Le point Vétérinaire n° 262 du 01/01/2006
 

URGENCE OPHTALMOLOGIQUE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Guillaume Payen*, Bernard Clerc**, Arnaud Klein***


*Unité pédagogique
d’ophtalmologie
**Unité pédagogique de chirurgie,
ENV d’Alfort,
94704 Maisons-Alfort

Un chien a reçu de multiples projections d’un produit détergent qui contient de la soude caustique. Les brûlures cutanées et ophtalmiques par base forte constituent une urgence absolue.

Résumé

Un chien présente de multiples brûlures causées par une base forte, la soude caustique. Les territoires lésés concernent la peau, les muqueuses de la cavité buccale, ainsi que l’œil droit. Le traitement en urgence consiste en un rinçage abondant des zones atteintes avec du sérum physiologique. Les lésions cutanées et les muqueuses cicatrisent par seconde intention, sans séquelle. L’ulcération de la cornée est superficielle et concerne la totalité de sa surface. La réépithélialisation est obtenue en un mois, mais la cornée demeure partiellement opaque. Les brûlures par base sont plus fréquentes et plus agressives que celles causées par les acides. Le principal geste thérapeutique est un rinçage abondant à l’aide de différentes solutions (eau fraîche, solutions de Ringer lactate ou chlorure de sodium à 0,9 %).

Un chien mâle de race boxer, âgé de six ans, est présenté en consultation d’urgence : il a reçu deux heures auparavant de multiples projections d’un produit détergent utilisé pour l’entretien des canalisations domestiques, qui contient de la soude caustique (hydroxyde de sodium, Destop®). L’animal présente de multiples brûlures.

Cas clinique

1. Examen clinique général

Les paramètres vitaux de l’animal sont normaux.

Deux ulcérations cutanées superficielles, à bords larges et nécrotiques, sont notées. La première d’entre elles, sur le flanc droit, mesure environ 10 cm de diamètre ; la seconde, en région temporale droite, mesure 5 cm de diamètre.

Les deux lésions sont entourées par une vaste zone où la peau est érythémateuse et dépilée. Cette zone autour de la première lésion occupe la moitié du flanc droit et s’étend jusqu’à la région axillaire droite ; celle de la seconde lésion occupe toute la région temporale, de la partie crâniale du pavillon auriculaire droit jusqu’au canthus externe des paupières de l’œil droit (PHOTO 1). En outre, de multiples petites dépilations cutanées de 1 à 2 cm de diamètre donnent au pelage du côté droit de l’animal un aspect moucheté.

Le chien présente un ptyalisme marqué, associé à une forte congestion des muqueuses gingivale et labiale. Une volumineuse ulcération linguale est présente sur les deux tiers rostraux de la langue, sur les faces ventrale et dorsale. Les gencives de l’hémi-mâchoire droite présentent également quelques petites ulcérations.

2. Examen ophtalmologique

Un blépharospasme de l’œil droit est noté. L’examen ophtalmologique met en évidence une hyperémie diffuse et intense des conjonctives bulbaire et palpébrale. Une abrasion conjonctivale est objectivée par la dépigmentation du bord libre de la membrane nictitante et la mise à nu partielle de la partie terminale de la branche montante du cartilage en “T” de la membrane nictitante. Un chémosis et une procidence de la membrane nictitante sont également notés.

Un œdème diffus et intense de la cornée la rend opaque et seule une petite partie du quadrant temporal et ventral reste partiellement transparente.

Un test à la fluorescéine indique une disparition de l’épithélium sur l’ensemble de la surface cornéenne (PHOTO 2). La cornée ne présente pas de signes de kératomalacie.

Le test de Schirmer de l’œil droit est inférieur à 5 mm en une minute. Une mesure du pH lacrymal, effectuée à l’aide de la partie “pH” d’une bandelette urinaire placée dans le cul-de-sac conjonctival, indique une valeur supérieure à 10.

3. Traitement d’urgence

• La cornée et les annexes de l’œil droit sont immédiatement lavées avec quatre litres de sérum salé isotonique (chlorure de sodium 0,9 %) pendant deux heures. Après le lavage, la valeur du pH est proche de 8.

• Les deux brûlures cutanées sont abondamment lavées pendant une demi-heure à l’eau du robinet pour la lésion sur le flanc et à l’aide de sérum salé isotonique (chlorure de sodium à 0,9 %) pour la région temporale. Les lésions sont ensuite désinfectées localement à l’aide d’une solution de povidone iodée à 1 %. Le traitement est répété trois fois par jour pendant une semaine.

• Une antibioprophylaxie est instaurée à l’aide de céfalexine (Rilexine®), à la posologie de 30 mg/kg en deux prises quotidiennes pendant huit jours, afin de prévenir les risques d’infection des ulcérations cutanées, ainsi qu’un éventuel choc.

Un traitement topique oculaire à base d’antibiotique à large spectre (tobramycine collyre(1), Tobrex®) est instillé toutes les quatre heures pendant 48 heures sur la cornée de l’œil atteint, pour prévenir les infections cornéennes.

• De la N-acétylcystéine (NAC collyre®) est instillée sur la cornée de l’œil droit toutes les heures pendant 48 heures afin de lutter contre le risque de kératomalacie induit par le relargage tissulaire de métalloprotéinases.

• Un collyre cycloplégique (atropine à 1 % en collyre) est instillé sur la cornée de l’œil droit, toutes les deux heures pendant 24 heures, afin de lutter contre le spasme douloureux du muscle ciliaire et pour son effet mydriatique, en raison du risque d’uvéite antérieure.

• Un substitut de larmes (Lacryvisc®(1)) est appliqué sur la cornée de l’œil droit toutes les deux heures afin de lutter contre la sécheresse oculaire.

• Le risque de déshydratation secondaire aux pertes cutanées est prévenu par la mise en place d’une perfusion de cristalloïdes d’entretien (composée aux deux tiers de chlorure de sodium à 0,9 % et au tiers de glucose 5 %).

• En raison de la probabilité d’ingestion de soude caustique, un pansement gastrique (phosphate d’aluminium, Phosphaluvet®) est administré à l’animal trois fois par jour pendant huit jours.

4. Suivi clinique

• Le lendemain de l’admission de l’animal, l’examen ophtalmologique ne montre pas d’évolution. Le test de Schirmer est de 2 mm pour l’œil droit (19 mm pour l’œil gauche).

Le test à la fluorescéine est positif sur l’ensemble de la surface cornéenne. La cornée ne présente pas de signes de kératomalacie.

Une mesure de l’épaisseur de la cornée droite par échographie en mode A (pachymétrie) indique des valeurs supérieures à 1 mm sur l’ensemble de la cornée. L’œdème de cornée rend cette dernière totalement opaque. L’épaisseur moyenne de l’œil gauche est de 690 µm au centre de la cornée et de 810 µm en périphérie.

Le traitement est poursuivi. Le collyre à base d’atropine est désormais instillé toutes les douze heures afin de ne pas aggraver la sécheresse lacrymale.

Les ulcérations cutanées ne présentent pas de signe d’infection et l’animal est progressivement réalimenté. Les ulcérations linguales étant potentiellement secondaires à un léchage des lésions cutanées juste après la projection de soude caustique, l’animal est attentivement surveillé pendant sa prise alimentaire afin de dépister tout signe de dysphagie, compatible avec de potentielles brûlures œsophagiennes. La prise alimentaire semble modérément douloureuse pour le chien. Il ne régurgite pas.

• Quatre jours après l’admission de l’animal, l’examen ophtalmologique n’est pas modifié. La cornée n’est pas réépithélialisée, sans signe de kératomalacie.

Les ulcérations cutanées présentent des signes de réépithélialisation et l’animal s’alimente spontanément sans dysphagie.

Le bon état général de l’animal et le fait qu’il s’alimente spontanément permettent d’envisager sa sortie d’hospitalisation. Un traitement ophtalmologique est prescrit : antibioprophylaxie locale, à raison d’une instillation quatre fois par jour (Tobrex®(1)) et trois instillations quotidiennes de vitamine A en pommade(1), afin de favoriser la réépithélialisation cornéenne. Les instillations d’atropine et de N-acétylcystéine en collyres sont interrompues.

L’administration de substitut de larmes est poursuivi, à un rythme de trois applications quotidiennes afin de suppléer le déficit quantitatif de larmes.

• Lors du contrôle, deux semaines après l’accident, l’état général de l’animal est satisfaisant. L’examen de l’œil droit (PHOTO 3) montre la persistance de l’hyperhémie conjonctivale, bulbaire et palpébrale, la présence d’une néovascularisation cornéenne stromale, profonde, marquée et diffuse (sous la forme de vaisseaux fins en brosse organisés en couronne de 2 mm de largeur sur toute la circonférence cornéenne) et la présence d’une plage centrale, circulaire, œdématiée, de 3 mm de diamètre retenant la fluorescéine. Un reflet très atténué du fond d’œil est distinguable en périphérie de la cornée. Le traitement ophtalmologique est maintenu à l’identique.

Les ulcérations cutanées sont réépithélialisées, l’érythème cutané a disparu et les zones dépilées montrent un début de repousse du poil.

Les ulcérations linguale (PHOTO 4) et gingivale ne montrent pas de signe de réépithélialisation. Néanmoins, l’animal s’alimente spontanément sans dysphagie depuis la sortie de son hospitalisation.

• Lors du suivi à un mois, la cornée est entièrement réépithélialisée (PHOTO 5) ; une néovascularisation cornéenne, ainsi qu’un granulome cornéen en relief central de 4 mm de diamètre sont présents. Le reste de la cornée n’est que partiellement transparent : un reflet du fond d’œil est distinguable lors de l’illumination par un transilluminateur, mais il n’est pas observable en ophtalmoscopie. Des pigments mélaniques sont répartis de manière diffuse, surtout en périphérie de la cornée. Une migration de la conjonctive bulbaire sur une plage périphérique dorsale de 5 mm de diamètre sur la cornée est observée. De multiples adhérences (symblépharon) entre les conjonctives bulbaire et palpébrale dorsalement, et entre la face externe de la membrane nictitante et la conjonctive palpébrale ventralement, réduisent la profondeur des culs-de-sac conjonctivaux. Le test de Schirmer fournit une valeur de 19 mm.

Afin de réduire la néovascularisation cornéenne et le granulome cornéen, un traitement topique de dexaméthasone (Maxidrex® collyre(1)) est prescrit à raison de trois instillations quotidiennes.

La repousse du poil concerne toutes les zones cutanées lésées, mais laisse néanmoins apparaître deux cicatrices glabres, peu étendues et exubérantes, qui correspondent aux sites d’ulcération (PHOTO 6).

Les ulcérations gingivales sont totalement réépithélialisées et l’ulcération linguale est réépithélialisée à plus de 75 % (PHOTO 7).

• L’animal est contrôlé quatre mois après l’accident. Tout traitement a été suspendu par le propriétaire depuis deux mois environ et les conclusions de l’examen ophtalmologique de l’œil droit sont identiques à celles du contrôle à un mois, à l’exception de la disparition de la néovascularisation cornéenne et du granulome cornéen, qui laissent place à une zone opalescente centrale (PHOTO 8). Le reflet du fond d’œil est distinguable, mais non observable en ophtalmoscopie. Le test de clignement à la menace en ambiance lumineuse vive est positif. Aucune évaluation plus précise des structures intra-oculaires n’est possible en raison de l’opacification cornéenne. Quelques néovaisseaux cornéens sont encore présents et une pigmentation mélanique envahit partiellement la cornée. Tout traitement topique est interrompu. L’ulcération linguale est totalement réépithélialisée.

• À quinze mois, le pelage a entièrement repoussé, à l’exception d’une petite zone glabre de quelques centimètres sur le flanc droit, qui correspond à l’un des sites d’ulcération profonde. La cornée est partiellement opaque (PHOTO 9), bien qu’un reflet du fond d’œil puisse être obtenu au transilluminateur. Les signes d’inflammation de la cornée sont absents : les néovaisseaux ont disparu et la pigmentation n’a pas progressé depuis un an. La mesure de l’épaisseur de la cornée en pachymétrie indique 870 µm dorsalement, 950 µm au centre, et plus de 1 µm ventralement (les valeurs obtenues sur l’œil sain sont de 690 µm au centre et 810 µm en périphérie).

Discussion

Les bases fortes provoquent une liquéfaction des tissus par nécrose, à l’origine de lésions étendues et rapidement pénétrantes. L’extension des lésions dépend de la nature du tissu exposé, du pH de l’agent toxique et du temps de contact avec ce dernier. Ainsi, un pH au moins égal à 11,8 est nécessaire pour induire des lésions œsophagiennes ; les lésions cutanées se produisent pour des valeurs de pH probablement supérieures [4] et les lésions de cornée pour des valeurs inférieures.

1. Physiopathologie des brûlures oculaires

Peu de données existent dans la littérature vétérinaire sur les brûlures cornéennes. En revanche, leur pathogénie est bien connue chez l’homme [9]. La brûlure cornéenne provoque une lyse des surfaces épithéliales et une destruction ischémique des conjonctives, de la cornée, de la sclère, de l’iris, des corps ciliaires et des paupières.

Une forte réaction inflammatoire se développe rapidement, par l’intermédiaire d’une infiltration leucocytaire et la libération de médiateurs de l’inflammation (prostaglandines, produits issus de l’activité de la lipo-oxygénase, cytokines, ions superoxydes, radicaux libres, enzymes lysosomiales). Ils sont à l’origine d’ulcérations cornéennes, conjonctivales et sclérales et d’une prolifération tissulaire qui se développe durant les semaines, voire les mois qui suivent le traumatisme et qui peuvent aller jusqu’à la perforation du globe oculaire [9].

Les lésions comprennent également :

- une hypertension oculaire immédiate secondaire à la contraction sclérale ;

- une destruction du réseau trabéculaire à l’origine d’un glaucome secondaire ;

- une lésion des glandes lacrymales et de leurs conduits excréteurs provoquant une insuffisance lacrymale quantitative, temporaire ou permanente ;

- le développement d’une cataracte ;

- une uvéite antérieure [3].

Les brûlures par base sont plus fréquentes et plus agressives que celles causées par les acides et le degré d’alcalinité du produit détermine l’extension possible des lésions [3]. Les bases pénètrent plus rapidement dans la cornée et dans la chambre antérieure. Elles se combinent aux lipides des membranes cellulaires, détruisent la matrice de glycosaminoglycanes et provoquent un ramollissement et une liquéfaction du stroma cornéen [10]. Les tissus sont ramollis et les kératocytes sont dévitalisés. Ce processus permet aux bases de pénétrer encore plus profondément dans l’épaisseur de la cornée et de poursuivre la destruction cornéenne pendant plusieurs jours [3].

Ce phénomène entraîne en outre un afflux de polynucléaires neutrophiles qui aggravent la dégradation stromale de la cornée par leur action protéolytique intense et qui renforcent la lyse cornéenne (kératomalacie induite par la libération de métalloprotéinases par les cellules lésées et les polynucléaires neutrophiles).

2. Aspects épidémiologiques et cliniques des brûlures oculaires

Parmi les bases incriminées dans les brûlures ophtalmologiques, des produits domestiques sont décrits, tels différents savons, les produits pour lave-vaisselle, la soude caustique, l’ammoniaque ; mais également des produits utilisés sur des chantiers comme la chaux vive (CaO), le ciment et la poussière de mortier.

Le plus souvent, les animaux amenés en consultation présentent des lésions palpébrales, conjonctivales et cornéennes, sans que le propriétaire puisse en rapporter la cause. Les races de chiens dont la péri-orbite est très poilue (Shitzu, Lhassa apso) sont davantage prédisposées aux complications parce qu’elles requièrent un nettoyage plus minutieux et que les lésions peuvent passer un certain temps inaperçues [1].

Lors de symptômes de blépharospasme, de photophobie, d’ulcération, d’œdème cornéen, de néovascularisation marquée de la cornée et de production de larmes inadéquate (conjonctivite mucopurulente), sans cause évidente, une brûlure par agent chimique doit être suspectée. Dans le cas décrit, le diagnostic causal était sans équivoque en raison du caractère malveillant de l’accident survenu en présence d’un témoin. En cas de doute, il est possible d’utiliser la section pH d’une bandelette urinaire pour confirmer l’hypothèse (pH normal des sécrétions du cul-de-sac conjonctival : 7,3 à 7,7) [1].

3. Traitement en urgence

• Une anesthésie locale par l’instillation d’un anesthésique dans l’œil (Novésine® collyre 0,4 %(1)), ou générale en cas de douleur aiguë et de difficultés de contention est d’abord mise en œuvre.

• Le principal geste thérapeutique est un rinçage oculaire abondant (pendant au moins trente minutes, soit deux litres d’irrigation), à l’aide de différentes solutions. L’utilisation d’eau fraîche ou de solutions de Ringer-lactate ou de chlorure de sodium à 0,9 % est possible [3, 6].

L’irrigation avec un soluté hyperosmolaire, comme la solution de Previn, qui possède des capacités de tampon et dont l’osmolarité permet la dilution dans le stroma cornéen œdématié, est intéressante et sans effets secondaires [6]. Ce type de solution n’est toutefois pas disponible en médecine vétérinaire.

Une autre solution de rinçage, la diphotérine(1), présente un intérêt pour décontaminer diverses brûlures (acides, bases, agents irritants, oxydants, etc.). L’affinité de cette molécule pour les différents agents toxiques est plus forte que celle qui lie ces derniers aux récepteurs tissulaires. Son hyperosmolarité lui permet une bonne pénétration dans le stroma cornéen œdématié et elle peut ainsi extraire un certain nombre d’agents toxiques absorbés par la cornée ou la peau. Cette molécule n’est, en outre, ni toxique ni irritante pour la cornée ou la peau. Elle permet de limiter précocement les brûlures cutanées ou cornéennes à la suite de projections chimiques [5, 7].

Le rinçage concerne la cornée, les culs-de-sac conjonctivaux et la face postérieure de la membrane nictitante. À la fin de l’irrigation, le pH doit être revenu à une valeur normale. Il peut être contrôlé trente minutes après la fin de l’irrigation pour s’assurer qu’il n’est pas modifié [3].

• Il existe peu de données sur l’utilisation d’agents neutralisants. Celle-ci est en outre controversée. Les réactions entre ces agents et les toxiques peuvent être en effet exothermiques et provoquer une détérioration plus prononcée de la cornée et des annexes. Pour la neutralisation des bases, les agents neutralisants cités sont l’acide acétique à 2 % (vinaigre dilué), ou le tartrate d’ammonium neutre dilué à 10 %. Si l’épithélium est complètement dénudé, certains auteurs recommandent l’utilisation d’acide éthylène diamine tétracétique (EDTA) [3].

Une fois l’irrigation effectuée, des traitements adjuvants sont mis en place.

• L’instillation d’atropine permet de lever le spasme douloureux du muscle ciliaire, associé à l’ulcération cornéenne et à une éventuelle uvéite antérieure. Dans ce dernier cas, elle limite le risque de synéchies associées à l’inflammation endo-oculaire. Une fois l’effet cycloplégique obtenu (vérifiable par le diamètre pupillaire), la fréquence d’instillation d’atropine doit être réduite au minimum (une fois par jour). L’atropine provoque en effet une diminution de la sécrétion lacrymale. Or la plupart des animaux présentés pour une brûlure chimique de l’œil ont une fonction lacrymale altérée [3].

• En raison de la rupture de l’intégrité de l’épithélium cornéen et des diminutions des capacités de défense locale, une antibioprophylaxie à large spectre par voie locale est instaurée. Celle-ci doit être complétée par une antiobiothérapie par voie systémique en cas de perforation cornéenne [3].

• L’administration d’agents à activité anticollagénase (N-acétylcystéine : NAC® collyre, EDTA, le sérum de l’animal) est nécessaire pour lutter contre l’action des métalloprotéinases libérées par les cellules cornéennes, par les cellules épithéliales de la conjonctive ainsi que par les polynucléaires neutrophiles [1, 14].

• Un traitement anti-inflammatoire stéroïdien ou non stéroïdien permet de lutter contre une éventuelle uvéite antérieure. Dans la majorité des cas, comme dans celui décrit, l’œdème cornéen consécutif à la brûlure ne permet pas de mettre en évidence des signes d’inflammation endo-oculaire. Dans le cas décrit, un anti-inflammatoire non stéroïdien a été préféré afin de ne pas compromettre la cicatrisation des ulcérations cutanées et linguales relativement étendues [3].

• Il est nécessaire d’apporter des substituts de larmes afin de pallier l’insuffisance lacrymale fréquemment associée aux lésions des glandes lacrymales ou de leurs canalicules excréteurs [8].

4. Suivi et traitement des complications et des séquelles des brûlures oculaires

Une fois le traitement d’urgence mis en place, un examen attentif de toutes les structures oculaires permet d’engager le traitement plus spécifique des lésions observées.

Symblépharons

Les brûlures conjonctivales étendues peuvent se compliquer par la formation de blépharons [1]. Ces adhérences cicatricielles entre deux zones conjonctivales peuvent être à l’origine d’une réduction de la taille des culs-de-sac conjonctivaux et éventuellement d’une obstruction par sténose des voies de drainage des larmes. De telles adhérences peuvent également se produire entre la conjonctive et la cornée. La zone cornéenne concernée est ainsi opacifiée et le champ visuel est réduit. Il n’existe pas de traitement spécifique de ces adhérences.

Insuffisances lacrymales

Les brûlures conjonctivales étendues provoquent fréquemment des insuffisances lacrymales. Celles-ci font suite à des lésions directes des glandes lacrymales par la brûlure ou par la sténose des canalicules excréteurs des glandes lacrymales [1]. La sécheresse lacrymale peut être temporaire, comme dans le cas décrit, ou définitive. Il est nécessaire de réaliser un test de Schirmer régulièrement pendant les premières semaines, et de suppléer la fonction lacrymale par des substituts de larme le temps nécessaire. Dans le cas décrit, la valeur initiale du test de Schirmer était quasiment nulle, ce qui peut traduire de graves lésions des glandes lacrymales et/ou de leurs canaux excréteurs. La fonction sécrétrice des glandes s’est néanmoins normalisée deux semaines après le traumatisme.

Suivi des complications cornéennes

Les brûlures cornéennes provoquent une ulcération plus ou moins étendue, et selon le temps de contact avec la base, plus ou moins profonde. Ces lésions peuvent avoir deux conséquences. La première concerne la profondeur de l’ulcère : l’atteinte du stroma peut compromettre l’intégrité physique de la “barrière” cornéenne. La seconde concerne la transparence du dioptre cornéen, qui peut être altérée par la forte réaction inflammatoire induite par la brûlure.

• L’intégrité physique de la barrière cornéenne

est gérée en fonction de la profondeur de l’ulcère cornéen induit. Un traitement chirurgical peut être nécessaire.

Si l’ulcère est superficiel, comme dans le cas décrit, il est préférable de laisser la cornée exposée afin de suivre l’évolution des lésions [3].

Si la perte de substance atteint la portion antérieure du stroma, une tarsorraphie (ou recouvrement de la cornée par la troisième paupière) est préférable. Il est possible de scarifier la face interne de la membrane nictitante avant de la suturer, afin d’apporter par voie sanguine des facteurs qui inhibent l’activité collagénasique des métalloprotéinases.

Lorsque la perte de substance atteint 30 à 50 % de l’épaisseur cornéenne, un comblement est nécessaire. Différentes techniques et matériaux sont utilisables. La greffe pédiculée de conjonctive assure une solidité correcte et probablement les meilleures conditions pour l’intégration du greffon dans le cas d’ulcères à collagénases [1, 3, 8]. La greffe de collagène par l’intermédiaire de sous-muqueuse d’intestin grêle de porc (VetBioSyst®, laboratoire Cook) est également adaptée au comblement d’une perte de substance dans les conditions de souffrance cornéenne induite par une brûlure. Son intérêt a été démontré dans le cadre des ulcères à collagénases [13].

• La récupération d’une transparence cornéenne compatible avec une vision de qualité dépend surtout des possibilités de réépithélialisation de la cornée.

• Deux processus entrent en jeu pour reconstituer l’épithélium cornéen [14] : une migration cellulaire de l’épithélium pour couvrir la surface de cornée lésée et une étape de mitose pour reconstituer le nombre normal de cellules épithéliales. Les pertes de substance épithéliale de petite taille cicatrisent entièrement, sans multiplication cellulaire, par migration cellulaire pendant les 24 premières heures. Quand une surface étendue d’épithélium est lésée, l’épithélium cornéen localisé au limbe devient la source principale de cicatrisation par l’intermédiaire de la multiplication cellulaire de cellules souches. Sans cette zone limbique, les capacités prolifératives, donc de cicatrisation de l’épithélium cornéen sont très limitées.

La conséquence d’une atteinte marquée des territoires impliqués dans la réépithélisation de la cornée est une réaction inflammatoire chronique de la cornée aboutissant à une “conjonctivalisation” de la cornée (migration et adhérence de l’épithélium conjonctival au stroma cornéen ou symblépharon).

Ces phénomènes sont responsables d’une perte de transparence de la cornée [13] et correspondent aux événements qui se sont déroulés dans le cas décrit.

• Le degré d’atteinte du stroma cornéen et celui de l’endothélium cornéen interviennent également. Il existe peu de données vétérinaires sur ce sujet à l’heure actuelle. En outre, chez ce chien, la mesure de l’épaisseur de la cornée plus d’un an après le traumatisme a fourni des résultats nettement supérieurs à la normale et à ceux mesurés sur l’œil controlatéral. Cela est probablement la conséquence de séquelles d’une atteinte de l’endothélium cornéen.

5. Brûlures cutanées

• Deux rapports sur les conséquences des brûlures par base existent chez le porc [4]. Une étude rapporte des données obtenues dans un groupe de chats et de chiens qui ont présenté des brûlures cutanées à la suite d’exposition au chlorure de benzalkonium (ammonium quaternaire), utilisé comme gel de couplage en échographie à une concentration inadéquate [2].

• Les brûlures sont classées chez le chien et chez le chat en deux types.

Les brûlures “partielles” n’atteignent que l’épiderme et la partie superficielle du derme. La cicatrisation des zones lésées par réépithélialisation des follicules pileux et des glandes sébacées est généralement complète avec peu de cicatrices.

Dans les brûlures “totales”, toutes les structures cutanées sont complètement détruites. Sans intervention chirurgicale, la cicatrisation s’effectue par seconde intention, avec généralement des phénomènes cicatriciels exubérants [12].

• Les brûlures chimiques de la peau sont de nature érosive et nécrotique. Dans le cas décrit, les brûlures cutanées étaient érosives et superficielles pour la majorité des territoires cutanés. Néanmoins, en deux sites peu étendus (zones de quelques centimètres de diamètre sur le flanc droit et la région temporale droite), une nécrose marquée et profonde, dont la cicatrisation s’est effectuée par seconde intention, a laissé place à un tissu cicatriciel glabre.

• Les conséquences d’une brûlure étendue sont vasculaires (augmentation de la perméabilité à distance du site), hémodynamiques (diminution du débit cardiaque secondaire à l’hypovolémie et à l’augmentation des résistances vasculaires), métaboliques (en raison de la diminution de la perfusion de certains territoires) et immunitaires. Une étude particulière de l’état d’hydratation de l’animal et du bilan électrolytique est cruciale pour la survie. Si 25 % de la surface corporelle est concernée par des brûlures profondes, des manifestations systémiques se développent telles qu’une septicémie, un état de choc, une insuffisance rénale et une anémie [14].

• Comme pour les lésions ophtalmiques, le traitement d’urgence consiste en un rinçage abondant des territoires brûlés. Les ulcérations cutanées doivent ensuite être nettoyées à l’aide d’une solution de povidone iodine par exemple, et dans certains cas parées et débridées [12]. Les ulcérations cutanées sont initialement colonisées par une flore bactérienne à Gram positif. Entre trois et cinq jours après la brûlure, une flore invasive à Gram négatif (en particulier Pseudomonas aeruginosa) [12] la remplace et justifie le recours à des soins locaux et à une antibioprophylaxie.

En cas d’ingestion de bases, les brûlures œsophagiennes peuvent provoquer des perforations, mais conduisent plus fréquemment à des sténoses cicatricielles, secondaires à la formation de collagène intramusculaire. Les anti-inflammatoires stéroïdiens préviennent dans une certaine mesure ces strictions œsophagiennes, mais il est parfois nécessaire de les dilater chirurgicalement par voie endoscopique [11].

Les brûlures par base constituent une urgence absolue. Le traitement des lésions oculaires et cutanées repose sur un rinçage abondant, jusqu’au retour à des valeurs de pH normales. Dans le cas décrit, si les lésions cutanées ont cicatrisé sans séquelles à l’issue d’un traitement antiseptique local seul, la cornée et la conjonctive ont présenté des séquelles malgré une réépithélialisation correcte. Certaines de ces séquelles sont probablement liées à une atteinte irréversible des cellules épithéliales et endothéliales souches. Seule une greffe transfixante de cornée fraîche permettrait dans ce cas d’améliorer la transparence cornéenne.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Le traitement en urgence de l’atteinte des surfaces oculaires consiste en un rinçage par du sérum physiologique pendant au moins une demi-heure, ou jusqu’à la normalisation du pH mesuré dans le cul-de-sac conjonctival.

Le traitement en urgence des lésions cutanées consiste en un rinçage abondant avec de l’eau du robinet pendant au moins une demi-heure.

À court terme, les complications oculaires associées aux brûlures par des bases fortes incluent des ulcérations cornéennes, des uvéites antérieures, un glaucome et une sécheresse lacrymale.

À long terme, les complications oculaires associées aux brûlures par des bases fortes incluent des symblépharons, une opacification cornéenne, une sécheresse lacrymale, et éventuellement les conséquences d’une uvéite antérieure aiguë (cataracte, synéchies antérieures, etc.).

  • 1 - Beltran W, Clerc B. Les urgences oculaires médicales. Point Vét. 1998 ; 29 : 123-128.
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PHOTO 1. Aspect de l’animal après le traitement d’urgence. Les zones cutanées lésées sont situées sur le flanc droit jusqu’à la région axillaire et en région temporale droite.

PHOTO 2. Aspect de l’œil droit lors de la première consultation. Une hyperhémie conjonctivale, une mise à nu de la partie horizontale du cartilage de la membrane nictitante et un œdème diffus intense de la cornée sont observés. La réaction à la fluorescéine est positive sur l’ensemble de la cornée.

PHOTO 3. Aspect de l’œil à quinze jours : l’hyperémie conjonctivale est toujours présente. La réaction inflammatoire est marquée, richement vascularisée, en couronne, autour d’une zone centrale non réépithélialisée (réaction fluorescéine positive).

PHOTO 4. Aspect de la langue à quinze jours : une volumineuse ulcération est toujours présente sur les deux tiers rostraux.

PHOTO 5. Aspect de l’œil à un mois : la cornée est totalement réépithélialisée, mais opaque. Un granulome cornéen central et des symblépharons (flèches) sont présents.

PHOTO 6. Aspect de la zone cutanée lésée du flanc droit à un mois : la repousse du poil a débuté, à l’exception d’une petite zone glabre cicatricielle qui correspond au site d’une ulcération cutanée profonde (flèche).

PHOTO 7. Aspect de la langue à un mois : des ulcérations sont toujours présentes, à la fois sur les faces dorsale et ventrale de la langue.

PHOTO 8. Aspect de l’œil à quatre mois : une néovascularisation est toujours présente. La cornée est opaque, mais le reflet du fond d’œil est visible au transilluminateur. Des pigments envahissent la cornée (flèche).

PHOTO 9. Aspect de l’œil à quinze mois : la cornée est partiellement opaque ; le transilluminateur rend visible le reflet du fond d’œil. La réaction inflammatoire a totalement disparu (absence de néovaisseaux) ; la pigmentation n’a pas progressé en un an.