Le point Vétérinaire n° 263 du 01/03/2006
 

CANCÉROLOGIE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Benoît Martinet*, Laurent Étienne**, Jean-Christos Troger***


*Clinique Vétérinaire
42, route de Chartres
78190 Trappes
**Clinique Vétérinaire
42, route de Chartres
78190 Trappes
***Consultant itinérant en chirurgie
11c, allée d’Honneur
92330 Sceaux

Un plasmocytome du nasopharynx est diagnostiqué chez un chien âgé de douze ans. Un premier traitement chirurgical incomplet entraîne une récidive, puis une exérèse large conduit à une guérison complète.

Résumé

Un berger de Beauce mâle non castré, âgé de douze ans, est présenté à la consultation pour un jetage mucopurulent unilatéral. L’échec du traitement médical instauré en première intention motive la réalisation d’une exploration chirurgicale, qui permet d’identifier une masse adhérente au nasopharynx. L’analyse histologique révèle un plasmocytome. La récidive de cette masse impose la réalisation d’un scanner afin de la délimiter anatomiquement et de permettre une chirurgie large en marges saines. Le suivi postopératoire à six mois montre l’absence de récidive. Le plasmocytome est très rare chez le chien. Les tumeurs plasmocytaires comprennent le myélome multiple et les formes isolées extramédullaires, comme dans le cas décrit. Le pronostic de ces formes isolées est bon après un traitement chirurgical agressif et ne nécessite habituellement pas de thérapeutique adjuvante car leur dissémination métastatique est exceptionnelle.

Un jetage mucopurulent chez un berger de Beauce mâle non castré, âgé de douze ans motive la consultation initiale chez le vétérinaire traitant.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Le chien est présenté à la consultation pour un jetage unilatéral à droite qui persiste depuis plusieurs jours, ainsi que des râles pharyngés d’apparition plus récente. Aucun abattement ni aucune baisse d’appétit ne sont rapportés par les propriétaires.

2. Examen clinique

L’état général de l’animal est bon.

L’examen de l’appareil respiratoire permet de mettre en évidence un jetage mucopurulent à droite et des bruits respiratoires parfois augmentés dans les voies respiratoires supérieures.

L’examen de la cavité buccale révèle une déformation ventrale du palais mou liée vraisemblablement à la présence d’une masse dans le nasopharynx (voir la FIGURE “Situation du nasopharynx dans l’anatomie des cavités nasales” [9, 13]).

3. Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel d’un jetage nasal mucopurulent est large (voir le TABLEAU “Causes d’un jetage mucopurulent avec ou sans épistaxis” [11, 13]).

Compte tenu des éléments cliniques, les hypothèses privilégiées sont un abcès ou une tumeur.

4. Traitement médical en première intention

L’état général du chien étant satisfaisant, un traitement médical àbasedemarbofloxacine (Marbocyl®, 4 mg/kg/j) et de prednisolone (Mégasolone®, 1 mg/kg/j) est instauré.

Après un mois de traitement, l’état général du chien est conservé, les symptômes se sont atténués, mais persistent de manière épisodique. La déformation ventrale du palais mou est toujours présente. Une exploration chirurgicale est donc décidée.

5. Traitement chirurgical

L’induction est réalisée avec du diazépam(1) (Valium®, 0,2 mg/kg) et du thiopental sodique (Nesdonal®, 20 mg/kg) par voie intraveineuse, puis un relais gazeux (isoflurane et oxygène) est mis en place.

En réclinant le palais mou, une volumineuse masse pédiculée de 3 cm de diamètre est découverte. Son exérèse est réalisée, mais pas dans sa totalité, compte tenu de la voie d’abord qui ne permet pas un accès suffisamment large.

6. Diagnostic anatomopathologique

L’analyse histologique révèle une infiltration tumorale du tissu par des cellules indépendantes, ce qui évoque en premier lieu un plasmocytome peu différencié et mal délimité. Cette forme tumorale présente un risque de récidive élevé, mais la dissémination métastatique est rare.

7. Suivi et évolution

L’état général du chien demeure satisfaisant deux mois après l’intervention. Le jetage nasal, ainsi que les bruits respiratoires modifiés ont disparu. Toutefois, après sept mois, les mêmes symptômes réapparaissent. Une récidive du plasmocytome est alors suspectée compte tenu de l’exérèse incomplète et des résultats de l’analyse anatomopathologique.

8. Examens complémentaires

Un bilan d’extension est nécessaire avant d’envisager un nouveau traitement chirurgical. Un scanner est donc pratiqué. L’induction est réalisée à l’aide de propofol (Rapinovet®, 5 mg/kg) par voie intraveineuse, puis un relais gazeux (isoflurane(1) et oxygène) est mis en place.

L’examen tomodensitométrique révèle un comblement nasopharyngé distal complet (à hauteur du palais mou caudal) par une masse ovoïde, directement issue du palais mou, qui mesure 3 cm de diamètre environ, qui prend le produit de contraste de façon homogène et qui présente une zone hypodense en son centre (PHOTOS 1, 2 ET 3). Ces caractéristiques tomodensitométriques sont compatibles avec l’hypothèse de récidive d’un plasmocytome qui présente un centre nécrotique. Est également notée une ostéolyse alvéolaire profonde autour de la racine de l’incisive latérale gauche avec une légère prise de contraste, qui respecte les structures osseuses, au sein de la cavité nasale droite rostrale, en faveur d’une rhinite inflammatoire focale droite non spécifique.

Le bilan d’extension local, régional et à distance étant favorable (pas d’envahissement tumoral des structures adjacentes), une nouvelle intervention chirurgicale est envisagée.

9. Traitement chirurgical

Temps préopératoire

Le chien est anesthésié selon le même protocole que lors de la première intervention. Il est placé en décubitus dorsal et une préparation aseptique classique de la cavité buccale est effectuée.

Temps opératoire

Les structures anatomiques à ne pas léser sont peu nombreuses sur ce site opératoire. Les nerfs et les vaisseaux palatins émergent du foramen palatin majeur. Le palais dur n’est pas incisé ici, ces structures sont donc peu exposées.

Le palais mou est incisé à partir de son bord libre et sagittalement au bistouri sur 5 cm. L’accès à la masse est alors aisé et maintenu béant en utilisant des écarteurs autostatiques. Une exérèse totale de la tumeur est effectuée en réséquant les berges à 2 cm de la masse (PHOTOS 4 ET 5). Une hémostase rigoureuse est réalisée. Le palais mou est suturé avec un surjet continu, en utilisant un fil monofilament résorbable (PHOTO 6).

10. Diagnostic anatomopathologique et pronostic

Plusieurs prélèvements sont analysés. L’analyse histologique d’un prélèvement de la masse révèle la présence d’un plasmocytome, analogue à la tumeur qui a fait l’objet de la précédente exérèse. L’analyse des prélèvements correspondant aux tissus périphériques à la masse ne montre aucune infiltration tumorale. L’exérèse semble donc complète.

Le pronostic de ce type tumoral est bon une fois l’exérèse chirurgicale complète effectuée, le risque de dissémination métastatique étant mineur.

Il convient de proposer à l’animal uniquement de la nourriture humide jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie opératoire. Il est également conseillé de supprimer de l’environnement du chien tout objet dur ou vulnérant susceptible d’être mâché et d’endommager la plaie.

Des soins locaux antiseptiques (chlorhexidine, Hibitex®) sont effectués quotidiennement pendant une semaine et une antibiothérapie à base de marbofloxacine (Marbocyl®, 4 mg/kg/j) est instaurée pendant le même laps de temps.

Aucune récidive n’est notée sept mois après l’intervention.

Discussion

1. Généralités

Le plasmocytome est une tumeur rare, mais probablement sous-diagnostiquée puisque décrite relativement récemment [8]. Il représente 10 % des tumeurs hématopoïétiques chez l’homme et 8 % chez le chien. Il représente 2 à 2,5 % des tumeurs cutanées chez le chien [15].

Deux formes anatomocliniques principales de tumeurs plasmocytaires sont décrites, le myélome multiple et le plasmocytome extramédullaire. Lors de myélome multiple (ou maladie de Kahler), la plupart des cellules plasmocytaires tumorales se trouvent dans la moelle osseuse [13, 21]. Lors de forme isolée extramédullaire, les plasmocytes tumoraux sont absents dans la moelle. Ces formes extramédullaires correspondent à des collections isolées de cellules plasmatiques monoclonales dans les tissus mous, comme dans le cas décrit [7].

2. Épidémiologie

Les localisations décrites sont variables.

Chez l’homme, les localisations céphaliques sont majoritaires, suivies des localisations thyroïdiennes, intra-abdominales (duodénales, ovariennes, urétrales) et cutanées.

Chez le chien, les formes cutanées et cutanéo-muqueuses sont largement majoritaires (près de 95 % des cas), situées principalement sur les membres, le tronc et la tête [4, 15, 16, 18, 20]. Des localisations digestives et viscérales abdominales ont également été décrites de manière plus anecdotique [1, 5, 16, 18] (voir le TABLEAU “Localisations des plasmocytomes isolés extramédullaires”). La localisation pharyngée a déjà été décrite, mais a un caractère exceptionnel [8].

L’âge moyen des animaux atteints est compris entre neuf et dix ans [8, 15, 16, 18]. Aucune prédisposition raciale n’est décrite, même si les chiens de type croisé de grand format [8, 15, 18] et certaines races, telles que le cocker spaniel [5, 8, 18], l’airedale-terrier [5] et le yorshire-terrier [4], semblent les plus représentées dans les différentes études rétrospectives. La prévalence semble équivalente chez les mâles et chez les femelles [12, 15, 18, 21], avec cependant une proportion un peu plus élevée de mâles atteints [4, 7]. Chez l’homme, une prédominance des individus de sexe masculin a été décrite [18]. Le cas présenté ici confirme les diverses tendances décrites dans la bibliographie (chien de type berger mâle âgé de douze ans).

3. Clinique

Les signes locaux, peu spécifiques, prédominent et sont dus aux lésions locales provoquées par la tumeur et parfois aux surinfections associées [16, 18]. Dans le cas décrit, des signes respiratoires étaient présents avec un jetage mucopurulent unilatéral abondant accompagné de ronflements respiratoires liés à la présence de la tumeur dans le nasopharynx. Des symptômes d’otite lors de plasmocytome du conduit auditif, par exemple, sont également décrits [16].

L’association de symptômes généraux est rarement décrite. Une hyperprotidémie (électrophorèse) et une hypercalcémie sont parfois observées [6, 7, 16].

Le tableau clinique du myélome multiple est différent et comprend des symptômes indépendants de la présence physique de la tumeur : une hypergammaglobulinémie monoclonale, donc un syndrome d’hyperviscosité du sang (hyperprotidémie), une ostéolyse (douleur, boiterie, compressions nerveuses, hypercalcémie), une anémie, une atteinte rénale (néphrite tubulo-interstitielle, insuffisance rénale) et un processus infectieux fréquent (défaut de synthèse d’immunoglobulines normales, altération des fonctions des monocytes et des polynucléaires) [16, 19, 21].

4. Diagnostic et pronostic

Soixante-dix pour cent des affections naso­sinusales sont tumorales et sont alors de pronostic sombre puisqu’elles sont malignes dans 90 % des cas. Il s’agit, par ordre décroissant d’incidence, de tumeurs épithéliales dans 60 % des cas (adénocarcinome [31,6 %] et carcinome épidermoïde [28,4 %]) puis de tumeurs mésenchymateuses dans 33,7 % des cas (chondrosarcome [11,9 %], ostéosarcome [6 %] et tumeurs des tissus mous telles que lymphome et fibrosarcome [15,8 %]). Quelques autres types histologiques sont également décrits dans 6,4 % des cas (mélanome) [11, 13].

Le diagnostic d’un plasmocytome nécessite l’identification d’une tumeur extramédullaire constituée de plasmocytes sans autres sites tumoraux [16]. Celle-ci peut être simplement observée lors de localisation externe ou, au contraire, peut nécessiter un scanner ou un examen endoscopique [9]. Le scanner présente l’avantage de permettre en même temps un bilan d’extension.

Il s’agit le plus souvent de nodules mous, de couleur rose à rouge, surélevés, polypoïdes et parfois ulcérés. Leur taille est en moyenne de 1 à 6 cm [5, 8, 15, 18]. Leur croissance est le plus souvent décrite comme rapide : un mois en moyenne [12].

Le diagnostic de certitude repose sur l’analyse anatomopathologique. Des prélèvements sont donc nécessaires. Lors de tumeurs des cavités nasosinusales, en général, un rinçage nasal ou “flushing”en vue d’un examen cytologique, des cytoponctions à l’aiguille fine (lors d’infiltration du palais mou notamment) et des biopsies (voies nasale, rostrale, buccale ou à la faveur d’une rhinotomie) peuvent être effectués [13].

Le pronostic dépend d’un bilan d’extension local et à distance rigoureux. En effet, lors d’atteinte des cavités nasales, le bilan d’extension est différent d’un stade TNM classique. Une ostéolyse locale est recherchée : la lame criblée et les cavités orbitaires sont donc observées. Le scanner est alors l’examen de choix (il a été réalisé dans le cas décrit) car il permet, d’une part, la recherche de métastases à distance au niveau du cerveau et, d’autre part, de choisir la voie d’abord chirurgicale optimale par une délimitation anatomique précise.

Le pronostic des localisations cutanées et cutanéo-muqueuses est bon chez le chien (contrairement à ce qui est décrit chez l’homme), puisqu’il s’agit de tumeurs bénignes [2, 6, 7, 8, 17]. La généralisation à un myélome multiple et l’extension métastatique sont exceptionnelles [15, 16, 17, 19]. Un bilan d’extension complet comprend toutefois une immuno-électrophorèse des protéines sériques (en vue de l’identification d’une gammapathie monoclonale à immunoglobulines G, A ou M), des radiographies (identification de lésions d’ostéolyse en “emporte-pièce”), un bilan sanguin complet avec un hémogramme et un profil biochimique (anémie, processus infectieux, atteinte rénale) et des analyses d’urine (atteinte rénale, infection) [15, 16, 21, 22]. Ces analyses n’ont pas été réalisées dans ce cas. Elles semblent toutefois être justifiées dans le cadre du “dépistage” d’un myélome éventuel.

5. Traitement

En pratique vétérinaire, seule l’intervention chirurgicale large est curative lors de localisation cutanée ou cutanéo-muqueuse [6, 7, 10, 16, 18]. Peu de récidives sont décrites dans ces conditions, sauf en cas d’infiltration tumorale des marges chirurgicales [8], ce qui s’est produit dans le cas décrit.

• Une sensibilité élevée de ce type tumoral à la radiothérapie est notée chez l’homme. Celle-ci n’est employée en médecine vétérinaire pour des localisations cutanéo-muqueuses que dans de rares cas pour lesquels la chirurgie est difficile ou impossible [16, 20] ou lors de récidive en raison d’une infiltration des marges chirurgicales [8, 20]. En revanche, certaines localisations, digestives notamment, décrites comme le siège de processus plus agressifs, nécessitent en plus de la chirurgie une thérapeutique adjuvante [7, 16, 20]. La radiothérapie est indiquée dans le cadre de champs concernant la bouche et l’anus (le reste du tube digestif ne pouvant être irradié) [6, 7, 8, 16]. Plusieurs protocoles de chimiothérapie ont également été décrits : melphalan(1) (0,1 mg/kg/j pendant quatorze jours puis 0,05 mg/kg/j) et prednisone (0,5 mg/kg/j pendant dix jours puis tous les deux jours) [8, 20] ; doxorubicine(1) (25 mg/m2) et diphénhydramine(1) (1 mg/kg) avec deux traitements à 21 jours d’intervalle [2] ; cyclophosphamide(1) (250 à 300 mg/m2 toutes les trois semaines) et prednisone (0,5 mg/kg/j pendant dix jours puis tous les deux jours) [21].

• Dans le cas décrit, une chirurgie agressive sans thérapeutique adjuvante a été curative. La voie d’abord choisie, un abord ventral de la cavité nasale, est originale. Une simple incision longitudinale du palais mou a été suffisante. Il est parfois nécessaire d’inciser le palais dur (voir les FIGURES “Positionnement du chien pour un abord ventral de la cavité nasale” [9] et “Voie d’abord ventrale des cavités nasales et suture des palais mou et dur” [9]). Il convient alors d’inciser le mucopérioste du palais dur et de récliner l’os palatin. Il est possible d’avoir recours à des points d’appui placés dans le mucopérioste afin de rétracter les marges de l’incision. L’accès à la cavité nasale est large et permet alors une exploration chirurgicale complète. Les sutures sont réalisées avec un fil monobrin résorbable [9]. Le recours à des anti-inflammatoires non stéroïdiens est systématique afin d’assurer une analgésie satisfaisante aussi bien en per- qu’en postopératoire [9, 14].

Le plasmocytome isolé extramédullaire doit être envisagé dans le diagnostic différentiel des tumeurs cutanées et cutanéo-muqueuses. Son comportement est différent de son homologue décrit chez l’homme puisqu’il s’agit le plus souvent d’une tumeur bénigne dont l’exérèse chirurgicale complète est curative. Il n’existe pas de lien décrit entre le plasmocytome et le myélome multiple. Le cas décrit s’intègre parfaitement dans les tendances décrites par la bibliographie, au niveau tant épidémiologique que clinique et thérapeutique. Seule sa localisation semble peu courante.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Soixante-dix pour cent des affections nasosinusales sont tumorales, dont 90 % sont malignes.

Le scanner est l’examen de choix lors de suspicion d’atteinte tumorale des cavités nasales.

La localisation des plasmocytomes extramédullaires est principalement cutanée chez le chien.

Il s’agit le plus souvent d’une tumeur bénigne dont le pronostic est bon lorsque l’exérèse chirurgicale est complète.

Remerciements au Centre d’imagerie médicale de Boulogne.

  • 1 - Aoki M, Kim T, Shimada T et coll. A primary hepatic plasma cell tumor in a dog. J. Vet. Med. Sci. 2004;66(4):445-447.
  • 4 - Cangul IT, Wijnen M, Van Garderen E et coll. Clinico-pathological aspects of canine cutaneous and mucocutaneous plasmacytomas. J. Vet. Med. A. 2002;49(6):307-312.
  • 5 - Caruso KJ, Meinkoth JH, Cowell RL et coll. A distal colonic mass in a dog. Vet. Clin. Pathol. 2003;32(1):27-30.
  • 6 - Chaffin K, Cross AR, Allen SW et coll. Extramedullary plasmacytoma in the trachea of a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;212(10):1579-1581.
  • 7 - Choi YK, Lee JY, Kim DY et coll. Uterine extramedullary plasmocytoma. Vet. Res. 2004; 154(22):699-700.
  • 8 - Clark GN, Berg J, Engler SJ et coll. Extramedullary plasmacytomas in dog : results of surgical excisions In 131 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1992;28(2):105-111.
  • 10 - Hamilton TA, Carpenter JL. Esophageal plasmacytoma in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1994;204(8):1210-1211.
  • 13 - Magnol JP, Marchal T, Delisle F et coll. Cancérologie clinique du chien. Marchal TH Ed. Saint-Pierre-La-Palud. 1998:426p.
  • 14 - Michon P. Traitement médical de la douleur cancéreuse. Le Point Vét. 2005;36(256):30-35.
  • 15 - Ogilvie GK, Moore AS. Manuel pratique de cancérologie vétérinaire. Ed. Masson. Paris. 1997:539p.
  • 17 - Platz SJ, Breuer W, Pfleghaar S et coll. Prognostic value of histopathological grading in canine extramedullary plasmacytomas. Vet. Pathol. 1999;36(1):23-27.
  • 18 - Rakich PM, Latimer KS, Weiss R et coll. Mucocutaneous plasmacytomas in dogs : 75 cases (1980-1987). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;194(6):803-810.
  • 19 - Rusbridge C, Wheeler SJ, Lamb CR et coll. Vertebral plasma cell tumors in 8 dogs. J. Vet. Intern. Med. 1999;13(2):126-133.
  • 22 - Weight AK, McCracken MD, Krahwinkel DJ. Extramedullary plasmacytoma in the canine trachea : case report and literature review. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 2001;23(2):143-152.

PHOTO 1. Image de tomodensitométrie : coupe transversale du chanfrein.(1)Nasopharynx. (2) Oropharynx. (3) Palais mou. (4) Os présphénoïde. (5) Os ptérygoïde. (6) Plasmocytome. (7) Sonde endotrachéale.

Situation du nasopharynx dansl’anatomie des cavités nasales

Coupe longitudinale du nez d’un chien. D’après [9, 13].

Positionnement du chien pour un abord ventralde la cavité nasale

Position la plus confortable et la plus aisée pour une voie d’abord palatine. D’après [9].

Voie d’abord ventrale des cavités nasales et suture des palais mou et dur

Suture en deux temps : suture du périoste puis de la muqueuse palatine. D’après [9].

PHOTO 2. Image de tomodensitométrie : coupe transversale du chanfrein.(1) Nasopharynx. (2) Oropharynx. (3) Palais mou. (4) Os présphénoïde. (5) Os ptérygoïde. (6) Plasmocytome. (7) Sonde endotrachéale.

PHOTO 3. Image de tomodensitométrie : coupe sagittale du chanfrein.(1) Nasopharynx. (2) Oropharynx. (3) Palais mou. (4) Os présphénoïde. (5) Os basiphénoïde. (6) Centre nécrotique du plasmocytome. (7) Sonde endotrachéale.

PHOTO 4. Vue macroscopique du plasmocytome : masse pédiculée d’aspect nécrotique.

PHOTO 5. Vue peropératoire : exérèse du plasmocytome.

PHOTO 6. Vue peropératoire : suture du palais mou.

Causes d’un jetage mucopurulent avec ou sans épistaxis

D’après [11, 13].

Localisations des plasmocytomes isolés extramedullaires