Le point Vétérinaire n° 260 du 01/11/2005
 

CHIRURGIE CANINE

Pratiquer

EN IMAGES

Thibaut Cachon*, Fabien Collard**


*Service de chirurgie, ENV de Lyon, 1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy-L’Étoile

Lors d’otite moyenne, une trépanation par abord ventral permet une meilleure visualisation et un drainage plus efficace que l’abord latéral.

Les atteintes de la bulle tympanique sont fréquentes chez le chien et chez le chat. Leur origine est le plus souvent infectieuse ou tumorale. Les signes cliniques sont caractérisés par un syndrome vestibulaire périphérique et parfois par une atteinte du nerf facial. Ces signes ne sont cependant pas constants et il est parfois difficile de distinguer cliniquement une otite moyenne d’une otite externe simple, notamment en début d’évolution. Le recours à des examens complémentaires est donc indispensable.

Otoscopie, radiographie et scanner

Si l’otoscopie est l’examen de base, elle est parfois difficile à réaliser lors d’hyperplasie du conduit auditif externe. Les examens complémentaires de choix sont donc la radiographie et la tomodensitométrie. Ils permettent la mise en évidence d’un comblement de la bulle tympanique associé à une ostéite.

Préférer l’abord ventral

Le traitement est préférentiellement chirurgical. L’abord peut être latéral lors d’ablation du conduit auditif externe ou ventral. La trépanation ventrale de la bulle tympanique permet une meilleure visualisation de la cavité tympanique que l’abord latéral. Elle peut être réalisée seule ou, le plus souvent, associée à un abaissement du conduit auditif externe (technique de Zeep). La trépanation ventrale est la technique de choix lors de tumeur de l’oreille moyenne ou de polypes nasopharyngés chez le chat. Cette technique permet un meilleur drainage que lors d’abord latéral, avec un moindre risque de lésions du nerf facial. Les deux bulles peuvent en outre être trépanées au cours du même geste chirurgical sans avoir à repositionner l’animal.

Complications

Lorsque le choix est possible, l’abord ventral doit être préféré à l’abord latéral car il est associé à un taux de complications plus faible (récidive, paralysie faciale). Les complications les plus fréquemment rencontrées lors de trépanation ventrale de la bulle tympanique sont une collection liquidienne dans la région rétromandibulaire et une déhiscence de la plaie en raison d’une suppuration. Des troubles neurologiques (paralysie faciale, syndrome de Claude Bernard Horner, paralysie du nerf hypoglosse) sont possibles mais rares si la dissection a été conduite délicatement. Un syndrome vestibulaire peut également être présent en postopératoire si les structures nerveuses de l’oreille interne ont été lésées lors du curetage de la bulle. Ces atteintes neurologiques sont le plus souvent transitoires et persistent rarement plus de huit à quinze jours. Cependant, le syndrome vestibulaire parfois associé au curetage de la bulle est plus long à rétrocéder.

Remerciements au Professeur Didier Fau.

Rappels anatomiques Vue d’un crâne de profil. Les bulles tympaniques (flèche noire) sont situées caudalement et médialement à l’angle de la mandibule (flèche bleue).

Curetage de la bulle L’ouverture réalisée peut ensuite être élargie à l’aide d’une pince gouge. La bulle tympanique est alors curetée en prenant garde de ne pas léser les structures nerveuses de l’oreille interne, situées dans la partie dorso-médiale de la bulle. L’atteinte de ces structures peut provoquer des troubles de l’audition ou neurologiques (nerfs facial, vestibulo-cochléaire et le tronc vago-sympathique). Chez le chat, la bulle tympanique est divisée en deux cavités qu’il convient d’explorer et de cureter.

Rinçage, drainage et fermeture Après le curetage et un rinçage abondant, un drain peut être mis en place dans la bulle tympanique. La fermeture est ensuite réalisée de façon conventionnelle, plan par plan en limitant au maximum les espaces morts.

Diagnostic d’imagerie Radiographie de face gueule ouverte d’un chien. Un comblement de la bulle tympanique droite qui témoigne d’une otite moyenne est visible.

Préparation du site opératoire L’animal est placé en décubitus dorsal. Un coussin placé sous le cou et un lien permettent de maintenir la tête et le cou en extension. Une tonte et une préparation chirurgicale larges sont nécessaires.

Incision cutanée L’incision cutanée est réalisée cranialement à la jonction des veines linguo-faciale et rétro-mandibulaire. Le repérage de la bifurcation des veines n’étant pas toujours aisé par compression, notamment chez les animaux gras, il convient de réaliser une incision paramédiane qui débute du tiers distal de la mandibule et se termine 7 à 8 cm plus caudalement.

Dissection de la veine linguale Le tissu sous-cutané et le muscle platisma sont incisés selon les mêmes repères jusqu’à visualisation de la veine linguale (flèche).

Visualisation du muscle digastrique La veine linguale est réclinée médialement, ce qui permet la visualisation du muscle digastrique (flèche blanche), qui apparaît volumineux, régulièrement convexe et caudal à la mandibule. Le muscle styloglosse est visible médialement (flèche noire)

Abord de la bulle tympanique Le muscle digastrique est récliné latéralement. Les muscles hyoglosse et styloglosse sont réclinés médialement. L’artère linguale et le nerf hypoglosse sont ainsi mis en évidence. Ces derniers doivent être scrupuleusement respectés et écartés de façon atraumatique. Dès lors, la bulle tympanique est facilement identifiable par palpation digitée comme une formation lisse, régulièrement convexe.

Désinsertion des muscles Le plexus neuro-artériel est écarté médialement. Les fibres musculaires s’attachant sur la bulle tympanique sont désinsérées avec un élévateur à périoste ou une rugine.

Perçage de la bulle tympanique La bulle tympanique est ensuite percée avec un foret ou une broche de Kirschner, après la réalisation d’un avant-trou à l’aide d’une broche de faible diamètre. L’utilisation d’une broche pour le forage semble limiter le risque d’entraînement profond.