Le point Vétérinaire n° 259 du 01/10/2005
 

CHIRURGIE DIGESTIVE BOVINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Sébastien Buczinski*, Marie Babkine**, David Francoz***, Anne-Marie Bélanger****


*Département des sciences
cliniques,
Faculté de Médecine Vétérinaire,
3200 rue Sicotte,
J2S 7C6 Saint-Hyacinthe,
Québec, Canada
**Département des sciences
cliniques,
Faculté de Médecine Vétérinaire,
3200 rue Sicotte,
J2S 7C6 Saint-Hyacinthe,
Québec, Canada
***Département des sciences
cliniques,
Faculté de Médecine Vétérinaire,
3200 rue Sicotte,
J2S 7C6 Saint-Hyacinthe,
Québec, Canada
****Département des sciences
cliniques,
Faculté de Médecine Vétérinaire,
3200 rue Sicotte,
J2S 7C6 Saint-Hyacinthe,
Québec, Canada

Associée à une diarrhée chronique à Cryptosporidium spp, une intussusception du côlon spiralé est suspectée grâce à l’échographie chez un veau âgé de deux mois et demi. Elle est traitée chirurgicalement.

Résumé

Un veau holstein mâle de grande valeur génétique présente une diarrhée, un abattement et une distension abdominale. L’auscultation/succussion de l’abdomen révèle un bruit de flot bilatéral et un “ping” à gauche. Une échographie abdominale montre un déplacement de la caillette à gauche. L’hypoka­liémie sévère est corrigée et une nutrition parentérale est entreprise. Le lendemain, le “ping” est audible à droite. Une seconde échographie permet de suspecter une intussusception. Lors de la laparatomie, une intussusception de l’anse spirale du côlon ascendant est réduite. Une portion de côlon, jugée non viable, est réséquée. Une anastomose latérolatérale est réalisée. Neuf mois après, l’animal est en bonne santé. Sa semence est jugée normale. L’intussucception est une affection intestinale majeure chez les bovins, mais sa localisation au côlon spiralé est rare. Les lésions endoluminales interviendraient dans la pathogénie.

Un veau holstein mâle de grande valeur génétique est présenté au Centre hospitalier universitaire vétérinaire (CHUV) de Saint-Hyacinthe pour abattement.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

L’animal a déjà été présenté trois semaines auparavant pour une diarrhée à Cryptosporidium spp., avec une acidose et une faiblesse locomotrice. La diarrhée a duré environ dix jours et les fèces sont restées molles quelques jours de plus. Des solutés alcalinisants ont alors été administrés par voies orale et intraveineuse et les volumes des repas lactés ont été fragmentés (aucun traitement efficace contre la cryptosporidiose n’est disponible).

Pendant les trois jours qui précèdent la seconde admission du veau au CHUV, une faiblesse locomotrice, associée à une légère diarrhée et à une distension abdominale sont notées par l’éleveur. L’animal est alors traité à l’aide de repas alternés de lait et de solution réhydratante, sans succès.

2. Examen clinique

Le jour de sa seconde admission au CHUV, le veau est maigre (75 kg), abattu et chancelant, mais présente un réflexe de succion normal. Il est déshydraté (5 à 7 %). Une distension ventrale de l’abdomen est observée. La température et les fréquences cardiaque et respiratoire sont normales.

L’auscultation/ succussion de l’abdomen révèle un bruit de flot positif bilatéral. Un “ping” dorsal est perçu au niveau des dernières côtes et de la partie crâniale du flanc gauche. Des fèces diarrhéiques brunâtres sont émises en grande quantité.

3. Hypothèses diagnostiques

La distension abdominale, la succussion positive et le “ping” à gauche peuvent évoquer un déplacement de la caillette à gauche. Des déséquilibres acido-basiques et électrolytiques peuvent aussi être suspectés (diarrhée chronique, abattement) [9].

4. Analyses de sang

Afin de préciser et de corriger les anomalies hydro-électrolytiques et acido-basiques de l’animal, du sang veineux jugulaire est prélevé pour effectuer un profil biochimique, une numération et formule sanguines ainsi qu’une analyse des gaz sanguins (voir le TABLEAU “Évolution des examens hématologiques et biochimiques sanguins”).

• Le profil biochimique montre :

- une hypokaliémie sévère compatible avec une anorexie prolongée, une stase digestive, une diarrhée ou un phénomène obstructif (torsion intestinale, intussusception) ;

- une hypochlorémie, une hyponatrémie et une hypoprotéinémie compatibles avec une entérite chronique entraînant des pertes et une malabsorption.

• L’analyse des gaz sanguins veineux révèle une augmentation des bicarbonates (40 mmol/l ; norme : 25 mmol/l), mais le pH sanguin est normal (7,42 ; norme : 7,35 à 7,45).

• La formule sanguine est normale, exceptée une légère anémie non régénérative, certainement due à une malnutrition et à un régime lacté pauvre en fer.

5. Imagerie et autres examens

Une échographie de l’abdomen confirme le déplacement à gauche de la partie pylorique de la caillette. Quelques anses digestives dilatées sont visibles. Une faible quantité de liquide péritonéal clair, pauvre en protéines (13 g/l) et en cellules nucléées, compatible avec un transsudat simple est recueillie.

Des fèces sont prélevées pour la recherche de coccidies, de strongles et de Cryptosporidium et une culture est réalisée pour un isolement de salmonelles.

6. Diagnostic provisoire et traitement médical

L’animal est mis à jeun en raison de la distension abdominale marquée. Une nutrition parentérale partielle est entreprise (voir l’ENCADRÉ “Nutrition parentérale partielle ou totale chez le veau”).

Un diagnostic de déplacement de la caillette à gauche associé à une entérite chronique est établi. La priorité est donnée à la correction des déséquilibres électrolytiques. La correction chirurgicale est différée au lendemain. Cette intervention doit en effet être réalisée sur un animal en décubitus et les risques de collapsus sont élevés dans cette position en raison de la distension majeure de l’abdomen.

L’hypokaliémie est sévère et peut en partie expliquer la faiblesse musculaire généralisée de l’animal, ainsi que les anomalies de transit digestif (stase et iléus) [12, 13]. L’animal reçoit d’abord 10 g de chlorure de potassium par voie orale. Quatre heures plus tard, après une nouvelle mesure de la kaliémie (K+=1,64 mmol/l), 10 g de KCl supplémentaires sont administrés par voie orale. Une fluidothérapie contenant du dextrose, du NaCl et du KCl est administrée (voir le TABLEAU “Fluides reçus par l’animal au cours de son hospitalisation”). Un traitement anti-ulcères est également instauré, à base de protecteurs de la muqueuse (sucralfate(1), 2 g toutes les huit heures par voie orale) et d’antagonistes des récepteurs histaminiques H2 (ranitidine(1) 2 mg/kg toutes les huit heures par voie intraveineuse), en raison du risque de lésions abomasales chez un animal atteint d’un déplacement chronique de la caillette.

7. Évolution et diagnostic définitif

Le lendemain, le veau semble toujours abattu et faible. La distension abdominale est plus marquée que la veille. L’animal n’a pas émis de fèces durant la nuit. Il ne présente plus de “ping” à gauche, mais un “ping” dorsal est entendu dans le flanc droit. Une réévaluation de la kaliémie montre une légère amélioration (2,21 mmol/l).

Une échographie de l’abdomen est de nouveau réalisée. Elle révèle la présence à droite d’anses digestives fortement dilatées et d’autres anses vides. Une masse est observée au centre de l’abdomen. Les images permettent de suspecter une intussusception (PHOTO 1). La diarrhée présente depuis plusieurs jours, accompagnée d’une distension progressive de l’abdomen et d’une absence de fèces, est également en faveur de cette hypothèse [1, 2]. Une intervention chirurgicale sous anesthésie générale est envisagée.

8. Intervention chirurgicale

L’animal est prémédiqué avec du diazépam(1) (Valium®, 7,5 mg par voie intraveineuse), induit à l’aide de kétamine (300 mg par voie intraveineuse), puis intubé par voie orotrachéale (tube de 14 mm de diamètre) pour le relais en anesthésie gazeuse (isoflurane 1 à 2 %). Une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse est instaurée (ampicilline sodique, 10 mg/kg toutes les huit heures par voie intraveineuse et triméthoprime 4 mg/kg associé à la sulfadoxine 20 mg/kg toutes les douze heures par voie intraveineuse). Un anti-inflammatoire non stéroïdien est administré (kétoprofène, 3 mg/kg par voie intraveineuse). L’animal est positionné en décubitus latéral gauche et la fosse paralombaire droite est préparée chirurgicalement, puis incisée.

La laparotomie exploratrice révèle une distension majeure du cæcum. L’apex est en rétroflexion ventrale. Une typhlotomie de décompression est donc réalisée, en incisant longitudinalement sur 3 cm au niveau de l’apex. Le cæcum est vidangé, rincé, puis fermé par deux surjets enfouissant de type Cushing (fil Dexon® 3/0 USP, aiguille ronde). L’exploration de l’abdomen est poursuivie. L’intussusception est visualisée au niveau de la courbure centrale de l’anse spirale du côlon ascendant (PHOTO 2). Aucune autre anomalie n’est découverte, hormis une persistance de la veine ombilicale (fibrosée). L’intussusception est délicatement réduite. Située à l’intérieur, la courbure centrale de l’anse spirale du côlon ascendant est jugée non viable (PHOTO 3). Elle est réséquée. Une anastomose latérolatérale est alors effectuée à l’aide de deux couches superposées de surjets enfouissants continus Dexon® 3/0 USP (voir l’ENCADRÉ “Technique chirurgicale utilisée sur la zone d’intussusception”). L’intestin est nettoyé abondamment avec du NaCl isotonique tiédi. Le vestige fibreux de la veine ombilicale est excisé à l’aide de ciseaux de Mayo. L’abdomen est refermé classiquement après avoir versé dans la cavité une solution de carboxyméthylcellulose afin de limiter le risque d’adhérences post-chirurgicales [8]. La caillette est remise à sa place mais elle n’est pas fixée au flanc, en raison du risque d’infection lié à la rupture d’asepsie chirurgicale (ouverture du cæcum). L’animal est perfusé pendant la nuit (1 l d’une solution à base de NaCl 0,9 % et de Dextrose 5 %) puis reçoit 2 l de plasma bovin afin de compenser la dilution des protéines plasmatiques par les solutions cristalloïdes.

9. Phase postopératoire

L’animal récupère rapidement. Ses fréquences cardiaque et respiratoire et sa température rectale restent normales. Des fèces sont émises peu après l’intervention ; les résultats bactériologiques et parasitaires des fèces prélevées le jour précédent sont négatifs. Le profil biochimique effectué le lendemain de l’intervention montre une hypokaliémie, une hyponatrémie et une hypochlorémie moins marquées que lors de l’admission. Un bolus oral de 10 g de chlorure de potassium est administré matin et soir. À J5, la kaliémie est quasi normale (K+ = 3,85 mmol/l). La nutrition parentérale est poursuivie pendant trois jours après l’intervention, afin de couvrir 50 % des besoins du veau. Elle est diminuée au fur et à mesure que la quantité de lait administrée par voie orale augmente. La glycosurie et la lipémie plasmatique sont contrôlées deux fois par jour afin d’adapter le débit de la nutrition parentérale. Le veau présente par la suite quelques épisodes de faiblesse, associés à une hypoglycémie d’origine indéterminée (de J7 à J9). Ces incidents sont traités par des injections de Dextrose 5 %. Le veau est gardé en observation jusqu’à J15, qui correspond à la date de sa sortie.

10. Suivi à long terme

Deux mois après son hospitalisation, le veau pèse 125 kg. L’éleveur est satisfait de son gain de poids depuis le retour à la ferme. Toutefois, une indigestion chronique de type I (défaut d’éructation) survient avec un ballonnement gazeux intermittent [3]. Une fistule permanente du rumen est donc effectuée. Neuf mois après l’entérectomie, l’animal est en bonne santé. Sa semence a été évaluée et jugée normale pour son âge.

Discussion

1. Un site rare d’intussusception

L’intussusception est l’une des principales affections intestinales obstructives bovines. L’évolution est rarement aiguë puisque l’obstruction totale de la lumière digestive n’est pas immédiate. Le plus fréquemment, elle correspond à une atteinte jéjuno-jéjunale [5, 11]. Des cas isolés d’atteinte iléo-iléale, iléo-cæco-colique, cæco-colique et colo-colique ont déjà été décrits [5, 7, 11]. Seuls trois autres cas d’intussusception du côlon spiralé ont été rapportés chez les bovins :

- un taureau âgé de trois ans présenté pour anorexie et atteint de péritonite, ce qui a nécessité son euthanasie [15] ;

- une génisse de race holstein âgée de dix mois présentée pour coliques. Une réduction manuelle de l’intussusception a permis son rétablissement complet [8] ;

- le cas d’un veau rapporté au sein d’une étude rétrospective portant sur trois cent trente-six cas d’intussusception bovine, dont le devenir n’est pas connu [5].

Le risque d’intussusception au niveau du côlon spiralé est faible car ce dernier est fermement maintenu par le mésentère [14].

Des lésions intraluminales sont fréquemment observées lors de l’ouverture de la portion intestinale prise dans l’intussusception (PHOTO 4). Elles favoriseraient la présence d’un anti-péristaltisme, qui précède l’intussusception [5]. Cette affection semble plus fréquente chez le jeune que chez l’adulte [5], peut-être en raison de la prédisposition des jeunes aux syndromes entéritiques. Le veau décrit a présenté une diarrhée à Cryptosporidium spp., un protozoaire qui possède un tropisme pour le gros intestin et la partie distale de l’intestin grêle [9]. L’animal n’excrétait pas d’ookystes de Cryptosporidium spp. le jour de son hospitalisation, néanmoins l’excrétion est cyclique. Il est possible que l’entérite chronique (épisode de diarrhée pendant plus de dix jours) ait favorisé l’apparition d’une intussusception au niveau du côlon spiralé. L’examen histopathologique de la portion intestinale réséquée n’a pas pu confirmer l’hypothèse parasitaire, même si une masse inflammatoire était visible macroscopiquement.

2. Intérêt de la nutrition parentérale

Le cas présenté a reçu pendant trois jours une nutrition parentérale partielle. Ce traitement est onéreux : de l’ordre de 70 euros par jour chez ce veau de 75 kg ou de 60 euros par jour pour un veau de 50 kg lorsque 100 % des besoins sont couverts. Il peut toutefois s’avérer pertinent comme traitement d’appoint pendant quelques jours chez des bovins de valeur, amaigris par une diarrhée chronique [a, b] et chez lesquels une affection létale a été écartée. L’affection intestinale chronique qui est à l’origine de la perte de poids ou du défaut de croissance empêche en effet souvent le rétablissement d’un apport alimentaire satisfaisant par voie orale, en raison d’une capacité d’absorption des entérocytes diminuée [4, 10]. Les animaux débilités, surtout après une intervention chirurgicale lourde du tube digestif, ont des besoins augmentés [10, 16]. Un apport énergétique par voie intraveineuse permet de limiter la surcharge du tube digestif [10] et réduit la période de convalescence. Dérivées des solutés utilisés en médecine humaine, les solutions de nutrition parentérale sont constituées de trois éléments clés : du dextrose concentré, des acides aminés et des lipides.

Concomitamment à la nutrition parentérale, l’animal doit être nourri fréquemment à l’aide de lait en petite quantité, de foin et de concentrés [4]. Les aliments exercent en effet un rôle trophique essentiel sur les entérocytes [4]. La nutrition parentérale, en limitant l’apport de substrats dans la lumière du tube digestif, évite les dysfermentations de substrats non digérés par un intestin grêle aux capacités limitées, donc la survenue de diarrhées osmotiques.

Le cas d’intussusception du côlon spiralé présenté ici est le premier décrit dans la littérature francophone. Le traitement chirurgical a permis un rétablissement du transit digestif. La nutrition parentérale partielle pendant plusieurs jours a évité de surcharger l’intestin, doublement affecté par l’entérite chronique initiale et l’intervention chirurgicale.

  • (1) Médicament à usage humain.

Nutrition parentérale partielle ou totale chez le veau

Une voie veineuse doit être préparée stérilement. En effet, chez l’homme le risque de phlébite est augmenté lors de nutrition parentérale en raison de l’hyperosmolarité des solutions administrées. Cela n’est toutefois pas prouvé chez l’animal [4]. La pose d’un cathéter à demeure, inerte pour la paroi veineuse, est conseillée. Malgré les recommandations classiques, il n’y a pas de contre-indication à administrer les médicaments par voie intraveineuse dans le cathéter de nutrition à condition d’injecter du NaCl hépariné avant et après chaque injection.

Dans le cas décrit, une émulsion lipidique a été administrée (Intralipid® 20 %, densité énergétique 2 kcal/ml), ainsi qu’un mélange de dextrose et d’acides aminés (Clinimix®, densité énergétique 2 kcal/ml).

Le besoin d’entretien du veau est calculé par la formule BE = 140 x PV0,75, soit 4 000 Kcal pour un veau de 75 kg et 5 000 kcal en prenant en compte les besoins liés à l’affection chronique.

Le débit de fluide choisi est de 2 l de Clinimix®/j (soit 2 000 kcal/j) et 200 ml d’Intralipid® 20 %/j (400 kcal/j). La moitié des besoins sont ainsi couverts par la nutrition parentérale partielle (NPP) [10, 16].

Le débit a été calculé à partir du poids grâce à un logiciel sous Excel® conçu à St-Hyacinthe pour le poulain. En considérant que le besoin d’entretien est d’environ 10 g de glucose/kg/j, un débit d’environ 100 ml/h de solution glucose-acides aminés et 12 ml/h d’émulsion lipidique est nécessaire pour un animal de 50 kg.

Au début, la NPP représente la moitié des besoins de l’animal et elle peut être graduellement augmentée jusqu’à 80 ou 100 % des besoins d’entretien. Dans le cas décrit, 50 % de l’apport par NPP a été jugé suffisant pour la période de convalescence. Le reste des besoins est couvert par l’apport oral de lait et/ou de fourrage et/ou de concentrés.

Deux effets indésirables majeurs de la nutrition parentérale sont rapportés : une hyperglycémie et une hyperlipémie. La glycosurie (bandelette urinaire) et la lipémie (aspect lactescent du plasma obtenu après centrifugation) sont donc suivies deux fois par jour. Le débit est diminué en cas de glycosurie ou de lipémie. Lorsque la fonction digestive se rétablit, la nutrition orale est augmentée et la NPP est arrêtée progressivement en douze à vingt-quatre heures.

Deux études, menées respectivement sur trente-deux et onze veaux, montrent que ce type de réalimentation est bien toléré [a, b].

Points forts

L’intussusception est l’une des principales affections intestinales obstructives bovines. Son évolution est rarement aiguë puisque l’obstruction totale de la lumière digestive n’est pas immédiate.

L’entérite chronique à Cryptosporidium spp. peut favoriser l’apparition d’une intussusception au niveau du côlon spiralé.

La nutrition parentérale partielle est coûteuse, mais elle peut être pertinente chez des bovins de valeur chez lesquels une affection létale a été écartée.

Technique chirurgicale utilisée sur la zone d’intussusception

Le côlon spiralé est extériorisé le plus possible afin de limiter les contaminations intra-abdominales. Après réduction de l’intussusception, une portion de côlon spiralée est jugée non viable.

Des pinces à entérectomie sont appliquées en amont et en aval de l’extrémité à réséquer, après avoir refoulé le contenu de la lumière par massage au doigt. Des drains de Penrose sont introduits dans le mésentère, par un orifice réalisé à l’aide d’une pince hémostatique, dorsalement au bord mésentérique de l’intestin et crânialement aux pinces d’entérectomie afin de limiter le risque de fuites lors de l’anastomose.

Les abouts sont ensuite anastomosés (ici par une technique latéro-latérale) (voir la FIGURE “Anastomose latéro-latérale”).

Congrès

a - Divers TJ, Sweeney RW, Galligan D. Parenteral nutrition in cattle. Proceeding 14th World Congress on Diseases of cattle, Dublin, Ireland. 1986:368-371.

b - Divers TJ, Sweeney RW, McGuirk SM. The use of parenteral nutrition in critically ill calves. Proceedings of the Critical Care Nutritional Support Symposium, East Lansing, Michigan. 1986.

  • 1 - Braun U. Ultrasonography in gastrointestinal disease in cattle. Vet. J. 2003;166(2):112-124.
  • 2 - Braun U. Ultraschalluntersuchung des Darms. In : Braun U Ed. Atlas und Lehrbuch der Ultraschalldiagnostik beim Rind. Parey Buchverlag, Berlin. 1997:91-114.
  • 3 - Buczinski S, Belanger AM, Francoz D. Syndrome d’Hoflund : trouver la cause de l’indigestion. Point Vét. 2004: 35(N°spécial “Actualités en pathologie digestive des bovins”): 62-66.
  • 4 - Chan D. Parenteral nutrition support. In : Ettinger SJ, Feldman EC Eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th Ed, Elsevier, Saunders eds., St-Louis. 2005:586-591.
  • 5 - Constable PD, St-Jean G, Hull BL et coll. Intussusception in cattle : 336 cases (1964-1993). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997;210(4):531-536.
  • 6 - Fubini SL. Small intestinal surgery in calves. In : Fubini SL, Ducharme NG Eds. Food Animal Surgery. WB Saunders ed., Philadelphia. 2004:468-470.
  • 7 - Hamilton GF, Tullener AP. Intussusception involving the spiral colon in a calf. Can. Vet. J. 1980;21(1):32.
  • 8 - Horne MM Colonic intussusception in a Holstein calf. Can. Vet. J. 1991;32(8):493-495.
  • 9 - Naylor J. Neonatal ruminant diarrhea. In : Smith BP Ed. Large Animal Internal Medicine. 3rd edition. Mosby ed. St Louis. 2002:352-366.
  • 10 - O’mahony M, Heaky A, Duane N et coll. Parenteral nutrition in calves : a review of the literature and a case report. Irish Vet. J. 2002;55(9):433-439.
  • 11 - Pearson H, Pinsent PJ. Intestinal obstruction in cattle. Vet. Rec. 1977;101:162-166.
  • 12 - Sattler N, Fecteau G, Girard C et coll. Description of 14 cases of bovine hypokalaemia syndrome. Vet. Record. 1998;143(18):503-507.
  • 13 - Sielman ES, Sweeney RW, Whitlock RH et coll. Hypokalemia sydrome in dairy cows : 10 cases (1992-1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997;210(2):240-243.
  • 14 - Steiner A. Surgery of the colon. In : Fubini SL, Ducharme NG Eds. Food Animal Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2004:472-477.
  • 15 - Strand E, Welker B, Modransky P. Spiral colon intussusception in a three-year-old bull. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993;202(6):971-972.
  • 16 - Sweeney RW, Divers TJ. The use of parenteral nutrition in calves. Vet. Clin. North Am.-Food Anim. Pract. 1990;6(1):125-131.

PHOTO 1. Aspect échographique de l’intussusception. La portion intestinale internalisée (flèches et contour rose) dans l’anse externe (flèche et contour noir) est visualisée.

Anastomose latéro-latérale

Avant d’ouvrir le côlon, un premier surjet simple (Dexon® 3/0 USP) est réalisé sur la moitié de la circonférence de l’ouverture prévue. Après ouverture, un second surjet perforant permet d’accoler les deux muqueuses. Il est interrompu pour être terminé sur la seconde moitié de l’ouverture. Une suture enfouissante est réalisée sur l’ensemble de la zone déjà suturée. Les bouts dits “aveugles” sont suturés par deux surjets enfouissants de Cushing (Dexon® 3/0 USP). Un rinçage abondant est réalisé.

PHOTO 2. Aspect peropératoire de l’intussusception. Elle est située au niveau de la courbure centrale de l’anse spirale du côlon ascendant. Le début de l’intussusceptum est visible. Noter l’aspect gris de la zone anormale.

PHOTO 3. Partie non viable de l’intussusception qui est réséquée car elle présente des signes marqués d’ischémie (œdème, congestion) et une absence de péristaltisme.

PHOTO 4. Aspect macroscopique des lésions intramurales. Ces lésions pourraient favoriser des anomalies du péristaltisme, suspectées d’être à l’origine des intussusceptions.

Évolution des examens hématologiques et biochimiques sanguins

(1) Intervention chirurgicale. (2) Glycémie prise une heure après l’administration de 500 ml de dextrose 5 % et un repas lacté. CHUV : Centre hospitalier universitaire vétérinaire. Abs. : absents. Prés. : présents.

Fluides reçus par l’animal au cours de son hospitalisation

(1) Intervention chirurgicale.