Le point Vétérinaire n° 262 du 01/01/2006
 

CARDIOLOGIE FÉLINE

Pratiquer

IMAGERIE

Éric Bomassi

Clinique vétérinaire,
35 rue des Cordeliers,
77100 Meaux

L’exploration échographie-Doppler d’un souffle cardiaque réalisée chez une chatte âgée de deux mois permet un diagnostic de dysplasie tricuspide associée à une communication interventriculaire, avec un shunt droit-gauche.

Résumé

Une chatte âgée de deux mois est présentée pour une exploration échocardiographique d’un souffle cardiaque ausculté lors de la première consultation vaccinale. Une cardiopathie congénitale complexe, qui associe une communication interventriculaire à une dysplasie tricuspide, est diagnostiquée à l’aide des examens complémentaires, en particulier de l’échocardiographie. La sévérité des lésions motive l’euthanasie de l’animal. La précellence de ce type de cardiopathies congénitales est faible chez le chat. Leur physiopathogénie est discutée. Le pronostic des anomalies à l’origine d’une circulation intracardiaque et d’une oxygénation tissulaire anormales est mauvais.

Les cardiopathies congénitales félines sont peu fréquentes mais parfois complexes. La symptomatologie et les répercussions sur l’état clinique de l’animal sont variables.

Ce cas clinique présente une cardiopathie congénitale complexe qui associe une communication interventriculaire (CIV) et une dysplasie tricuspide chez une jeune chatte, responsables de symptômes marqués.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Une chatte âgée de deux mois est présentée en consultation référée pour une exploration échocardiographique d’un souffle cardiaque ausculté lors de la première consultation vaccinale.

Aucun antécédent pathologique n’est rapporté par les propriétaires.

2. Examen clinique

La chatte est maigre et de petite taille. Sa température rectale est normale. Les muqueuses sont cyanosées et le temps de recoloration capillaire (TRC) est augmenté (TRC = 6 s ; normale < 3 s).

L’auscultation cardiaque révèle la présence d’un souffle cardiaque systolique de forte intensité (5/6) audible à l’apex du cœur sur les deux hémithorax.

L’auscultation pulmonaire est normale.

3. Examens complémentaires

L’hypothèse diagnostique principale est celle d’une cardiopathie congénitale. Le type de cardiopathie ne peut être déterminé par le simple examen clinique. La présence d’une cyanose indique néanmoins la possibilité d’un shunt intra- ou extracardiaque dans le sens droit-gauche.

Radiographies

Des radiographies thoraciques (profil droit et face, projection dorsoventrale) (PHOTOS 1 ET 2) sont réalisées. Elles révèlent principalement une cardiomégalie droite. Les artères et les veines pulmonaires sont dilatées, signe caractéristique d’un shunt intra- ou extracardiaque. Le cœur gauche semble normal, voire discrètement dilaté. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d’anomalies.

Échocardiographie

Une échocardiographie est réalisée afin de préciser le type de cardiopathie.

L’aspect du ventricule gauche est normal. L’atrium gauche est modérément dilaté (AG/Ao = 1,4 cm ; normale < 1,3 cm [2, 10]). Il n’existe pas d’épaississement pariétal (PHOTO 3).

Le cœur droit est très dilaté : VDd = 0,8 cm ; normale < 0,64 cm [10] ; VGd = 0,8 cm ; normale < 1,36 cm [3] ; VGd/VDd = 1 ; normale < 0,47 [10].

Le septum présente un mouvement paradoxal, visible en mode TM, ce qui traduit des pressions ventriculaires droites élevées (PHOTO 4). Dans sa partie haute, un orifice est noté qui crée une communication interventriculaire d’environ 5 mm (PHOTO 5).

L’examen de la valve tricuspide révèle une asymétrie de ses feuillets : le feuillet septal est très court, bridé sur le septum, et le feuillet pariétal est très long (PHOTO 6). Cet aspect est celui d’une dysplasie valvulaire.

Un flux de régurgitation tricuspide (Vmax = 1,62 m/s) est repéré en mode Doppler (mode continu et mode couleur) (PHOTOS 7 ET 8). Il est holosystolique et turbulent. Néanmoins, l’enveloppe complète du spectre Doppler n’est pas clairement visible, et il est possible que la vitesse réelle maximale de ce flux de régurgitation soit supérieure à celle mesurée (probablement > 2 m/s).

Un second flux anormal est présent à travers la communication interventriculaire. Il s’agit d’un flux droit-gauche, méso-télésystolique, de vélocité Vmax = 1,28 m/s (différentiel de pression = 6,5 mmHg) (PHOTOS 9, 10A ET 10B).

L’examen de la valve pulmonaire est normal. Aucune sténose ni régurgitation n’est présente.

4. Interprétation de l’échocardiographie et diagnostic

• Cet examen permet de diagnostiquer une dysplasie tricuspide associée à une communication interventriculaire, avec un shunt droit-gauche. L’orientation du flux de shunt est imposée par les hautes pressions interventriculaires droites lors de la systole. Le sens de ce shunt permet ainsi d’expliquer la cyanose observée chez cette chatte.

• Le sens du flux droit-gauche s’explique par la présence de hautes pressions dans le ventricule droit. Ces hautes pressions (supérieures aux pressions ventriculaires gauches) ne sont possibles que s’il existe une hypertension artérielle pulmonaire systolique.

• En l’absence de sténose pulmonaire, cette hypertension artérielle pulmonaire peut être due à des modifications vasculaires pulmonaires (lésions d’hypertrophie intimale et de prolifération médiale) secondaires à la communication interventriculaire, laissant persister la circulation embryonnaire, ou bien également être primitive, liée à des anomalies vasculaires pulmonaires congénitales.

• La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) peut être calculée en utilisant le flux de régurgitation tricuspide, de vélocité 1,62 m/s, qui traduit le gradient de pression entre le ventricule droit (PVDs) et l’atrium droit (Pas) selon la formule :

Dp = 4 Vmax2 = PVDs - Pas,

où PAPs = PVDs

(équation de Bernoulli modifiée).

Dans ce cas, il est difficile de donner des mesures exactes de la pression ventriculaire droite et de la pression artérielle pulmonaire systolique car la vélocité du flux d’insuffisance tricuspide ne peut être déterminée précisément. La pression artérielle pulmonaire systolique peut également être calculée en utilisant le flux de CIV, de vélocité 1,28 m/s, qui traduit le gradient de pression entre le ventricule droit et le ventricule gauche (PVGs) selon la formule : Dp = (4 Vmax2) = PVDs - PVGs, où PAPs = PVDs. Dans ce cas il est également difficile de donner une mesure exacte de la PVDs car il aurait fallu pouvoir mesurer la pression intraventriculaire gauche correspondant à la pression artérielle systémique en systole (PAs). La petite taille de l’animal n’a pas permis cette mesure par la méthode Doppler, qui est la technique non invasive de choix chez le chat.

La seule mesure qui est alors possible d’exploiter est celle du différentiel de pression entre le ventricule droit et le ventricule gauche qui est de 6,5 mmHg. Ainsi, la pression ventriculaire droite en télésystole est plus élevée de 6,5mmHg que la pression télésystolique ventriculaire gauche. La PAPs peut donc seulement être estimée à une valeur supérieure de 6,5 mmHg à la PAs.

5. Pronostic

Devant la sévérité et l’étendue des lésions cardiaques, l’euthanasie de la chatte est demandée par le propriétaire. L’examen nécropsique n’a pas pu être réalisé. Les éventuelles anomalies vasculaires pulmonaires primitives n’ont donc pas été explorées.

Discussion

1. Épidémiologie

La dysplasie tricuspide et la communication interventriculaire sont deux des cardiopathies congénitales les plus fréquentes chez le chat [1], [8]. Dans cette espèce, la prévalence des cardiopathies congénitales est faible (entre 0,2/1 000 à 1/1 000) par rapport à celle qui existe chez le chien (de 7/1 000 à 8/1 000) [5]. Dans ce cas précis, les deux anomalies sont associées, ce qui est peu commun. De manière générale, la prévalence des malformations congénitales complexes est faible (0,3 % de l’ensemble des cardiopathies chez le chien) [3].

2. Pathogénie

• La communication interventriculaire est caractérisée par un défaut de fermeture du septum interventriculaire, localisé le plus souvent dans la partie haute (communication membraneuse ou périmembraneuse), sous la valve aortique. Il en résulte un shunt interventriculaire, le plus souvent gauche-droit, ce qui implique une augmentation de volume sanguin pulmonaire et une surcharge atriale et ventriculaire gauches. Dans certains cas, le sens du shunt est inversé et devient alors droit-gauche.

• La dysplasie tricuspide est caractérisée par des anomalies anatomiques de développement et de position des feuillets valvulaires [11] : ils peuvent être épaissis, boursouflés, trop courts, fenêtrés, etc. Des anomalies des cordages et des muscles papillaires sont souvent associées aux malformations des feuillets [11] : cordages épaissis, mal positionnés, trop courts ou trop longs, voire absents, avec insertion de la valve directement sur le muscle papillaire, muscles atrophiés ou hypertrophiés, muscles surnuméraires, etc.

• La présence concomitante de ces deux anomalies dans le cas décrit a plusieurs conséquences :

- la dysplasie tricuspide se caractérise principalement par une insuffisance tricuspide. L’atrium droit et le ventricule droit sont dilatés et les volumes de ces deux cavités sont élevés. La présence d’un mouvement septal paradoxal visible en mode TM traduit une pression ventriculaire droite diastolique supérieure à la pression ventriculaire gauche diastolique ;

- le sens droit-gauche du shunt de communication interventriculaire traduit également une pression ventriculaire droite systolique supérieure à la pression ventriculaire gauche systolique. Le sens de ce shunt est contraire à ce qui est observé généralement lors de CIV isolée avec des pressions ventriculaires normales et physiologiques (c’est-à-dire une pression ventriculaire gauche toujours supérieure à la pression ventriculaire droite) ;

- l’élévation de la pression ventriculaire droite supérieure à la pression ventriculaire gauche est secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire ;

- le sens droit-gauche du shunt provoque alors le passage de sang non hématosé dans la circulation générale, ce qui occasionne la cyanose.

• Une telle cardiopathie, qui associe une communication interventriculaire avec une inversion du sens du flux (shunt droit-gauche) secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire, et en l’absence de sténose pulmonaire, peut être qualifiée de “complexe d’Eisenmenger” [10].

Ce type de cardiopathie n’a jamais été décrit chez le chat à ce jour. Le cas présenté, quoique fortement évocateur de ce complexe, peut néanmoins difficilement être ainsi défini car certaines données, en particulier la PAPs, ne sont pas suffisamment documentées.

3. Pronostic et traitement

D’autres cas similaires, qui associent plusieurs affections congénitales avec un shunt à flux inversé, ont été rapportés [4], [7]. Le pronostic est toujours mauvais, les lésions sont multiples et marquées, et, comme dans de nombreuses cardiopathies droites, l’évolution d’une insuffisance cardiaque droite est souvent inévitable [6]. Les possibilités thérapeutiques se réduisent alors à un traitement médical classique (IECA, diurétiques, inotropes, etc.) afin de lutter contre les signes congestifs.

Dans certains cas de cardiopathie congénitale de ce type (sténose avec ou sans dysplasie), il existe une solution thérapeutique chirurgicale (dilatation intravasculaire [7], prothèses synthétiques ou remplacement vasculaire [a], etc.). Néanmoins, ses indications sont limitées et sa mise en œuvre reste réservée à des structures spécialisées.

Ce cas clinique décrit une cardiopathie congénitale originale qui associe un shunt intracardiaque et une malformation valvulaire. Ces deux anomalies créent les conditions d’une circulation intracardiaque et d’une oxygénation tissulaire déficientes caractérisées par une cyanose. Le pronostic de ce type de cardiopathie complexe est toujours mauvais, les options thérapeutiques étant limitées.

Glossaire

AG : atrium gauche.

Ao : aorte.

VGd : dimension ventriculaire gauche télédiastolique.

VDd : dimension ventriculaire droite télédiastolique.

VGs : dimension ventriculaire gauche télésystolique.

BD : mode bidimensionnel.

TM : mode temps-mouvement.

SIVd : épaisseur septale télédiastolique.

PPVGd : épaisseur paroi postérieure ventriculaire gauche télédiastolique.

Points forts

La présence d’une cardiopathie congénitale cyanosante est toujours de mauvais pronostic chez le chat.

Bien qu’indispensable pour une caractérisation complète de la cardiopathie, la mesure précise de l’ensemble des flux intra- et extracardiaques n’est pas toujours aisée à réaliser chez les animaux de petit format.

Un shunt intra- ou extracardiaque de sens droit-gauche n’est possible que lors de pressions intraventriculaires droites élevées et supérieures aux pressions intraventriculaires gauches.

L’élévation des pressions intraventriculaires droites est secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire systolique, en l’absence de sténose pulmonaire.

Congrès

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PHOTO 1. Radiographie en vue de profil (droit) du thorax : cardiomégalie droite et densification vasculaire pulmonaire (artères et veines).

PHOTO 10A. Échocardiogramme, mode Doppler couleur, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de communication interventriculaire, shunt droit-gauche.

PHOTO 10B. Échocardiogramme, mode Doppler couleur, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de communication interventriculaire, shunt droit-gauche.

PHOTO 2. Radiographie en vue de face du thorax, projection dorsoventrale : cardiomégalie droite et densification vasculaire pulmonaire (artères et veines).

PHOTO 3. Échocardiogramme, mode bidimensionnel (BM), coupe petit axe transaortique, abord parasternal droit : taille atriale gauche discrètement augmentée (AG/Ao = 1,4).

PHOTO 4. Échocardiogramme, mode TM, coupe petit axe transventriculaire, abord parasternal droit : dimensions ventriculaires gauches normales, dilatation ventriculaire droite, mouvement septal paradoxal.

PHOTO 5. Échocardiogramme, mode BD, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : communication interventriculaire (diamètre environ 5 mm). CIV : communication interventriculaire. AD : atrium droit. VG : ventricule gauche. VD : ventricule droit.

PHOTO 6. Échocardiogramme, mode BD, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal gauche : anomalies morphologiques de la valve tricuspide (feuillet septal bridé sur le septum et feuillet pariétal long).

PHOTO 7. Échocardiogramme, mode Doppler continu, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de régurgitation tricuspide Vmax = 1,68 m/s.

PHOTO 8A. Échocardiogramme, mode Doppler couleur, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de régurgitation tricuspide.

PHOTO 8B. Échocardiogramme, mode Doppler couleur, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de régurgitation tricuspide.

PHOTO 9. Échocardiogramme, mode Doppler continu, coupe grand axe quatre cavités, abord parasternal droit : flux de communication interventriculaire méso-télésystolique, shunt droit-gauche, Vmax = 1,28 m/s.