Le point Vétérinaire n° 260 du 01/11/2005
 

CANCÉROLOGIE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Benoît Martinet

Clinique vétérinaire
42, route de Chartres
78190 Trappes

Un carcinome épidermoïde du maxillaire est diagnostiqué chez un carlin âgé de six mois. Une maxillectomie rostrale unilatérale associée à une radiothérapie conduit à une rémission de la tumeur.

Résumé

Un chien carlin âgé de six mois est présenté en raison de la découverte d’une masse buccale. L’examen histologique révèle la présence d’un carcinome épidermoïde, tumeur à forte malignité. Le bilan d’extension est favorable et caractérisé par une ostéolyse, mais sans envahissement lymphatique ni métastase. Un traitement chirurgical est entrepris (maxillectomie rostrale unilatérale) ainsi qu’une radiothérapie adjuvante. L’évolution un mois et trois mois après la chirurgie montre une absence de récidive. Cette tumeur est exceptionnelle chezles chiens de cette race et de cet âge. Le pronostic est sombre et un bilan d’extension local, régional et à distance rigoureux doit être réalisé. Le seul traitement, lorsqu’il est envisageable, est une exérèse chirurgicale large accompagnée d’une thérapeutique adjuvante (chimiothérapie ou radiothérapie).

La découverte d’une masse gingivale maxillaire chez un jeune chien de race carlin motive la consultation initiale chez le vétérinaire traitant.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Un chien carlin âgé de six mois est présenté à la consultation pour une masse située dans la cavité buccale, qui a augmenté de taille en quelques semaines. Des difficultés à la préhension et à la mastication des aliments ont également été remarquées. Aucun antécédent n’est signalé. Le chien est en parfaite santé.

2. Examen clinique

L’animal est en bon état général. L’examen clinique général, l’auscultation et la palpation abdominale sont normaux.

Une masse d’une taille de deux centimètres sur un centimètre est présente sur le maxillaire droit. Elle est infiltrante dans les plans osseux sous-jacents et déforme la mâchoire (PHOTO 1). Aucune adénomégalie n’est notée, notamment à la palpation des lymphocentres parotidien, mandibulaire et rétropharyngien.

3. Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel est celui des tumeurs oropharyngées. Les tumeurs suivantes sont ainsi évoquées par ordre de fréquence décroissante [2, 5] :

- mélanome malin (près de 40 % des tumeurs orales chez le chien et chez le chat) ;

- épulis fibromateuse/ossifiante (30 % des cas environ) ;

- carcinome épidermoïde (20 % des cas environ) ;

- fibrosarcome ;

- épithélioma basocellulaire ;

- papillome ;

- fibrome ;

- améloblastome ;

- neurofibrosarcome ;

- épulis acanthomateuse ;

- carcinome anaplasique ;

- lymphosarcome amygdalien ;

- histiocytome ;

- rares : nævus conjonctif, neurofibrome, sarcome à myéloblastes, ostéochondrome.

La malignité de ces tumeurs est très variable (voir le TABLEAU “Malignité des tumeurs oro-pharyngées chez le chien”). L’aspect macroscopique, la localisation de la masse et son caractère infiltrant ou non orientent le diagnostic prioritairement vers une tumeur maligne (mélanome, carcinome épidermoïde, fibrosarcome, etc.). L’aspect macroscopique et le caractère envahissant d’une tumeur ne sont cependant pas suffisants pour déterminer sa malignité.

4. Examens complémentaires

• Aucune anomalie n’est notée lors du bilan sanguin.

• Une biopsie incisionnelle profonde, réalisée sous anesthésie générale, permet de préciser le type histologique de la tumeur, et donc d’établir un diagnostic de certitude. L’analyse anatomo­pathologique porte sur deux fragments biopsés, sur lesquels une néoformation tumorale mal délimitée et non encapsulée est observée. Les atypies cytologiques sont marquées. L’index mitotique est en moyenne d’une mitose par champ (x 400) avec quelques images de mitoses atypiques. Les travées osseuses de l’os maxillaire sont nettement infiltrées par le processus néoplasique.

Il s’agit donc d’un carcinome épidermoïde bien différencié de localisation maxillaire supérieure, c’est-à-dire d’une tumeur à malignité élevée.

• Le bilan d’extension local (examen macroscopique, examen histologique et scanner) est caractérisé par une atteinte des tissus mous périphériques et par une ostéolyse marquée.

• Le bilan d’extension régional (examen cytologique ganglionnaire) ne montre aucune atteinte lymphatique.

• Le bilan d’extension à distance est caractérisé par l’absence d’image pulmonaire suspecte sur les radiographies thoraciques.

5. Pronostic

Il s’agit donc d’un carcinome épidermoïde de stade 2 (T2bN0M0) selon la classification TNM (voir le TABLEAU “Classification TNM” et le tableau “Stades cliniques”).

Le pronostic est très réservé, compte tenu de l’agressivité locale et du pouvoir métastatique de ce type de tumeur. Toutefois, un traitement est envisageable lors de stades très peu ou peu avancés comme celui-ci. Il consiste en une exérèse chirurgicale large associée à une thérapeutique adjuvante (radiothérapie).

6. Traitement

Traitement chirurgical

• Une maxillectomie rostrale unilatérale est entreprise. L’exérèse s’étend de la troisième prémollaire droite à la dernière incisive gauche. Les structures anatomiques importantes sont l’artère maxillaire et ses ramifications, le nerf infra-orbitaire, le sinus maxillaire, l’os nasal et l’os incisif (voir la FIGURE “Vues latérale et ventrale de la tête osseuse d’un chien”). L’artère et le nerf infra-orbitaires passent à travers le foramen infra-orbitaire au milieu du maxillaire. Ces structures sont exposées et il est possible d’avoir à les sacrifier pendant la résection. L’artère palatine majeure est située juste en-dessous de la muqueuse du palais dur et peut être réclinée médialement pendant la chirurgie [1] (voir la FIGURE “Anatomie vasculaire du maxillaire chez le chien, vue ventro-latérale”).

• L’induction anesthésique est réalisée avec une association médétomidine (0,1 mg/kg par voie intraveineuse) et kétamine (5 mg/kg par voie intraveineuse), puis l’animal est intubé. Un relais gazeux est mis en place (isoflurane et oxygène).

• La préparation aseptique du site opératoire est classique. Une large zone autour du maxillaire, de la mandibule et du cou est préparée. En revanche, l’intérieur de la cavité buccale est, par définition, un milieu contaminé, donc impossible à rendre aseptique. Une injection antibiotique de céfalexine (20 mg/kg par voie intraveineuse) est effectuée.

• Les tissus mous sont séparés de l’os. La muqueuse buccale supérieure est incisée en restant le plus loin possible de la masse. Théoriquement, une marge de deux centimètres doit être maintenue mais dans la plupart des cas, notamment chez les chiens de petite taille, elle est impossible à respecter.

• La muqueuse du palais dur est ensuite incisée et réclinée médialement (voir la FIGURE “Temps opératoires de la maxillectomie rostrale unilatérale”). L’artère palatine majeure est préservée.

• Dès que les structures osseuses du maxillaire et du palais dur sont suffisamment exposées, des coupes sont réalisées avec une scie oscillante ou un ostéotome. L’os est coupé autour de la tumeur de manière à former un rectangle. Celle-ci, ainsi que l’os et les tissus sont alors réséqués en bloc.

• La reconstruction est réalisée en suturant la muqueuse buccale à la muqueuse du palais dur à l’aide d’un fil résorbable. Cette suture inclut deux plans : un plan “sous-muqueuse, palais dur, lambeau labial” comprenant des points simples internes et un plan muco-muqueux réalisé à l’aide de points simples externes.

• Aucune complication n’est à signaler au réveil. L’aspect esthétique du chien est satisfaisant (PHOTO 2).

Radiothérapie

• La radiothérapie est débutée au moment de la résorption des fils, trois semaines après la chirurgie. Elle s’étend sur quatre semaines à raison de trois séances par semaine, soit douze séances au total.

• Il s’agit d’une radiothérapie externe, utilisant l’orthovoltage par accélérateur de particules, avec un rayonnement de trois grays par séance, soit trente-six grays au total. Un volume à traiter est défini au préalable en utilisant le scanner.

Analgésie

Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le meloxicam (0,1 mg/kg/j par voie orale), est administré. La gestion de la douleur et du stress postopératoires liés à une telle chirurgie est impérative, notamment chez un chien de race brachycéphale. Une sédation est parfois même nécessaire pour éviter une dyspnée potentiellement fatale.

Traitement hygiénique

Une collerette est placée sur l’animal afin de protéger le site opératoire du grattage lié au stress et à l’atteinte des terminaisons nerveuses.

Une alimentation “molle” et de l’eau sont proposées au chien au lendemain de l’intervention. Une supplémentation par perfusion est également instaurée afin de compenser la dysorexie des premiers jours.

7. Évolution et suivi

La récupération clinique est très rapide, avec une réalimentation spontanée dans la semaine suivant l’intervention chirurgicale. L’aspect esthétique reste satisfaisant. Aucun effet secondaire de la radiothérapie n’est à noter.

Une seconde analyse anatomopathologique est réalisée sur les pièces d’exérèse afin notamment de rechercher l’envahissement des marges. L’examen systématique de toutes les marges de résection disponibles montre le caractère indemne d’infiltration par des cellules suspectes de malignité de la marge caudale. En revanche, la marge profonde et la marge rostrale sont systématiquement infiltrées par des cellules néoplasiques. En particulier, pour la marge profonde, la prolifération tumorale envahit le plan osseux sous-jacent qui jouxte la muqueuse pituitaire. Il s’agit donc d’un carcinome épidermoïde extrêmement infiltrant.

Des scanners de contrôle sont effectués à un mois (PHOTOS 3A et 3B) et trois mois après l’intervention et ne montrent aucune récidive.

Le scanner un an après l’intervention n’a toutefois pas pu être réalisé car l’animal est mort d’un accident de la voie publique. Aucun signe clinique de récidive n’avait toutefois été détecté par ses propriétaires.

Discussion

1. Épidémiologie et clinique

• Les tumeurs de la cavité orale et du pharynx (voir le TABLEAU “Caractéristiques et traitement des principales tumeurs orales malignes”) sont relativement fréquentes. Elles représentent 6 % de l’ensemble des cancers [2] et occupent le cinquième rang après les tumeurs de la peau, de la mamelle, du système hémolymphopoïétique et du testicule [5, 6]. Certaines d’entre elles ont une extrême gravité (ostéolyse et potentiel métastatique) [5].

Plus de 80 % des tumeurs buccopharyngées sont représentées par les quatre types principaux que sont les épulis (non malignes), les mélanomes malins, les carcinomes épidermoïdes et les fibrosarcomes [2].

Les carcinomes épidermoïdes sont des tumeurs malignes qui proviennent de l’épithélium malpighien. Ils se classent au troisième rang des tumeurs buccopharyngées en général et au deuxième rang des tumeurs buccopharyngées malignes. Ils représentent environ 19 % des cas. Ils affectent les amygdales dans 45 % des cas et les gencives dans 33 % des cas [5].

Le ratio mâles-femelles est de 1/1,3. La moyenne d’âge est de dix ans. Il existe une prédisposition des races de grande taille (> 23 kg) et plus particulièrement du berger allemand [2, 5].

Des cas de carcinomes épidermoïdes papillaires chez des chiots âgés de deux à neuf mois ont été décrits. Une origine virale (papillomavirus) est suspectée mais n’a jamais pu être démontrée chez le chien [7, 12]. Les similitudes épidémiologiques entre ces cas de carcinomes épidermoïdes papillaires et le cas présenté sont frappantes, notamment en ce qui concerne l’âge du chien. L’analyse histologique des prélèvements n’a toutefois pas permis d’établir une modalité de croissance papillaire, donc de confirmer cette hypothèse.

• L’aspect macroscopique de ces tumeurs est soit exophytique (nécrosé ou ulcéré) soit, plus rarement, térébrant. Elles sont toujours uniques (jamais multicentriques). Une ostéolyse est notée dans 77 % des cas ; des métastases ganglionnaires sont observées dans 5 à 14 % des cas et jusqu’à 73 % des cas à l’autopsie. Des métastases pulmonaires sont visibles lors de l’examen radiographique dans 9 % des cas (3% de radiographies positives et 6 % de radiographies suspectes) et dans 27 % des cas à l’autopsie [5].

• Les tumeurs oropharyngées peuvent être asymptomatiques et découvertes au hasard d’une consultation, ou engendrer des symptômes locaux, voire généraux. Les manifestations locales décrites comprennent une perte de dents, la présence d’une masse suspecte, des lymphadénopathies, des difficultés à la préhension et à la mastication des aliments, une dysphagie, des difficultés à la déglutition, etc. Quelques signes généraux peuvent être observés comme un amaigrissement, conséquence de l’anorexie, et des troubles respiratoires. [5].

2. Diagnostic

• Le diagnostic de certitude repose sur des prélèvements cytologiques et histologiques, ainsi que sur un bilan d’extension local, régional et à distance.

• Des cytoponctions à l’aiguille fine sont réalisées en cas d’adénomégalie (infiltration métastatique). Des biopsies incisionnelles profondes sont également pratiquées sur la néoformation.

• Des examens complémentaires en imagerie médicale (radiographie ou scanner des plans osseux sous-jacents, radiographies pulmonaires) sont également nécessaires pour compléter le bilan d’extension [5]. Dans ce cas, le scanner permet un diagnostic beaucoup plus précis que la radiographie. Il permet notamment d’éviter les superpositions et montre également les tissus mous, les nœuds lymphatiques, les extensions nasales ou orbitaires etc.

3. Traitement

• En général, les tumeurs localisées aux gencives métastasent peu. Les carcinomes épidermoïdes sont très agressifs localement, une atteinte locale étant souvent cliniquement décelable lors de la découverte de la tumeur primitive (hypertrophie d’un nœud lymphatique pharyngien par exemple).

• L’exérèse chirurgicale large, associée à la radiothérapie, est alors le traitement de choix. Une excision large par maxillectomie (ou mandibulectomie) est pratiquée. Dans le cas décrit, une maxillectomie rostrale unilatérale a été réalisée. D’autres éventualités sont possibles suivant l’extension de la lésion (maxillectomie rostrale bilatérale, hémimaxillectomie centrale, caudale ou totale) [5, 9, 13, 14]. Les limites de la maxillectomie sont à envisager en fonction du degré d’extension aux tissus mous et au-delà de la ligne médiane. Celle-ci est notamment impossible si la tumeur est médiane, située dans la partie centrale et caudale du palais (une greffe microvasculaire est alors nécessaire pour la reconstruction).

Une chirurgie large, dite “carcinologique”, implique une résection en bloc de la tumeur et de son support osseux jusqu’à deux centimètres au-delà des marges de la lésion [2, 9]. Cette limite est souvent impossible à respecter et un nouvel examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse est alors nécessaire pour affiner le pronostic et préciser le caractère indemne d’envahissement ou non des marges d’exérèse.

Il peut être nécessaire de ligaturer les vaisseaux infra-orbitaires après résection, car ceux-ci peuvent être à l’origine d’hémorragies. Un aspirateur chirurgical est utile pour assurer l’hémostase au niveau des cavités nasales et il arrive qu’une occlusion temporaire bilatérale des carotides soit requise pour limiter l’hémorragie. Si les structures nasales sont touchées par le processus tumoral, elles doivent aussi être réséquées [1].

Il convient de préférer un fil résorbable pour la suture. La muqueuse buccale est en effet celle qui cicatrise le plus vite et les chefs des fils irrésorbables peuvent être à l’origine de micro-ulcères buccaux. Les fils résorbables disparaissent entre quinze jours et trois semaines, ce qui est suffisant pour une cicatrisation en tissu sain.

• Les complications de ce type d’intervention comprennent la déhiscence de la plaie chirurgicale, l’ulcération du lambeau ou de la lèvre par médialisation de la lèvre supérieure et des fistules oronasales dans 33 % des cas [11]. Le geste chirurgical doit donc être atraumatique. L’utilisation du bistouri électrique est à proscrire et les sutures doivent être réalisées sans tension et ancrées dans la sous-muqueuse (la principale difficulté réside dans la présence de tensions élevées si la tumeur est très développée). Il est parfois nécessaire de réaliser un double lambeau muqueux (un pour reconstruire la muqueuse nasale et un pour la muqueuse buccale). Des lésions des dents adjacentes lors de la section sont également décrites et nécessitent parfois leur extraction. Des hémorragies, des chocs hypovolémiques, de même qu’une anémie attribuée à la perte peropératoire de sang, peuvent être observés [1]. La disposition de compresses dans le pharynx permet de limiter les saignements.

• La radiothérapie est efficace face à ce type de processus tumoraux. La sensibilité du carcinome épidermoïde à la radiothérapie est supérieure à celle du mélanome ou du fibrosarcome. Elle découle de la différenciation et de la multiplication cellulaires intenses pour ce type de tumeur.

Les complications de la radiothérapie peuvent être précoces et intéresser les tissus à renouvellement rapide. Dans le cadre du traitement des tumeurs buccales, il s’agit en général d’un érythème ou d’une dermite cutanés, d’une inflammation des muqueuses (mucite), d’une blépharite, d’une conjonctivite, d’une uvéite, d’une kératite sèche ou d’une dysphagie [5, 10]. Les complications tardives concernent les tissus à renouvellement lent [10].

• Les deux aspects principaux des soins postopératoires sont le maintien d’une bonne hygiène orale et d’un bon apport alimentaire. Les propriétaires doivent rincer sous pression fréquemment la bouche de leur animal avec de l’eau tiède, en particulier après les repas. L’alimentation est choisie pour limiter au maximum la mastication (alimentation molle). Une sonde naso-œsophagienne peut être utilisée dans les cas d’anorexie.

La plaie est vérifiée au moins une fois par jour [1]. Une analgésie performante et précoce doit être systématiquement instaurée. De nombreuses molécules analgésiques sont disponibles pour la lutte contre la douleur cancéreuse : AINS, morphiniques, antagonistes des récepteurs NMDA, corticoïdes, etc. L’utilisation des AINS est en général privilégiée en raison de leur effet inhibiteur COX-2 sur les prostaglandines tumorales. Les corticoïdes sont à préférer dans le cas de tumeurs osseuses ou de distension viscérale [6]. Une antibiothérapie postopératoire est nécessaire [13].

L’aspect esthétique est déterminant aux yeux du propriétaire de l’animal. Dans le cas décrit, il s’agit d’un chien brachycéphale dont l’aspect est peu altéré par ce type d’intervention. Dans d’autres situations, chez des chiens de type berger par exemple, l’aspect de la face peut être considérablement modifié, ce qui peut être plus ou moins bien toléré par les propriétaires [9].

4. Pronostic

• Le pronostic est d’autant plus favorable que la lésion touche la partie rostrale de la bouche. Le taux de survie à un an est en moyenne de l’ordre de 90 %.

• Pour de petites lésions de stades 1 et 2 (T0N0M0 ou T1N0M0), la chirurgie large peut être curative [5]. Une radiothérapie adjuvante est conseillée.

• Pour des lésions de stade 3 (T0 ou 1, N1, M0), le traitement ne peut être que palliatif et associe une chirurgie large, une radiothérapie et une chimiothérapie.

• Pour des lésions de stade 4 (T0 ou 1, N0 ou 1, M1), seul un traitement symptomatique palliatif jusqu’à l’euthanasie est possible [5].

• La guérison est rare dans le cas d’un carcinome épidermoïde (ou d’un fibrosarcome ou d’un mélanome). La localisation ainsi que la détection précoce sont déterminantes.

Le carcinome épidermoïde est une affection exceptionnelle chez un animal aussi jeune et de cette race. Ce type de tumeur affecte habituellement des animaux de grand format âgés de dix ans en moyenne. L’hypothèse d’un carcinome épidermoïde papillaire coïnciderait plus avec les données épidémiologiques mais n’a pu être confirmée. Une détection précoce de la tumeur ainsi qu’une démarche diagnostique et thérapeutique rigoureuse ont conduit à sa rémission. La mort accidentelle de l’animal dans les mois qui ont suivi l’intervention n’a pas permis de conclure à l’absence de récidive.

Remerciements aux docteurs Christian Bauduin et Christophe Rivat, Hubert Préaut. Laboratoire d’anatomie pathologique d’Amboise, Michèle Lemaire. Laboratoire d’anatomie pathologique du sud-ouest, Agnès Poujade. Centre de radiothérapie scanner de Maisons-Alfort, Françoise Delisle et Patrick Devauchelle.

Points forts

Le carcinome épidermoïde fait partie, avec le mélanome malin, des tumeurs buccales malignes les plus fréquentes. Il affecte en majorité des chiens de race de grande taille âgés de dix ans et plus.

Un carcinome épidermoïde papillaire (rare) peut toucher les jeunes animaux.

Le carcinome épidermoïde est très agressif localement mais les métastases à distance semblent rares.

L’exérèse chirurgicale carcinologique accompagnée d’une thérapeutique adjuvante (radiothérapie) constitue le traitement de choix.

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  • 4 - Evans HE, Christensen GC. Miller’s Anatomy of the Dog. Ed. II. Saunders Ed. Philadelphia. 1979 : 1113p. 
  • 5 - Magnol JP, Marchal T, Delisle F et coll. Cancérologie clinique du chien. TH Marchal, Saint-Pierre-La-Palud.1998 : 426p. 
  • 7 - Ogilvie GK, Sundberg JP, O’Bannion K. Papillary squamous cell carcinoma in three young dogs. J. Am. Vet. Méd. Assoc. 1988 ; 192(7) : 933-935.
  • 9 - Salisbury SK, Richardson DC, Lantz GC. Partial maxillectomy and premaxillectomy in the treatment of oral neoplasia in the dog and cat. Vet. Surg. 1986 ; 15 : 16-26.
  • 10 - Savary-Bataille K, De Rooster H. Pronostic et traitement des tumeurs buccales. Point Vét. Numéro Spécial “Cancérologie du chien et du chat au quotidien”. 2005 ; 36 : 94-97.
  • 11 - Schwarz. Partial maxillary resection as treatment for oral cancer in 61 dogs. J. Am. Anim. Hosp.  Assoc.1991 ; 27 : 617.
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PHOTO 1. Vue préopératoire de la masse gingivale maxillaire.

Vues latérale et ventrale de la tête osseuse d’un chien

Les limites chirurgicales de la maxillectomie rostrale unilatérale sont indiquées en rouge.D’après [4, 6].1 : os nasal. 2 : os incisif. 3 : os maxillaire. 4 : os lacrymal. 5 : orbite. 6 : os frontal.7 : os pariétal. 8 : os occipital. 9 : os temporal. 10 : os zygomatique. 11 : os palatin.12 : os sphénoïde. 13 : os ptérygoïde. 14 : vomer.

Vues latérale et ventrale de la tête osseuse d’un chien

Les limites chirurgicales de la maxillectomie rostrale unilatérale sont indiquées en rouge.D’après [4, 6].1 : os nasal. 2 : os incisif. 3 : os maxillaire. 4 : os lacrymal. 5 : orbite. 6 : os frontal.7 : os pariétal. 8 : os occipital. 9 : os temporal. 10 : os zygomatique. 11 : os palatin.12 : os sphénoïde. 13 : os ptérygoïde. 14 : vomer.

Anatomie vasculaire du maxillaire chez le chien, vue ventro-latérale

D’après [4].

Temps opératoires de la maxillectomie rostrale unilatérale

D’après [3].

Temps opératoires de la maxillectomie rostrale unilatérale

D’après [3].

Temps opératoires de la maxillectomie rostrale unilatérale

D’après [3].

PHOTO 2. Vue postopératoire.

PHOTO 3A. Scanner un mois après la chirurgie, reconstruction 3D.PHOTO 3A. Vue ventrale du maxillaire (sans la mandibule). Les limites ventrales de la maxillectomie apparaissent en rouge (aucune trace de récidive).

PHOTO 3B. Scanner un mois après la chirurgie, reconstruction 3D.PHOTO 3B. Vue crâniale de l’ensemble de la face (avec la mandibule) : les limites crâniales de la maxillectomie apparaissent en rouge (aucune trace de récidive).

Malignité des tumeurs oropharyngées chez le chien

D’après [5].

Classification TNM

D’après [8].

Stades cliniques

D’après [5].

Caractéristiques et traitement des principales tumeurs orales malignes

D’après [5].