Le point Vétérinaire n° 262 du 01/01/2006
 

AFFECTIONS RESPIRATOIRES DES JEUNES BOVINS

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Sébastien Buczinski*, Pierre-Yves Mulon**, André Desrochers***, Gilles Fecteau****


*Département des sciences cliniques
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal
3200 rue Sicotte, Saint-Hyacinthe
Québec, Canada, J2S 7C6
**Département des sciences cliniques
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal
3200 rue Sicotte, Saint-Hyacinthe
Québec, Canada, J2S 7C6
***Département des sciences cliniques
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal
3200 rue Sicotte, Saint-Hyacinthe
Québec, Canada, J2S 7C6
****Département des sciences cliniques
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal
3200 rue Sicotte, Saint-Hyacinthe
Québec, Canada, J2S 7C6

Suite à une chondrite des aryténoïdes, une génisse subit une trachéotomie. Son état général s’améliore, mais l’obstruction laryngée persiste, d’où la mise en œuvre d’une trachéostomie.

Résumé

Une génisse holstein âgée de trois semaines est présentée pour une respiration bruyante et une tachypnée qui ne répondent pas à un traitement médical. Une chondrite des aryténoïdes est diagnostiquée. En raison d’une dégradation de l’état général, une trachéotomie d’urgence est effectuée. Quatre semaines plus tard, une endoscopie des voies respiratoires supérieures ne montre aucune amélioration. Une trachéostomie permanente est alors effectuée. La génisse récupère totalement. Deux ans plus tard, elle vêle d’une génisse et semble respirer par la trachéostomie. Lors de laryngite, si le traitement médical est efficace, le stridor disparaît à partir du cinquième jour de prise en charge. Ici, la chronicité de l’affection laryngée a justifié la réalisation d’une trachéostomie permanente. Ainsi, la mise au repos des voies respiratoires supérieures libère le larynx des turbulences aériennes qui provoquent un cercle vicieux lésionnel.

Le diagnostic des affections laryngées n’est jamais facile, même si ces dernières se traduisent par des signes précis (stridor, tuméfaction pharyngée, dyspnée, polypnée). Le traitement médical de ces maladies comporte une antibiothérapie adaptée et l'administration d'anti-inflammatoires. Lorsque celui-ci est inefficace, une intervention chirurgicale doit être entreprise, comme l’illustre le cas présenté.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Une génisse holstein est admise en raison d'une affection respiratoire. Âgée de trois semaines, elle pèse 50 kg et dispose d’un bon potentiel génétique. Elle est en bon état général et a conservé un appétit normal.

Selon l’éleveur, les signes cliniques sont apparus quatre jours avant l’admission. L’animal a présenté une dyspnée associée à des ronflements marqués. L’éleveur l’a traité à l’aide d’antibiotiques (triméthoprime à la dose de 20 mg/kg et sulfadiméthoxine à la dose de 100 mg/kg, par voie intramusculaire) et d’une injection de corticostéroïdes (phosphate sodique de dexaméthasone, à la dose de 0,1 mg par voie intramusculaire).

Trente-six heures après le début du traitement, les ronflements se sont atténués.

Deux jours après le traitement initial, les bruits respiratoires ont réapparu, ce qui a motivé l’appel du vétérinaire de l’exploitation. Celui-ci a référé l’animal pour « une affection des voies respiratoires supérieures ».

Le troupeau est correctement vacciné contre les principales maladies respiratoires (IBR, RSV, PI3 et BVD) et aucun problème sanitaire particulier n’est mentionné.

2. Examen général

L’animal présente une dyspnée inspiratoire, associée à un ronflement lors de l’inspiration. La fréquence respiratoire est de 32 par minute.

La température rectale et la fréquence cardiaque sont normales.

Les colonnes d’air nasales, estimées en appliquant la main devant les naseaux afin de sentir l’air expiré par l’animal, sont jugées normales.

Aucune anomalie n’est notée à l’ouverture de la cavité buccale, mais il n’est pas possible de voir le pharynx.

À la palpation externe du larynx, une tuméfaction périlaryngée est perçue. Une toux est déclenchée.

L’auscultation trachéale et laryngée met en évidence des sifflements. L’auscultation thoracique de la zone pulmonaire est normale, excepté les bruits surajoutés des voies respiratoires supérieures.

L’ombilic et l’abdomen s’avèrent normaux à la palpation. Les fèces sont également de consistance normale.

3. Diagnostic différentiel

Les hypothèses diagnostiques compatibles avec une dyspnée inspiratoire associée à un bruit de ronflement ou stridor sont nombreuses chez les ruminants. Ces signes cliniques signent une atteinte des voies respiratoires supérieures (cavités nasales, pharynx, larynx ou trachée) qui peut être liée à diverses causes (voir l’ENCADRÉ “Causes possibles de stridor chez les ruminants”) [14].

4. Examens complémentaires

Afin de localiser plus précisément l’affection et d’en préciser la nature, divers examens sanguins et techniques d’imagerie sont mis en œuvre.

• Le profil biochimique complet est dans les valeurs de référence.

• La numération-formule sanguine révèle une “formule de stress” (leucocytose neutrophilique et lymphopénie) compatible avec l’injection préalable de glucocorticoïdes.

• L’échographie du pharynx montre des signes compatibles avec une inflammation (aspect hypo-échogène).

• Une endoscopie des voies respiratoires supérieures est réalisée en passant dans chacune des deux cavités nasales, après avoir administré de la lidocaïne en spray sur la muqueuse nasale. Aucune sédation n’est effectuée car l’état respiratoire de l’animal semble précaire et les agents de sédation couramment employés ont des effets délétères sur les mouvements laryngés [2]. L’examen endoscopique révèle des cavités nasales normales, une pharyngite modérée (rougeur et hyperplasie lymphoïde de la muqueuse pharyngée), ainsi qu’une déformation marquée des cartilages aryténoïdes, sans présence de pus (PHOTOS 1A ET1B).

• La radiographie du larynx ne montre pas de signes compatibles avec un abcès laryngé.

La radiographie pulmonaire, réalisée pour déceler d’éventuelles complications de fausses déglutitions, ne révèle pas d’anomalie.

5. Diagnostic

Une chondrite des aryténoïdes est diagnostiquée, par comparaison des lésions avec celles qui sont décrites chez le mouton [6], [8] et en raison de l’absence d’atteinte de l’état général de la génisse. Ce diagnostic reste clinique car aucun prélèvement du larynx n’a pu être réalisé.

La déformation des aryténoïdes peut aussi être liée à un abcès intracartilagineux qui n’aurait pas été visualisé lors de l’endoscopie et de la radiographie laryngée.

La sténose laryngée qui résulte de la déformation des aryténoïdes serait à l’origine de la dyspnée inspiratoire et des turbulences qui génèrent le bruit que fait l’animal en respirant.

6. Traitement médical initial

Un traitement chirurgical qui consiste en une trachéotomie afin de mettre au repos les voies respiratoires supérieures est proposé. L'éleveur réserve toutefois sa décision et préfère la poursuite d'un traitement médical. Une nouvelle injection de phosphate sodique de dexaméthasone (5 mg) est réalisée par voie intraveineuse. De la pénicilline procaïnique G (22 000 UI/kg) est associée au triméthoprime et aux sulfamides, par voie intraveineuse (triméthoprime, 40 mg/kg ; sulfadoxine, 200 mg/kg). L’état de l’animal s’améliore pendant 24 heures. Par la suite, la dyspnée réapparaît, plus intense qu’à son arrivée. Une trachéotomie d’urgence est alors réalisée.

7. Première intervention chirurgicale : pose d’un tube de trachéotomie

L’animal est maintenu debout, la tête en extension dorsale. Une anesthésie locale traçante à l’aide de lidocaïne 2 % à la dose de 5 ml est réalisée.

La peau est incisée dans le plan sagittal à l’aide d’un bistouri (lame 21) à la jonction du tiers crânial et du tiers moyen de la trachée [1], [11].

Les muscles sterno-hyoïdiens sont disséqués longitudinalement de façon mousse à l’aide de ciseaux de Mayo pour laisser apparaître la trachée.

La membrane trachéale est alors incisée à l’aide des mêmes ciseaux entre deux anneaux trachéaux. Une portion de chaque anneau adjacent à l’incision est excisée de façon à faciliter la mise en place du tube. Celui-ci est placé dans la trachée, puis sécurisé au cou de l’animal par un tour de bande non adhésive (type Velpeau). Un autre tube de même diamètre est préparé afin de pouvoir changer le premier lorsqu’il sera rempli de sécrétions trachéales (PHOTOS 2 ET 3).

8. Évolution postopératoire

Immédiatement après l’intervention chirurgicale, l’animal ne présente plus de stridor, ni de dyspnée. Il tolère bien le tube localement (il ne cherche pas à l’enlever).

Les soins incluent un changement de tube toutes les vingt-quatre heures lors des trois premiers jours, puis toutes les trente-six heures par la suite. Le tube est alors retiré de la trachée. Avant de le remettre en place, il est nettoyé à l’aide d’une solution désinfectante à base de monopersulfate de potassium 1 % (par exemple, Virkon®). Les sécrétions et les croûtes autour de la plaie sont nettoyées à l’aide de compresses iodées lors du changement de tube.

Le tube à trachéotomie est laissé en place pendant une semaine, puis une nouvelle endoscopie des voies respiratoires supérieures est réalisée. Celle-ci ne montre aucun changement par rapport au premier examen. La décision est alors prise de rendre le bovin à son propriétaire, avec comme instruction de nettoyer le tube dans la même solution désinfectante et de le changer si nécessaire. Un contrôle est prévu deux semaines plus tard. Un traitement à base de pénicilline est prescrit jusqu’au contrôle (22 000 UI/kg toutes les douze heures, par voie intramusculaire). L’animal reçoit alors deux litres de lait matin et soir, ainsi que des concentrés additionnés de mélasse.

9. Contrôle à un mois

Lors d’une visite de contrôle quatre semaines plus tard, l’animal va toujours bien et a grossi de 30 kg (pour atteindre 80 kg). L’éleveur est satisfait de l’évolution.

Une nouvelle endoscopie des voies respiratoires supérieures ne montre toutefois aucune amélioration des lésions laryngées. Les deux aryténoïdes semblent toujours déformés, et incapables de réaliser une abduction ou une adduction normales. Devant la chronicité de l’affection et la complexité de laisser à demeure un tube de trachéotomie à la ferme (nettoyage quotidien), une trachéostomie permanente est proposée. La plaie de trachéostomie peut en effet demeurer longtemps fonctionnelle [4], alors que celle de trachéotomie a tendance à granuler et à se refermer rapidement [1]. Le risque d’infection des voies respiratoires profondes n’est toutefois pas négligeable lors de trachéostomie permanente.

10. Seconde intervention : trachéostomie

À jeun depuis la veille, l’animal subit une anesthésie gazeuse via son tube de trachéotomie (isoflurane 2 %). Il reçoit une injection préopératoire d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (kétoprofène, à la dose de 3 mg/kg par voie intraveineuse) et des antibiotiques (pénicilline procaïne, 22 000 UI/kg par voie intramusculaire).

La génisse est positionnée en décubitus dorsal avec l’encolure en extension. Une incision verticale de 8 cm, située entre le site de trachéotomie et le larynx, est réalisée dans le plan sagittal à l’aide d’un bistouri (lame 21).

Les muscles sterno-hyoïdiens sont disséqués de façon mousse à l’aide de ciseaux de Metzenbaum, de sorte à faire apparaître la trachée. Les anneaux trachéaux sont identifiés. Le tiers ventral de trois anneaux trachéaux est alors soigneusement incisé et dégagé de la muqueuse trachéale, sans toutefois la percer. Celle-ci est ensuite découpée de façon à pouvoir être suturée à la peau à l’aide d’un monofilament résorbable (polydioxanone, P.D.S.® II) (voir la FIGURE “Principe de la technique de trachéostomie permanente”).

Cette méthode permet de laisser un minimum de deux anneaux traché aux proches du larynx qui sont cachés par la glande thyroïde (PHOTOS 4 et 5).

11. Soins postopératoires et évolution à long terme

Le tube à trachéotomie est retiré dès que l’inflammation de la plaie chirurgicale est contrôlée, quarante-huit heures après l’intervention. Les sécrétions qui s’accumulent sur le site de trachéostomie sont nettoyées pendant une semaine. L’animal reçoit des antibiotiques pendant cinq jours supplémentaires, puis il retourne dans le cheptel. L’éleveur devra retirer les sécrétions séchées autour de la plaie deux ou trois fois par semaine.

L’évolution est jugée satisfaisante par le propriétaire deux ans après l’intervention chirurgicale. La plaie est belle et la stomie toujours fonctionnelle (PHOTO 6). La génisse a vêlé normalement, sans gêne particulière lors des efforts expulsifs. Aucun retard de croissance n’est mentionné par rapport aux autres animaux du même âge (poids de 550 kg à vingt-six mois). L’animal a néanmoins présenté une légère abcédation au niveau de l’ancienne plaie de trachéotomie lorsque celle-ci s’est refermée (trois mois après le retrait du tube). L’abcès a été drainé en ouvrant à l’aide d’un bistouri et nettoyé avec une solution iodée. Une antibiothérapie a alors été mise en place (pénicilline G aux mêmes doses que précédemment, par voie intramusculaire). L’éleveur ne rapporte aucun épisode clinique compatible avec une pneumonie (toux, fièvre, jetage, etc.).

Discussion

1. Affections laryngées : un défi diagnostique

Le diagnostic étiologique des affections laryngées des ruminants nécessite un ensemble d’examens, en particulier une endoscopie et des radiographies pharyngées et pulmonaires. Une biopsie des cartilages laryngés aurait aussi pu être réalisée [6], [8], [10].

Lors de lésion laryngée, quelle que soit son origine, un cercle vicieux s’instaure. La lésion initiale s’accompagne en effet de la modification du courant circulatoire de l’air dans le pharynx. Ces turbulences aggravent les lésions initiales du larynx en renforçant son inflammation, ce qui accentue encore les turbulences de l’air [13].

2. Diverses alternatives thérapeutiques

• Lorsque le traitement médical est efficace, une disparition du stridor est rapportée à partir du cinquième jour de prise en charge [8], ce qui n’a pas été le cas ici, d’où la décision opératoire. Le traitement chirurgical a pour but une mise au repos des voies respiratoires supérieures par la réalisation d’une ouverture trachéale qui libère temporairement le larynx des turbulences aériennes. La trachéotomie étant une solution transitoire, la trachéostomie a une efficacité à plus long terme lorsque les lésions des voies respiratoires supérieures sont chroniques [4], [13].

Différentes techniques ont été décrites selon que la maladie est aiguë ou chronique et selon que les atteintes du larynx sont réversibles ou irréversibles [1], [3], [4], [13].

• En phase aiguë, lorsque la détresse respiratoire est marquée, une trachéotomie d’urgence doit être réalisée [1], [11], [13]. Cette solution n’est toutefois que temporaire car le tube à trachéotomie se comporte rapidement comme un corps étranger et stimule la production de sécrétions trachéales qui favorisent son obstruction.

• Des techniques élaborées de laryngotomie ou de trachéolaryngotomie et curetage du larynx ont été décrites. Leur taux de succès semble acceptable, voire excellent à moyen terme : 58 % sur cent trente veaux dans une étude belge [3]; onze veaux sur douze dans une étude anglaise [13]. Dans cette dernière, l’endoscopie a révélé des lésions laryngées bilatérales dans dix cas (unilatérales pour deux cas) et des lésions d’ulcération et d’abcédation ont été notées chez sept veaux, alors que cinq animaux ne présentaient qu’un œdème inflammatoire des cartilages laryngés [13].

• La trachéostomie permanente constitue une variante thérapeutique récemment décrite. Le temps de chirurgie (trente minutes) est raccourci en raison de l’absence de curetage laryngé. La génisse a en outre pu être conservée pour le renouvellement du troupeau en raison du bon pronostic à moyen terme [4]. Le curetage du larynx ne semble intéressant que lorsqu’un abcès est suspecté après une endoscopie et une radiographie laryngée. Dans le cas décrit, des déformations laryngées ont été constatées, mais aucun signe de foyer infectieux ne pouvait être suspecté avec les différentes méthodes d’imagerie mises en œuvre.

3. Complications possibles

La trachéostomie permanente a initialement été évaluée chez le cheval. Dans cette espèce, elle permet de traiter les sténoses des voies respiratoires supérieures [7].

• La principale complication chez le cheval est une infection des voies respiratoires inférieures, sans doute liée au fait que les régions du naso-pharynx et des cavités nasales ne jouent alors plus leur rôle passif de filtration et d’humidification de l’air inspiré. Chez les bovins, il ne semble pas que la pneumonie soit une complication fréquente lors de laryngotomie (huit cas sur cent trente veaux dans une étude belge [4]) ou de trachéo-laryngostomie (aucun cas sur douze veaux [13]). Une pneumonie préopératoire peut toutefois survenir et induire une mortalité postopératoire immédiate élevée (six fois plus de morts lors d’infection pulmonaire préexistante [3]).

• Une autre complication rapportée chez le poney est un risque accru de collapsus trachéal si la portion des anneaux trachéaux enlevée est supérieure au tiers ventral [11]. Elle semble rare chez le veau [3], [13].

• L'obstruction partielle ou complète du site de stomie par des sécrétions mucoïdes ou des croûtes a aussi été mentionnée (onze cas sur cent trente [3]). Elle n’a toutefois pas de conséquence et provoque rarement une dyspnée [12]. Un nettoyage quotidien de la plaie à l’aide d’une solution de NaCl isotonique stérile est conseillé dans les premières semaines qui suivent l’intervention chirurgicale. La génisse étudiée ici n’a présenté aucune de ces complications, comme le cas décrit par Goulding et coll. [4]. Seule une abcédation de la plaie de trachéotomie a été observée. Rapidement résolue par un nettoyage local et un débridement, elle a été sans conséquence pour l’animal.

• Une autre complication potentielle de la trachéostomie permanente est la perturbation des mécanismes de rumination. En théorie, la fermeture de la glotte entraîne la création d’une pression négative dans le thorax, qui favorise la remontée du bolus dans l’œsophage après que le cardia s’est ouvert [9]. Dans ce cas, la génisse a pu ruminer et grossir normalement. Cela laisse supposer que l’intégrité des voies respiratoires supérieures n’est pas indispensable à la fonction ruminale. La propulsion active du bolus de nourriture à ruminer, associée au rétropéristaltisme œsophagien, suffirait donc à une fonction ruminale correcte.

• Les efforts expulsifs abdominaux, notamment ceux observés au moment de la mise bas, impliquent également une fermeture du larynx qui entraîne la descente du diaphragme au sein de l’abdomen pour comprimer la cavité abdominale. La trachéostomie permanente n’a ici pas empêché la génisse de vêler normalement.

La trachéostomie permanente est simple à réaliser. Elle constitue une solution à long terme lors d’obstruction chronique des voies respiratoires supérieures [4]. La génisse présentée est actuellement âgée de deux ans et demi et sa production laitière est jugée adéquate par l’éleveur. Le site de trachéostomie est toujours visible et fonctionnel.

Causes possibles de stridor chez les ruminants

Corps étranger dans les cavités nasales

Masse tumorale dans les cavités nasales

Rhinite atrophique [5]

Sinusite

Traumatisme des voies respiratoires supérieures

Abcès pharyngé ou laryngé

Rhinotrachéite infectieuse bovine

Laryngite nécrotique (Fusobacterium necrophorum)

Chondrite des cartilages laryngés

Actinobacillose atypique

Sténose ou collapsus trachéal

D’après [14].

Points forts

Les hypothèses diagnostiques compatibles avec une dyspnée inspiratoire associée à un bruit de ronflement ou stridor sont nombreuses chez les ruminants. Des examens complémentaires parfois peu disponibles en pratique courante permettent de faire le diagnostic différentiel.

Lors de trachéotomie, une portion de chaque anneau adjacent à l’incision est excisée de façon à faciliter la mise en place du tube.

La trachéostomie permanente constitue une variante thérapeutique récente aux techniques qui incluent un curetage laryngé. Le temps chirurgical est court (trente minutes).

Chez les bovins, la pneumonie ne serait pas une complication fréquente après ce type d’intervention. Rumination et efforts expulsifs peuvent, en théorie, être perturbés.

Le curetage du larynx ne semble intéressant que lorsqu’un abcès est suspecté après une endoscopie et une radiographie laryngée.

  • 1 - Anderson DE, St. Jean G. Surgery of the respiratory system. Vet. Clin. North Am. Food Anim. Pract. 1997 ; 13(3) : 593-645.
  • 2 - Anderson DE, Gaughan EM, De Bowes RM et coll. Effect of chemical restraint on the endoscopic appearance of laryngeal and pharyngeal anatomy and sensation in adult cattle. Am. J. Vet. Res. 1994 ; 55 : 1196-1200.
  • 3 - Gasthuys F, Verschooten F, Parmentier D et coll. Laryngotomy as a treatment for chronic laryngeal obstruction in cattle : a review of 130 cases. Vet. Rec. 1992 ; 130 : 220-223.
  • 4 - Goulding R, Schumacher J, Barrett DC et coll. Use of permanent tracheostomy to treat laryngeal chondritis and stenosis in a heifer. Vet. Rec. 2003 ; 152 : 809-811.
  • 5 - Krametter R, Hassan J, Mayrhofer E et coll. Atrophic rhinitis in sheep in Austria. Vet. Rec. 2004 ; 154 : 147-148.
  • 6 - Lane JG, Brown PJ, Lancaster ML et coll. Laryngeal chondritis in Texel sheep. Vet. Rec. 1987 ; 121 : 81-84.
  • 7 - McClure SR, Taylor TS, Honnas CM et coll. Permanent tracheostomy in standing horses. Vet. Surg. 1995 ; 24 : 231-234.
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  • 9 - Ruckebush Y, Thivend P. Digestive physiology and metabolism in ruminants. AVI
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  • 11 - Sattler N. Interventions chirurgicales sur la trachée des ruminants. Point Vét. 2001 ; 32(N°spécial “Chirurgie des ruminants : chirurgie génitale, locomotrice, de la tête et du cou”) : 133-135.
  • 12 - Shappell KK, Stick JA, Derksen FJ et coll. Permanent tracheostomy in equidae : 47 cases (1981-1986). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988 ; 192 : 939-942.
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Principe de la technique de trachéostomie permanente

La trachée est abordée en réclinant latéralement les muscles sterno-hyoïdiens (en rouge sur la figure). Le tiers ventral des anneaux est disséqué en prenant soin de ne pas traumatiser la membrane trachéale. Celle-ci est alors découpée et suturée à la peau par des points simples.

PHOTO 1A. Aspect endoscopique du larynx du veau atteint de chondrite. Le cartilage aryténoïde gauche (1) est épaissi et présente un défaut d'abduction. L'aryténoïde droite (2) paraît légèrement atrophié. L'épiglotte (3) est œdémaciée et épaissie. Des nodules lymphoïde (flèches) sont également visible, signes de pharyngite modérée.

PHOTO 1B. Aspect laryngé normal chez un veau. Les aryténoïdes gauche (1) et droit (2) sont visualisés et symétriques. L'épiglotte (3) est également visible. La muqueuse est normale et de nombreux vaisseaux (flèche blanche) la parcourent. Les cordes vocales (flèches bleues) sont également visibles.

PHOTO 2. Aspect postopératoire du veau après la trachéotomie : le tube est en place et sécurisé autour du cou de l'animal.

PHOTO 3. Aspect de la plaie de trachéotomie lors du changement de tube cinq jours après l'intervention chirurgicale.

PHOTO 4. Vue peropératoire de la trachée : le tube à trachéotomie est caudal et la glande thyroïde (flèche) est en position rostrale par rapport à la plaie.

PHOTO 5. Plaie de trachéostomie permanente à la fin de l'intervention chirurgicale. La muqueuse trachéale a été incisée et suturée à la peau. La muqueuse trachéale dorsale est visible (partie rosée).

PHOTO 6. Aspect de la plaie de trachéostomie permanente deux ans après l'intervention chirurgicale.