Le point Vétérinaire n° 264 du 01/04/2006
 

MANIPULATION DES CYTOSTATIQUES EN CANCÉROLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

COURS

Jérôme Benoît*, Gérard Keck**, Frédérique Ponce***


*Unité de médecine interne,
ENV d'Alfort
**Unité de pharmacie-toxicologie, ENV de Lyon
***Unité de médecine interne,
ENV de Lyon

L’administration d’un agent anticancéreux nécessite la mise en place de mesures de sécurité. Souvent négligées, les règles de bonnes pratiques sont pourtant simples et peu onéreuses.

Résumé

Toute manipulation de cytostatiques entraîne une exposition professionnelle. Les mesures de précaution limitent néanmoins de façon significative le risque toxique pour le manipulateur. La toxicité à court terme peut se traduire par des effets cutanés ou oculaires, ou des manifestations allergiques. La toxicité à moyen et long terme peut être digestive, nerveuse, respiratoire, provoquer des troubles de la reproduction, une chute de cheveux ou avoir des effets cancérogènes. Pour la séance de chimiothérapie, il convient de choisir un lieu peu fréquenté. Les cytotoxiques doivent être manipulés par une personne compétente et vêtue d’une tenue de protection. Lors de leur administration, il importe surtout de prévenir les fuites du produit anticancéreux. Les déchets hospitaliers et les excreta des animaux traités doivent être manipulés avec les mêmes précautions.

Le recours à la chimiothérapie anticancéreuse et aux médicaments cytostatiques est de plus en plus fréquent en médecine vétérinaire. La manipulation des agents cytotoxiques n’est toutefois pas sans danger. La plupart des produits utilisés présentent en effet, à des degrés variables, des propriétés mutagènes, cancérogènes et tératogènes, et également des dangers de toxicités locale et générale.

L’ensemble des moyens de protection vis-à-vis des cytotoxiques est décrit depuis une vingtaine d’années par de nombreuses organisations de sécurité du travail [35]. Selon l’INRS(1), la mise en place de précautions pour le manipulateur de ces médicaments est nécessaire. Faisant suite à des études réalisées en milieu hospitalier, une enquête menée en collaboration par cet institut et l’École nationale vétérinaire de Lyon en 2004, auprès de 134 vétérinaires praticiens, révèle l’existence de réelles lacunes en termes de formation et de connaissances au sein de la profession [2]. Pour pallier ce manque d’information, l’Afssa-ANMV(2) et l’Ordre des vétérinaires préparent conjointement un document à destination des praticiens.

La connaissance de certaines mesures de base est indispensable pour tout praticien qui réalise des chimiothérapies. Ces règles élémentaires concernent, d’une part, la protection du manipulateur (praticiens, auxiliaires, propriétaires) et, d’autre part, la stérilité des préparations injectables, ainsi que la protection de l’environnement.

Exposition du manipulateur

1. Un risque réel

Depuis 1979, des études menées en milieu hospitalier ont évalué l’exposition professionnelle des manipulateurs d’agents anticancéreux par différentes méthodes.

Elles ont mis en évidence cette exposition par des dosages atmosphériques d’agents cytostatiques dans l’ambiance de travail [17, 20, 30].

La recherche d’indicateurs biologiques d’exposition génotoxique (dosages dans les fluides corporels, pouvoir mutagène des urines, etc.) a permis de prouver qu’il existe une absorption effective de ces composés par l’organisme lors de leur manipulation [5, 31, a].

La recherche d’indicateurs biologiques d’effets mutagènes (effets à court terme sur les lymphocytes : lésions primaires de l’ADN, mutations géniques, chromosomiques) a montré que cette exposition professionnelle a des effets sur l’organisme [1, 6, 7, 22, 23, a].

Toutes ces études, menées par différentes équipes de recherche dans plusieurs pays, aboutissent aux mêmes constats :

- toute manipulation de cytostatique entraîne une exposition professionnelle, y compris lorsque les mesures de précaution sont respectées ;

- la mise en place et le respect de ces mesures limitent de façon majeure l’exposition aux cytostatiques, leur absorption et leurs effets pour le manipulateur.

2. Sources d’exposition

Des risques de contamination directe par les cytostatiques existent à tous les stades de leur utilisation : de la préparation des médicaments et de leur administration au tri des déchets. Toutes ces étapes mettent en jeu la manipulation de substances actives.

Si l’exposition du manipulateur est évidente lors de ces phases, la contamination par les excreta animaux (fèces, urines, vomissements, etc.) est également à prendre en compte. La majorité des médicaments se retrouve en effet sous leur forme initiale ou sous celle de métabolites actifs cytotoxiques dans l’urine, les selles, les vomissures chimio-induites et, vraisemblablement, dans la salive des animaux traités.

3. Voies de contamination

Lors de l’utilisation de médicaments anticancéreux, les praticiens sont à tout moment susceptibles d’absorber de petites quantités d’agents cytostatiques par différentes voies de contamination. La voie de contamination varie selon le niveau de protection de la personne exposée, sa formation et ses pratiques de manipulation. Cependant, toutes les voies doivent être prises en compte car la quantité de produit cytotoxique finalement absorbée est une combinaison de l’absorption par l’ensemble de celles-ci.

• La contamination cutanée peut se produire lors de la manipulation d’agents cytostatiques sans protection, ou en cas de fuites ou d’éclaboussures sur des zones non protégées. Des piqûres accidentelles, avec ou sans injection, sont à l’origine de fortes expositions.

• La contamination respiratoire est effective par l’inhalation d’aérosols formés au cours de certaines manipulations sans protection suffisante. Au cours de la préparation des médicaments, la reconstitution de produits lyophilisés par dilution peut ainsi être à l’origine d’un phénomène de surpression au sein du flacon et provoquer la formation et l’échappement d’aérosols cytotoxiques dans l’air ambiant. L’ouverture des ampoules, l’ajustage des volumes dans les seringues, l’expulsion de l’air des seringues ou encore le retrait d’aiguilles après ponction dans des flacons, sont autant de gestes qui peuvent générer des aérosols en l’absence de précautions particulières.

• La formation d’aérosols peut également favoriser une contamination oculaire.

• La contamination digestive peut se produire lorsque certaines règles élémentaires d’hygiène et de protection individuelle ne sont pas respectées, par le contact avec de la nourriture ou avec les mains contaminées.

Toxicité observée chez le manipulateur

La mise en évidence de cette toxicité résulte de nombreuses études épidémiologiques à petite ou grande échelle, à des moments donnés ou sur de longues périodes d’activité, sur des populations de personnels hospitaliers (infirmiers et pharmaciens) appartenant à des services qui préparent et administrent des agents anticancéreux. Certains de ces effets secondaires sont similaires à ceux observés chez des patients traités.

1. Toxicité à court terme

Effets locaux

• La toxicité cutanée est surtout due à une réaction aiguë aux cytostatiques, par contact direct ou via les aérosols. Lors de mauvaises conditions de travail, une unique exposition peut suffire à la survenue de réactions.

Les effets lors de contact direct sont en général irritants, vésicants, voire nécrosants (voir le TABLEAU “Classification des cytostatiques en fonction de leur potentiel nécrotique”). Les lésions cutanées les plus fréquentes sont des rougeurs du visage, des éruptions cutanées ou même des nécroses après une piqûre accidentelle par du matériel souillé [3, b, f].

• La toxicité sur les muqueuses se manifeste principalement au niveau de la sphère oto-rhino-laryngée. Des rhinorrhées, des épistaxis et, dans les cas les plus graves, des ulcères de la muqueuse nasale sont ainsi observés. Des picotements peuvent également être ressentis lors des phases de préparation [11, b].

• Les principaux effets oculaires observés sont un œdème palpébral, des kératites, des conjonctivites et des ulcères cornéens [11, b].

Effets allergiques

Certains cytostatiques peuvent provoquer des réactions allergiques cutanées ou respiratoires chez les malades, mais aussi chez le personnel soignant. Assez bien documentés pour les agents alkylants (par exemple, le cyclophosphamide(3)), leurs effets sensibilisants peuvent être responsables d’atteintes aiguës telles que des éruptions cutanées de type urticaire, ou d’une hypersensibilité retardée avec des dermites de contact ou des eczémas [11, f].

2. Toxicité à moyen et long terme

Effets généraux

Bien que les doses absorbées lors d’exposition professionnelle soient nettement inférieures aux doses administrées lors de chimiothérapie anticancéreuse, certains effets toxiques similaires peuvent être notés. Il semble donc qu’une toxicité apparaisse même à de très faibles doses.

• La toxicité digestive est directement secondaire au non-respect des consignes de sécurité et à une mauvaise utilisation des équipements de protection individuelle. Les manifestations digestives d’une intoxication par les cytostatiques peuvent être des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques ou abdominales et des diarrhées [33, b].

• Les signes nerveux les plus souvent décrits après la manipulation de produits cytostatiques sont des étourdissements ou des sensations ébrieuses, des vertiges, des céphalées et des sensations de malaise général. Diverses manifestations sont également rapportées comme étant liées à l’exposition à des agents cytostatiques et décrites par certains patients. Il s’agit des sensations de goût métallique, de brûlure de la langue, mais aussi de mains glacées ou de brûlure cutanée [11, 33, b, f].

• Les signes respiratoires se manifestent le plus souvent par de la toux, un syndrome grippal et une dyspnée asthmatiforme parfois accompagnée de bronchospasmes [33, 34].

• L’autre effet toxique le plus décrit est la chute de cheveux. Ce phénomène peut être plus ou moins marqué suivant les sujets exposés [b, f].

Effets sur la reproduction

De nombreuses études ont été réalisées sur la fonction de reproduction des femmes exposées en raison de la toxicité observée chez les patientes traitées par ces médicaments [12, 27, 28, 32, a, f, g].

La plupart des études mettent en évidence une élévation significative des modifications du cycle menstruel (aménorrhée secondaire, ménopause précoce), des troubles de la grossesse (nombreux cas d’avortements spontanés, mais aussi grossesses extra-utérines, naissances prématurées) et des malformations congénitales, surtout lorsque l’exposition a lieu lors du premier tiers de la grossesse. L’étude la plus récente sur une population de 466 infirmières conclut à un risque deux fois supérieur d’avortement spontané chez une infirmière exposée par rapport à une infirmière non exposée [32].

Chez l’homme, aucune anomalie n’a été décrite chez les personnels de santé (surtout composés de femmes), alors que des effets sont connus chez les patients traités (azoospermie, oligospermie, baisse de mobilité des spermatozoïdes, aberrations chromosomiques, stérilité définitive).

Effets cancérogènes

La plupart des agents cytostatiques utilisés sont répertoriés par le Circ(4) (voir le TABLEAU “Classification Circ des principaux cytostatiques”) et classés selon leur pouvoir cancérogène reconnu. En matière de cancérogenèse, on considère généralement que la dose “seuil” ou dose “sans effet” ne peut être déterminée. Un cancer peut en effet apparaître même pour une dose minimale après une longue période. La caractérisation de la toxicité des agents cytostatiques fait encore l’objet de débats, mais l’absence de “seuil” semble être privilégiée. En effet, même si la probabilité de survenue croît avec la dose, l’intensité de l’effet n’en dépend pas.

Alors que ces effets sont souvent décrits chez les patients traités, il est difficile d’affirmer que les agents antinéoplasiques sont à l’origine de processus de cancérogenèse chez les personnels exposés pendant leur travail, malgré les cas rapportés (leucémies, lymphomes, carcinomes, cancers cutanés, etc.) [10, 16, 29].

En raison de l’étiologie multifactorielle des cancers, l’exposition d’un individu à des agents cytostatiques pourrait être considérée comme un événement initiateur, qui intervient en plus des facteurs reconnus tels que le tabagisme, l’alimentation, la pollution ou les radiations ionisantes.

Recommandations pour la profession vétérinaire

Les pratiques vétérinaires doivent être améliorées par la mise en place de mesures de précaution conformes au niveau d’exposition et spécifiquement adaptées aux particularités de la profession.

L’exposition des cliniques vétérinaires non spécialisées correspond à un niveau minimal, c’est-à-dire à une manipulation épisodique de chimiothérapies anticancéreuses, comme dans des unités de soins non spécialisées humaines ou par une infirmière qui assure des soins à domicile. Dans ce cas, un ensemble de recommandations minimales est proposé.

1. Choix du moment et du lieu de la séance de chimiothérapie

• Le lieu de la séance doit être choisi en fonction de quelques notions de base. Il n’est pas nécessaire de dédier un espace à cette seule utilisation, mais il est, en revanche, indispensable que celui-ci soit strictement réservé à cet usage pendant la séance. Ce lieu doit être isolé, calme, ventilé, peu fréquenté et à l’abri des courants d’air. La salle de soins ou de préparation à la chirurgie (utilisée par 45 % des praticiens pour la préparation) ou la salle de chirurgie (5 %) devraient ainsi être préférées à la salle de consultation (choisie par 36 % des vétérinaires) pour l’administration des produits, mais surtout pour leur préparation [2].

• De ce fait, c’est l’horaire même des séances, souvent longues, qui doit être choisi à un moment de faible fréquentation de la clinique.

• Outre le choix du lieu, certaines règles d’utilisation sont également à respecter :

- l’accès de la pièce, particulièrement pendant la phase de préparation, doit être limité au manipulateur (turbulences d’air, déconcentration, etc.) ;

- le lieu choisi doit posséder tout le matériel et les produits nécessaires à la préparation et à l’administration, à la récupération des déchets et à la sécurité du personnel ;

- l’ouverture des fenêtres pour “aérer” ne fait que favoriser la dispersion des aérosols formés et doit être proscrite pendant la séance ;

- il est, en outre, strictement interdit de fumer, de mâcher du chewing-gum, de manger ou de boire dans ce local pendant toute la séance.

Lors de séances longues qui nécessitent l’hospitalisation des animaux, les mêmes recommandations doivent être adaptées au chenil pendant la durée du traitement, dans la mesure du possible [21].

2. Le vétérinaire, premier manipulateur des cytotoxiques

• La première règle fondamentale est que les médicaments cytotoxiques ne doivent être manipulés que par une personne formée et compétente. Il est préférable que le vétérinaire s’en charge, mais il peut également s’agir de l’auxiliaire vétérinaire s’il a été formé par le praticien. Plus de 95 % des vétérinaires affirment être la plupart du temps les seuls manipulateurs de ces produits. Les auxiliaires seraient cependant sollicités occasionnellement dans près de 14 % des cliniques, notamment dans le cadre d’administration lente (perfusion lente avec la doxorubicine(3), par exemple) [2]. Il convient de proscrire la manipulation de ces produits par certaines catégories de personnes, telles que les femmes enceintes ou les enfants.

• La tenue vestimentaire représente la protection individuelle de base vis-à-vis d’un éventuel contact avec les médicaments cytotoxiques et des vêtements de protection individuelle doivent être portés pour toutes les étapes qui nécessitent leur manipulation. Une protection convenable impose le port d’une tenue qui comporte [21, 24] :

- une blouse à manches longues et à poignets serrés. Il n’est pas nécessaire qu’elle soit à usage unique, mais il est indispensable de la changer en cas de contamination par des produits anticancéreux ;

- un masque jetable de type chirurgical à armature (ou, mieux, un masque antipoussière, seul réellement efficace) afin d’éviter la pénétration d’aérosols par voie aérienne ou aérodigestive (PHOTO 1) ;

- une paire de lunettes de protection enveloppante ;

- une double paire de gants en latex à usage unique, non talqués (PHOTO 2). Le cyclophosphamide(3) traverse un gant d’examen en latex à partir de neuf minutes d’exposition et de quarante-cinq minutes lorsque le gant est doublé. En cas de contamination, la paire extérieure peut en outre être changée sans risque de contact ;

- éventuellement, une coiffe.

Les éléments de cette liste sont indispensables pour une bonne pratique de la chimiothérapie et restent peu onéreux. Les résultats du questionnaire montrent pourtant que les praticiens vétérinaires ne se protègent pas suffisamment. Si le port de la blouse est généralisé dans la profession (mais non spécifique à la manipulation des cytotoxiques), seuls 81 % des praticiens disent porter au moins une paire de gants, 37 % un masque (de type chirurgical en général) et 9 % une coiffe lors de la préparation des produits cytotoxiques. Les praticiens semblent se protéger encore moins lors de l’administration de ces traitements : seuls 63 % d’entre eux disent porter au moins une paire de gants pour cette étape [2].

3. La préparation des médicaments : une étape critique

La préparation des agents anticancéreux est la phase qui nécessite le plus d’attention lors d’une séance de chimiothérapie. La reconstitution de produits implique de nombreux transferts : la formation d’aérosols, le bris de verre et les fuites sont alors des “accidents” classiques.

• Le plan de travail (voir l’ENCADRÉ “Matériel nécessaire pour une séance de chimiothérapie”, PHOTO 3) doit être recouvert d’un champ de soins (une face absorbante et une face imperméable), élément indispensable et peu onéreux qui n’est utilisé que par 20 % des praticiens [2, 4, 15, 21, 24].

• Afin d’éviter la formation d’aérosols, il convient d’utiliser des compresses imbibées d’alcool qui peuvent servir à briser les ampoules, à retirer les aiguilles et à expulser des bulles d’air (PHOTO 4) ou du liquide en excès. Lors de transfert, il est conseillé de transvaser le solvant par petites fractions en entourant le goulot et l’embase de l’aiguille avec une compresse imbibée et en aspirant l’air du flacon entre chaque ajout (PHOTO 5). L’emploi de dispositif de transfert (Cytosafe®) permet également de limiter la formation d’aérosols et celui de seringues et d’aiguilles à embout verrouillable (Luer-Lock®) assure l’étanchéité du système.

• Dans le cas des médicaments à administrer par voie orale, il est préférable de ne pas sectionner les comprimés, ni d’ouvrir les gélules. Si cela est nécessaire, un reconditionnement en pharmacie doit être demandé lors de la prescription [19, 24].

4. L’administration des médicaments

• L’administration constitue la deuxième phase de la manipulation des cytotoxiques et comporte moins de dangers que la préparation. Il convient surtout de prévenir les fuites lors de l’injection du produit anticancéreux. Les phases de branchement et de débranchement des seringues et des tubulures au cathéter sont les plus à risque lors de l’administration [13, 19, 24].

• Il convient également de tenir compte du comportement de l’animal qui doit rester calme pendant la séance de chimiothérapie. Une tranquillisation peut être envisagée.

• L’administration doit suivre immédiatement la préparation. Elle est réalisée selon les mêmes règles que pour les autres transferts : une compresse imbibée d’alcool autour du cathéter ou du site d’injection de la tubulure de perfusion (possibilité d’utiliser un robinet à trois voies). Afin d’éviter les fuites pendant l’administration du produit par voie intraveineuse, des seringues à embout verrouillable (système Luer-Lock®) assurent l’étanchéité des voies installées. Ce type de branchement présente un intérêt lors d’administrations longues (adriamycine(3) ou cisplatine(3)) qui augmentent les risques de débranchement par l’animal. Ce type de branchement est utilisé par 30 % des praticiens pour l’administration des cytotoxiques.

L’emploi de robinets trois voies peut être utile lors de l’administration de certains produits de chimiothérapie anticancéreuse qui s’injectent par voie intraveineuse lente en même temps que s’écoule une poche de perfusion, comme l’adriamycine(3) (PHOTO 6).

• À la suite de l’injection du médicament anticancéreux, il convient de rincer abondamment le cathéter avec une solution de NaCl 0,9 % avant d’effectuer les divers débranchements.

• Les manipulations les plus à risque sont celles des produits injectables (formation d’aérosols lors de la préparation, fuites, etc.). Les formes orales (comprimés de cyclophosphamide(3) : Endoxan®, gélules de lomustine(3), Cecenu®) présentent également des risques pour le manipulateur (vétérinaires, auxiliaires et propriétaires lors des traitements à domicile). Le port de gants est nécessaire et il est recommandé de privilégier les formes “intactes”, c’est-à-dire d’éviter la section des comprimés et de ne pas déconditionner les gélules. Les résultats obtenus montrent que seuls 29 % des praticiens interrogés portent des gants lors de ces manipulations (PHOTO 7) [2, 4, 8, 21, 24].

• Le praticien engage sa responsabilité civile professionnelle lorsqu’il prescrit un traitement. Dans le cas de chimiothérapies anticancéreuses, son rôle est d’avertir le propriétaire de l’animal des risques d’exposition que cela entraîne pour l’entourage (voir l’ENCADRÉ “Conseils aux propriétaires d’animaux sous traitement anticancéreux”).

5. La gestion des déchets

Le traitement des déchets est la dernière étape de la manipulation des produits cytotoxiques et ne doit pas être négligé. Qu’il s’agisse de déchets hospitaliers (masques, blouses, gants, compresses, flacons, seringues, aiguilles, cathéters, tubulures de perfusion, etc.) ou d’excreta d’animaux (vomissures, fèces, urines, etc.), ils sont à manipuler avec les mêmes précautions que le produit lui-même.

• Tout le matériel contaminé ou potentiellement contaminé (aiguilles, seringues, tubulures, gants, masques, flacons, papier absorbant, compresses, etc.) est placé dans des conteneurs destinés à l’incinération.

• Comme les déchets de matériels hospitaliers, les excreta d’animaux sont également des matières cytotoxiques à risque, puisque les métabolites et les principes actifs cytotoxiques y sont retrouvés en grande quantité pendant au moins 72 heures après l’administration (voir le TABLEAU “Voies et durées d’élimination des principaux cytostatiques chez le chien”). La manipulation de ce type de déchets nécessite donc le port de protections individuelles, comme pour les autres manipulations (préparation et administration).

• Le matériel non jetable (plan de travail, cages, lunettes de protection, etc.) ou les surfaces contaminées sont nettoyés avec de l’eau de Javel, laissée au contact pendant au moins une demi-heure. Les déchets issus de ces nettoyages sont eux-mêmes considérés comme cytotoxiques et traités en conséquence.

6. Mesures en cas d’accident

Ces mesures de base doivent être connues du praticien, mais également de l’ensemble du personnel de la clinique [9, 13, 24, e, f].

Contamination de surface

Les liquides doivent être recouverts et retenus à l’aide de papier adsorbant, alors que les poudres peuvent être récupérées avec du papier humidifié. Le verre brisé est ramassé à l’aide d’une pelle jetable.

L’utilisation d’un balai, d’une brosse ou d’un aspirateur est exclue.

Contamination de l’air ambiant

Si l’aérosol formé est important, la salle où s’est produit l’accident doit être évacuée et les portes doivent être fermées afin de laisser le temps à l’aérosol de retomber sur le sol. Un plan de nettoyage adapté est ensuite mis en œuvre.

Contamination des vêtements de protection

Si les vêtements de protection sont contaminés au cours de la préparation du médicament, ils doivent être enlevés, jetés et remplacés immédiatement.

Contamination corporelle

• Lors de contamination cutanée, il convient de rincer abondamment à l’eau froide, de nettoyer avec du savon doux pendant plusieurs minutes, puis de rincer abondamment pendant au moins quinze minutes. Si une sensation de brûlure est perçue, une pommade adoucissante non pénétrante peut alors être utilisée. En cas d’irritation, il est recommandé de consulter un médecin.

• Lorsque du produit est injecté, la plus grande quantité est aspirée et traitée comme pour une extravasation. La consultation d’un médecin est toujours préférable. Un suivi de cytotoxicité peut être mis en place pendant trois semaines.

• Lors d’une contamination oculaire, dans le cas où une station de lavage oculaire n’est pas disponible, de l’eau du robinet, une solution de rinçage oculaire ou encore une poche de NaCl 0,9 % équipée d’une tubulure peuvent être utilisées pour irriguer l’œil exposé. Le rinçage doit être abondant et durer au moins cinq minutes, avec l’œil maintenu ouvert sous une eau sans pression. Quoi qu’il advienne, il est toujours préférable de consulter un ophtalmologue en urgence afin de s’assurer qu’aucune lésion n’est visible après l’exposition.

Sans être alarmiste, il convient de garder en mémoire que les cytostatiques sont des produits dangereux. En milieu hospitalier, leur préparation se fait aujourd’hui dans une pharmacie centralisée sous hotte ou dans des enceintes fermées, stériles et étanches. La plupart des équipements dont l’utilisation est recommandée en médecine vétérinaire sont peu onéreux. La gestion du risque repose en outre surtout sur le bon sens et la pratique systématique de bonnes techniques de manipulation. Une formation sur les risques de la manipulation des cytotoxiques, les étapes clés de celle-ci et les moyens de gérer ces dangers devrait être incluse dans les cycles d’enseignement initiaux des ENV. Elle se doit d’être théorique mais aussi pratique en consultation de cancérologie.

  • (1) Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

  • (2) Agence française de sécurité sanitaire des aliments-Agence nationale du médicament vétérinaire.

  • (3) Médicament à usage humain.

  • (4) Centre international de recherche sur le cancer.

Points forts

La reconstitution de certains médicaments est un acte à haut risque en raison de la production potentielle d’aérosols cytotoxiques.

Les phases de branchement et de débranchement des seringues et des tubulures au cathéter constituent les principaux moments à risque de l’administration.

Lors de l’administration, il convient de conserver les formes orales “intactes” et de porter des gants. La section des comprimés et le déconditionnement des gélules sont proscrits.

L’ensemble du matériel utilisé pendant la séance et les excreta qui proviennent des animaux traités doivent faire l’objet des mêmes précautions que le médicament anticancéreux.

Le matériel contaminé ou potentiellement contaminé (aiguilles, seringues, tubulures, gants, etc.) est placé dans des conteneurs destinés à l’incinération.

Matériel nécessaire pour une séance de chimiothérapie

Vêtements de protection individuelle

- une blouse à manches longues et poignets serrés (+ une surblouse en plastique) ;

- un masque jetable type chirurgical (ou antipoussière) ;

- une paire de lunettes de protection ;

- une double paire de gants en latex et une paire de rechange ;

- une coiffe.

Matériel de préparation et d’administration

- un champ de soins ;

- du papier absorbant en cas de fuites ;

- compresses imbibées d’alcool ;

- matérield’injection, de perfusion (aiguilles, seringues, poche de sérum, tubulures, robinets trois voies, etc.) ;

- tous les flacons de médicaments.

Matériel optionnel

- un dispositif de transfert ;

- seringues, aiguilles à embout verrouillable ;

- conteneur plastique pour les déchets contondants ;

- conteneur sac plastique pour les déchets non contondants.

Documents techniques

a - AISS. Sécurité dans la manipulation des cytostatiques. Documentation de base : documents de travail destinés aux fonctionnels de sécurité. Comité international de l’AISS pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur de santé, Hambourg. 1996:67p.

b - Caillaud V, Benegas-Bernard M, Creppy E et coll. Exposition du personnel de soins aux cytostatiques : l’expérience des centres de Dax et de Bayonne. INRS, Paris. 2002 : études et enquêtes, DMT 89 TF 112.

f - Rousselin X, Stucker I. Les médicaments cytostatiques en milieu de soins : 1. toxicité et risques professionnels. INRS, Paris. 1990:fiche médico-technique, DMT 43 TC 33:11p.

Conseils aux propriétaires d’animaux sous traitement anticancéreux

L’exposition des propriétaires se produit à deux niveaux : lors de l’administration par voie orale de médicaments et lors du traitement des déchets et des excreta d’animaux.

La présence de femmes enceintes ou de jeunes enfants doit être prise en compte lors de la mise en place de la chimiothérapie anticancéreuse. Les alternatives sont de suspendre le traitement de l’animal, de l’hospitaliser pendant quelques jours à chaque administration de médicaments ou de le confier à un tiers.

Les consignes de sécurité relatives à la mise en contact des propriétaires avec le produit et ses résidus sont simples à respecter. Leur application est limitée aux jours qui suivent l’administration. Le matériel nécessaire comprend une boîte de gants en latex, du papier absorbant et un détergent adapté à la décontamination des agents cytotoxiques, comme l’eau de Javel.

Lors de la prescription d’une chimiothérapie sous forme orale, le praticien confie au propriétaire le nombre exact de comprimés à administrer, afin d’éviter les accidents de surdosage et les ingestions accidentelles. Il est recommandé de les stocker dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants et à distance de tout produit consommable [19]. Le propriétaire ne doit pas fractionner les comprimés pour faciliter les prises ou ouvrir les gélules pour verser leur contenu dans la nourriture [18]. En revanche, la gélule entière peut être placée dans une boulette d’aliment appétent.

Il convient d’inciter les propriétaires à porter des gants en latex et à se laver les mains après l’administration du médicament. Il est également préférable qu’ils rendent les flacons et les boîtes vides ou entamés au praticien [24].

Mieux vaut éviter les contacts avec le visage (léchages) dans les jours qui suivent l’administration. Toutes les manipulations qui concernent les urines, les fèces (nettoyage des litières) ou les vomissures doivent être réalisées avec des gants [19]. Les déchets sont à jeter dans un sac en plastique épais ou doublé, et non dans la poubelle familiale ou dans les toilettes du domicile.

Lors des sorties, le chien est tenu en laisse, et doit uriner et déféquer dans des lieux où il n’existe aucun risque pour les personnes. L’accès aux parcs municipaux et aux terrains de jeux est interdit à ces animaux pendant les premiers jours.

Après la période d’excrétion d’agents cytotoxiques, le propriétaire doit nettoyer la zone de couchage de l’animal (surfaces et linges ou coussins) [35].

Remerciements à tous les vétérinaires praticiens qui ont bien voulu répondre à notre enquête et aux docteurs Michel Falcy et Anthony Fastier pour leur aide.

PHOTO 1. Équipement de protection individuelle requis pour toute manipulation de cytostatiques.

PHOTO 2. Équipement de protection individuelle requis pour toute manipulation de cytostatiques.

PHOTO 3. Exemple de set de chimiothérapie : un champ de soins, des compresses, de l’alcool à 70°, des aiguilles, des seringues, un conteneur pour objets contondants, deux paires de gants en latex, des lunettes de protection, un masque chirurgical, une coiffe et du papier absorbant.

PHOTO 4. Expulsion d’air ou de bulles d’air dans une compresse imbibée d’alcool.

PHOTO 5A. Reconstitution d’un médicament par dilution d’un lyophilisat, sans dispositif de transfert. Ponction du flacon contenant le lyophilisat, goulot entouré d’une compresse imbibée d’alcool (6 ml de solvant dans la seringue).

PHOTO 5b. Reconstitution d’un médicament par dilution d’un lyophilisat, sans dispositif de transfert. Injection lente de 3 ml dans le flacon (3 ml de solvant restant dans la seringue).

PHOTO 5C. Reconstitution d’un médicament par dilution d’un lyophilisat, sans dispositif de transfert. Aspiration de 3 ml d’air dans la seringue.

PHOTO 5D. Reconstitution d’un médicament par dilution d’un lyophilisat, sans dispositif de transfert. Injection lente de 3 ml de solvant dans le flacon (3 ml d’air toujours conservé dans la seringue).

PHOTO 5E. Reconstitution d’un médicament par dilution d’un lyophilisat, sans dispositif de transfert. Aspiration de 3 ml d’air dans la seringue (6 ml de solution dans le flacon et 6 ml d’air dans la seringue).

PHOTO 6. Injection lente dans une tubulure de perfusion. Le site est protégé par une compresse imbibée d’alcool (par exemple, adriblastine®(1)).

PHOTO 7. Lors de l’administration d’un comprimé anticancéreux à un chien, le port de gants est nécessaire.

Classification des cytostatiques en fonction de leur potentiel nécrotique

Lors d’injection accidentelle ou de contact avec une muqueuse. D’après [c]. (1) Médicament à usage humain. (2) Médicament réservé à l’usage hospitalier.

Classification Circ des principaux cytostatiques

(1) Médicament à usage humain. (2) Médicament réservé à l’usage hospitalier. MOPP : protocole qui inclut méchloréthamine/caryolysine, vincristine, procarbazine et prednisone. D’après [d].

Voies et durées d’élimination des principaux cytostatiques chez le chien

(1) Médicament à usage humain. (2) Réservé à l’usage hospitalier. PO : administration par voie orale. NR : non renseigné. D’après [14, 25, 26].