Le point Vétérinaire n° 262 du 01/01/2006
 

ÉPILEPSIE ESSENTIELLE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

Éclairer

NOUVEAUTÉS

Guillaume Derré

Clinique vétérinaire
35, avenue Patton
49000 Angers

De nouveaux antiépileptiques peuvent aider à contrôler l’épilepsie réfractaire. Il convient toutefois de réévaluer au préalable le diagnostic et le traitement initial.

L’épilepsie essentielle est l’une des maladies nerveuses les plus souvent rencontrées en clientèle canine. La décision d’instaurer un traitement dépend de la fréquence et de la gravité des crises, de l’angoisse générée par les convulsions et de la motivation des propriétaires de l’animal.

Dans près de 25 % des cas, le phénobarbital, associé ou non au bromure, ne permet pas un contrôle efficace de la maladie, ou les effets secondaires induits par ces molécules ne sont pas bien tolérés par l’animal et ses propriétaires : ces crises sont dites “réfractaires” [3, a].

Plusieurs essais ont été publiés sur le traitement de l’épilepsie réfractaire canine avec de nouveaux antiépileptiques issus de la médecine humaine. Avant d’envisager leur emploi, la gestion de ces épilepsies nécessite, de façon systématique, une remise en cause du diagnostic et du traitement initial.

S’agit-il vraiment d’une épilepsie essentielle ?

Avant de remettre en question le traitement, il convient de reprendre l’anamnèse et d'évaluer si l’animal présente de véritables convulsions (généralisées, partielles, voire complexes). Il convient de distinguer ces manifestations épileptiformes de crises à caractère épisodique et de natures différentes (narcolepsie, cataplexie, myasthénie, syncope, hypoglycémie).

Un examen clinique et neurologique complet est ensuite réalisé. Par définition, l’épilepsie essentielle n’a pas de base structurelle (origine cérébrale) ou métabolique (origine sanguine). Ce diagnostic est donc un diagnostic d’exclusion.

En dehors de la période qui suit la crise convulsive (quelques heures en général), toute anomalie d’origine nerveuse (modification du statut mental, de la démarche, des réponses réflexes des nerfs crâniens ou des membres) doit conduire à réaliser des examens complémentaires (hémato-biochimie, ponction de liquide céphalorachidien ou imagerie cérébrale).

Reconsidérer le traitement antiépileptique initial

Une fois le diagnostic d’épilepsie essentielle conforté, il convient de questionner les propriétaires pour savoir si l’observance du traitement et les doses sont bien respectées. Le phénobarbital (1) (Gardénal®) et le bromure (seul ou associé au phénobarbital : Crisax®) sont les anti-épileptiques de premier choix pour contrôler l’épilepsie essentielle. L’administration du diazépam(1) (Valium®), de la primidone(1) (Mysolane® et de l’acide valproïque(1) (Dépakin®) est souvent inefficace et dangereux.

Puisque tout individu possède un métabolisme unique, la dose journalière employée n’est pas le reflet fidèle de l’activité de l’antiépileptique dans l’organisme. De même, l’apparition d’effets secondaires ne peut être anticipée. Un dosage sérique de la molécule employée (phénobarbitalémie, bromurémie) est donc nécessaire pour évaluer l’efficacité d’unanti-épileptique. Ce prélèvement sanguin s’effectue chez un animal à jeun (la lipémie interfère avec les mesures biochimiques), quatre à cinq heures après l’administration du médicament. La présence des billes de décantation dans certains tubes secs interagit avec la mesure du phénobarbital et leur usage doit être proscrit.

• Une “gardénalémie” trop basse est une cause fréquente d’échappement au traitement. Il existe en effet une induction enzymatique hépatique lors d’administration prolongée du phénobarbital (1) [3] : la concentration de cette molécule a tendance à diminuer dans le sang. Pour la même raison, la prescription de corticoïdes associés au phénobarbital (1) doit conduire à augmenter la dose journalière de l’anti-épileptique.

La dose de phénobarbital (1) doit donc être ajustée fréquemment, même lorsque les crises sont contrôlées (tous les six mois en pratique). La gardénalémie est maintenue dans la fourchette thérapeutique, entre 20 et 45 mg/l, tout en vérifiant l’absence de toxicité hépatique.

Lorsque la dose est trop faible, elle peut être augmentée par paliers de 25 à 50 % jusqu’au contrôle des crises. Trois semaines sont nécessaires pour atteindre l’équilibre du phénobarbital dans le sang, et il convient donc d’évaluer de nouveau la gardénalémie après ce délai.

En raison d’un métabolisme essentiellement hépatique, l’usage du phénobarbital (1) est réservé aux animaux exempts d’atteinte hépatique.

Lorsque la maladie n’est pas contrôlée avec une gardénalémie de 35 à 45 mg/l, le phénobarbital (1) est remplacé par une polythérapie (association avec le bromure ou d’autres molécules) car des doses supérieures de phénobarbital (1) peuvent provoquer des lésions hépatiques et des effets indésirables (sédation, hyperexcitabilité, polyuro-polydipsie).

La dose quotidienne du bromure (1) utilisé seul est de 60 mg/kg/j en deux prises pendant le repas ou de 20 à 30 mg/kg/j en une prise lorsqu’il est associé au phénobarbital (1). L’équilibre sérique n’est atteint qu’après quatre mois de traitement : la fourchette thérapeutique est de 2 à 3 mg/ml lorsque le bromure est utilisé seul et de 1 à 2 mg/ml en association avec d’autres anti-épileptiques. Le bromure sérique est dosé après un mois de traitement, puis à quatre mois et deux fois par an [8].

En raison de la demi-vie longue du bromure, un traitement d’attaque peut être instauré lorsque les crises sont fréquentes, à la dose de 400 à 600 mg/kg pendant cinq jours pour éviter les vomissements [3]. La fourchette thérapeutique est alors atteinte dès le sixième jour, ce qui permet de poursuivre le traitement à la dose d’entretien.

Si la dose initiale de bromure ne suffit pas pour contrôler les crises, elle peut être augmentée jusqu’à l’apparition d’effets secondaires (sédation, ataxie et faiblesse musculaire).

Enfin, la dose du phénobarbital (1) peut être diminuée de 25 % lorsqu’il est associé au bromure.

L’élimination exclusivement rénale du bromure conduit à privilégier son emploi chez des animaux non insuffisants rénaux. Le bromure existe sous la forme de sel sodique ou potassique, en solution ou en capsule. Le sel sodique est déconseillé chez les animaux cardiaques.

Ajouter une autre molécule anti-épileptique

Lorsque les concentrations sériques du bromure et du phénobarbital sont trop élevées, ou que les molécules seules ou associées entraînent trop d’effets indésirables (c’est le cas des véritables crises d’épilepsie réfractaire), il est possible d’ajouter un autre anti-épileptique aux précédents [3, a]. L’administration d’une troisième molécule va nécessairement augmenter le coût et diminuer la bonne observance du traitement. Si le contrôle des crises en trithérapie est meilleur, les anciens anti-épileptiques peuvent être diminués progressivement.

Des études évaluent l’efficacité thérapeutique de ces nouveaux anti-épileptiques en mono- ou en polythérapie lors de crises réfractaires chez le chien (voir le TABLEAU “Nouvelles molécules anti-épileptiques utilisées pour le contrôle des crises d’épilepsie réfractaire chez le chien”) [2]. Ils présentent tous une efficacité dans le contrôle de crises d’épilepsie réfractaire, mais le nombre d’animaux traités est encore trop restreint. Ces médicaments humains sont administrés hors AMM.

Outre les molécules administrées une fois par jour, le diazépam (1) (Valium®) peut être utilisé par voie rectale (0,5 à 2 mg/kg) au moment de la crise et en complément d’un traitement de fond, dans le cas particulier de crises subintrantes [3, 8].

Traitement des crises réfractaires chez le chat

Chez le chat présentant des crises d’épilepsie réfractaire, la démarche est identique à celle décrite chez le chien [5, 7].

• Le phénobarbital (1) est la molécule de choix chez le chat, à la dose de 2 à 6 mg/kg/j en deux prises. Sa concentration sérique est stable après quinze jours. L’intervalle de référence delagardénalémieestcomprisentre15 et 45 mg/l. Les effets indésirables rencontrés chez le chat sont les mêmes que ceux observés chez le chien (sédation, hyperexcitabilité, polyuropolydipsie). Une vérification de la fonction hépatique s’impose tous les six mois, ou lorsque l’animal présente des signes d’anorexie, un abattement, une polyuro-polydipsie ou des signes digestifs.

• Le diazépam (1) (Valium®) peut être administré en association avec le phénobarbital (1), à la dose de 1 mg par jour. La fonction hépatique est surveillée étroitement car cette benzodiazépine peut induire des hépatites nécrosantes.

Le bromure de potassium (1) (30 à 40 mg/kg/j en une prise) est en revanche peu apprécié des chats en raison de son goût amer, et son emploi peut provoquer des bronchopneumonies éosinophiliques [7].

• Dans une communication récente [b], le lévétiracétam (1) (60 mg/kg/j en trois prises) associé au phénobarbital (1) a permis de réduire la fréquence des crises d’épilepsie d’environ 30 % chez trois des quatre chats de l’étude.

L’usage de ces nouvelles molécules seules ou associées aux anti-épileptiques classiques, est réservé à des cas particuliers et peu fréquents de crises d’épilepsie réfractaire. La rémission dès l’administration du premier anti-épileptique est moins fréquente chez les animaux qui présentent une épilepsie secondaire ou symptomatique que chez ceux dont l’épilepsie est primaire ou idiopathique. L’échec thérapeutique ne provient alors pas du choix de la molécule anti-épileptique, mais de la persistance de l’affection causale. Dans le cas avéré de crises d’épilepsie réfractaire, les anti-épileptiques classiques restent des molécules bien tolérées, peu onéreuses et efficaces.

  • (1) Médicament à usage humain.

Nouvelles molécules anti-épileptiques utilisées pour le contrôle des crises d’épilepsie réfractaire chez le chien

(1) Médicament à usage humain. (2) Jusqu’à efficacité ou apparition d’effets secondaires. (3) Non disponible en France. rev : réversible à l’arrêt du traitement. PB : phénobarbital. Br : bromure. PQ : prise quotidienne. Le dosage sérique de ces molécules n’est pas réalisable en pratique ou trop onéreux [1, 2, 4, 6].