de l’échographie lors de l’étude de la formation du cal osseux. Les signes les plus précoces sont l’apparition d’un tissu fibreux parsemé de multiples échos hyperéchogènes [9].
• L’aspect en coupe longitudinale des tendons à l’échographie (PHOTO 9A) est celui de structures hyperéchogènes finement divisées en lignes parallèles, avec une ligne hyperéchogène en périphérie qui correspond au péritendon.
• En coupe transversale (PHOTO 9B), les tendons apparaissent sous la forme de structures rondes ou ovales, échogènes, qui peuvent être entourées par une quantité modérée de liquide (portions de tendons entourées par une gaine tendineuse). Chez les animaux de petit format, la plupart des ligaments sont difficilement visualisables à l’échographie car trop fins, à l’exception des ligaments patellaire, croisé crânial, ménisco-fémoral et de certains ligaments collatéraux (articulation du grasset et du coude notamment).
• Les lésions tendineuses ou ligamentaires ont un aspect échographique qui dépend de la sévérité de la lésion et du stade de cicatrisation. Lors de déchirure partielle aiguë, l’aspect en fibres du tendon ou du ligament est remplacé par des lésions d’hémorragie et d’œdème, qui donnent une apparence hétérogène, hypo-échogène (PHOTO 10), avec une augmentation de volume de la région lésée. Un épanchement péritendineux (dans la gaine du tendon) peut aussi être observé (PHOTO 11). Dans le cas de lésions chroniques, le tendon est hétérogène, épaissi, hypo-échogène (souvent comme dans les lésions aiguës) avec parfois des calcifications dystrophiques intratendineuses (spécifiques des lésions chroniques). Lors de la cicatrisation, la lésion devient plus échogène à mesure que l’hématome, l’œdème et le collagène immature se résorbent et que cette lésion est remplacée par du tissu fibreux. La cicatrisation se déroule généralement sur plusieurs mois [10].
Une rupture tendineuse se manifeste à l’échographie par une perte complète de la visualisation des fibres. Cette zone apparaît alors hypo-échogène et délimitée par les extrémités hyperéchogènes du tendon rompu. Lors de l’identification d’une lésion intratendineuse, il convient de mesurer la surface de la lésion et d’évaluer le pourcentage de fibres rompues par rapport à la surface en coupe transversale du tendon. Ces mesures permettent de suivre précisément la cicatrisation tendineuse lors d’examens successifs. Le faisceau ultrasonore doit être parfaitement perpendiculaire aux fibres tendineuses (risque d’artefact d’anisotropie).
• Une hémorragie intratendineuse aiguë se traduit par l’apparition d’une structure hyperéchogène qui peut évoluer vers la formation d’un caillot sanguin anéchogène (PHOTO 12) qui se résorbe progressivement.
• Une accumulation de liquide dans la gaine d’un tendon peut également être visualisée. Une quantité de liquide excessive signe la présence d’une ténosynovite ou d’une bursite (lorsque aucune lésion tendineuse sous-jacente n’est présente) (PHOTOS 13 ET 14). L’épanchement est alors hypo- ou anéchogène autour des fibres tendineuses (apparence en “cible). ” Si l’épanchement est d’origine septique, l’échogénicité du liquide tend à augmenter [5, 9].
• L’examen d’imagerie de choix lors de la première évaluation de l’animal consiste en deux incidences radiographiques perpendiculaires.
• L’échographie articulaire peut constituer un examen complémentaire, mais la complexité de certaines articulations, telles que le coude ou le tarse, rend l’abord et l’interprétation difficiles pour l’utilisateur non averti. Il convient de localiser précisément les coupes et les incidences et d’avoir une vue en trois dimensions de l’articulation examinée, de la même façon que, pendant un examen abdominal ou cardiaque, l’anatomie en 3D doit être reconstituée par l’échographiste. L’examen de l’articulation controlatérale est recommandé pour comparer les structures. Des fréquences inférieures (7,5 MHz) peuvent être requises lors de l’examen articulaire chez des animaux de race de grande taille. Des sondes avec une surface de contact étroite sont préférées (sonde sectorielle mécanique ou microconvexe) pour les chiens de race de grande taille. Les articulations doivent être mobilisées lors de l’examen.
• Le cartilage normal est visible à l’échographie et apparaît sous la forme d’une mince bande hypo-échogène qui se superpose à l’os sous-chondral. Ce dernier apparaît sous la forme d’une ligne hyperéchogène. Les fibrocartilages, tels les ménisques, sont également observables à l’échographie (PHOTO 15).
• L’examen échographique de l’épaule permet de visualiser la partie caudale de la tête humérale, la coulisse bicipitale, les principaux muscles qui stabilisent cette articulation (entre autres : les muscles infra- et supra-épineux, le biceps brachial, le deltoïde, le petit rond) et leurs tendons d’insertion respectifs [6].
• L’examen de certaines parties du coude, telles que la région du processus coronoïde médial et le processus anconé (coude en flexion maximale), est possible. La réalisation de celui-ci n’est toutefois pas aisée en raison de la complexité de l’articulation et exige un échographiste expérimenté.
• L’examen échographique du grasset permet d’évaluer le ligament croisé crânial lorsque le grasset est placé en flexion (approche crâniale oblique), les ménisques (abord latéral ou médial en coupe longitudinale), le ligament patellaire (abord crânial sagittal, grasset en extension), les différents muscles qui s’attachent dans la région du grasset, certains ligaments comme le ligament méniscofémoral et les surfaces osseuses [4, 8].
• Les lésions d’ostéochondrose ou d’ostéochondrite disséquante de l’épaule sont mises en évidence si l’épaule est placée en rotation interne, les parties caudolatérale et caudale de la tête humérale étant alors tangentielles au faisceau ultrasonore (PHOTOS 16A ET 16B) [2]. De la même manière, les lésions d’ostéochondrose du condyle fémoral latéral sont mises en évidence par l’échographie, mais leur visualisation dépend de la position du défaut d’ossification enchondral (parfois situé très caudalement sur le condyle).
• La radiographie permet une meilleure quantification de l’arthrose car elle donne une vue d’ensemble. En revanche, l’échographie peut être intéressante pour différencier un épanchement synovial d’un épaississement capsulaire dans le grasset, deux affections identiques à la radiographie (déplacement crânial du coussinet adipeux infrapatellaire).
• La hanche peut également être évaluée échographiquement et des études ont démontré la possibilité de mesurer le déplacement de la tête fémorale (degré de subluxation) chez de jeunes animaux suspects de laxité articulaire [7]. La sensibilité de cet examen et la corrélation clinique demeurent néanmoins inférieures aux méthodes radiographiques de mesure d’indice de distraction (méthode “Pennhip” ou dérivée).
Pour évaluer le tendon d’insertion proximal du biceps brachial, la sonde est placée craniomédialement au tubercule majeur de l’humérus. L’examen étant réalisé en coupes transversale et longitudinale, l’épaule est placée en flexion modérée et les muscles brachiocéphalique et pectoraux servent de fenêtre acoustique.
Cet examen doit être réalisé avec une fréquence élevée (au moins 10 MHz) et une profondeur la plus faible possible (3 cm ou moins idéalement). Le site d’insertion sur le tubercule supraglénoïdal de la scapula est examiné avec précision et le tendon doit être suivi jusqu’à sa jonction avec la partie musculaire. La présence d’une lésion intratendineuse ou d’un épanchement péritendineux (ténosynovite ou bursite isolée bicipitale) est recherchée, sachant qu’une faible quantité de liquide est naturellement présente dans la gaine. Parfois, des minéralisations sont mises en évidence dans la gaine du tendon (également visibles à la radiographie superposées à la coulisse bicipitale sur une incidence médiolatérale ou cranioproximale-craniodistale “skyline” de la coulisse) et peuvent apparaître lors de ténosynovite. Lors de ténosynovite chronique, une irrégularité de la coulisse bicipitale est également parfois observée. Des lésions de minéralisation peuvent être visualisées en région intra- ou péritendineuse (dans la bourse bicipitale (PHOTO 17). Une non-visualisation des fibres du tendon indique une rupture partielle ou complète (PHOTOS 18A, 18B ET 18C).
Le muscle supra-épineux occupe la fosse supra-épineuse de la scapula et se termine par un tendon court et fort sur les parties crâniale et craniomédiale du tubercule majeur de l’humérus, qui sert de repère anatomique à l’échographie.
Des calcifications de ce tendon peuvent être à l’origine de boiterie chez le chien (PHOTO 19). L’échographie permet, lors de lésion minéralisée identifiée à la radiographie et superposée au tubercule majeur de l’humérus, de faire la différence entre une calcification du tendon supra-épineux et une sclérose de la coulisse bicipitale, une calcification du biceps ou un fragment ostéochondral logé dans la coulisse bicipitale.
Le muscle infra-épineux prend origine dans la fosse infra-épineuse de la scapula et se termine par un court tendon sur la partie latérale du tubercule majeur de l’humérus, en position immédiatement caudale au tendon supra-épineux. La sonde doit être placée obliquement en position immédiatement caudale à l’épine scapulaire et le tendon recherché en obliquant la sonde. Le muscle deltoïde (partie acromiale) sert de fenêtre acoustique [10].
Le tendon calcanéen commun correspond, pour sa majeure partie, à la confluence des tendons gastrocnémiens (chefs médial et latéral) et du tendon fléchisseur superficiel des doigts. Le chef musculaire de ce dernier est crânial par rapport aux gastrocnémiens. Son tendon passe ensuite caudalement aux tendons gastrocnémiens au niveau de la tubérosité calcanéenne. Les tendons des muscles semi-tendineux, gracile et biceps fémoral, contribuent également à la formation du tendon calcanéen commun. Les lésions échographiques recherchées sont une perte de l’organisation fibreuse (ruptures partielles ou complètes) et un épanchement.
Les muscles iliopsoas ne sont identifiables que par un abord transabdominal qui nécessite une fréquence inférieure (7,5 MHz). Les lésions observées sont comparables à celles mises en évidence dans les autres muscles lors de claquage. Les animaux manifestent cliniquement une douleur lors de l’extension de la hanche avec rotation interne.
L’échographie musculo-tendineuse est une technique qui permet l’examen précis de l’ensemble des structures de l’appareil locomoteur. Elle apporte de nombreux renseignements et complète les données des examens radiographiques tout en restant non invasive. Elle réclame néanmoins l’utilisation d’un matériel de bonne qualité et des compétences spécifiques de la part de l’opérateur. D’autres techniques, comme l’imagerie par résonance magnétique, qui occupe une place de plus en plus importante en orthopédie humaine, seront certainement à leur tour mises en œuvre en médecine vétérinaire, mais leur coût et leur disponibilité en limitent l’usage aujourd’hui.
L’échographie musculo-squelettique requiert un matériel spécifique de bonne qualité et notamment l’utilisation d’une sonde linéaire électronique de haute fréquence (au minimum 10 MHz, voire plus, dans la plupart des applications).
Une connaissance précise de l’anatomie de la région étudiée est nécessaire en raison de la complexité des structures.
La recherche d’un corps étranger dans une masse, la caractérisation d’une lésion d’ostéochondrose, la mise en évidence d’une lésion musculaire ou tendineuse sont des applications courantes de l’échographie musculo-squelettique.
L’examen des articulations est souvent moins informatif, mais une suspicion d’ostéochondrose de l’épaule non évidente à la radiographie est une bonne indication d’échographie de cette articulation.
