Le point Vétérinaire n° 259 du 01/10/2005
 

DÉSÉQUILIBRES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

Se former

CONDUITE À TENIR

Céline Pouzot*, Isabelle Goy-Thollot**, Jeanne-Marie Bonnet***


*SIAMU
**SIAMU
***Unité de physiologie
ENV de Lyon
1 avenue Bourgelat, BP 83
69280 Marcy-l’Étoile

Une hyponatrémie peut provoquer des signes neurologiques importants, voire la mort de l’animal. Une fois confirmée (ionogramme et exclusion d’une pseudo-hyponatrémie), elle est corrigée et sa cause est recherchée.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : suspecter une hyponatrémie

• Suspicion clinique

• Suspicion étiologique

Étape 2 : diagnostiquer une hyponatrémie

• Éliminer une pseudohyponatrémie

• Confirmer l’hyponatrémie et trouver son origine

Étape 3 : traiter les causes de l’hyponatrémie

• Avec un volume extracellulaire (VEC) diminué :

- restaurer la volémie

- corriger la déshydratation

• Avec VEC augmenté :

- arrêt de tout traitement stimulant l’ADH

• Avec VEC conservé :

- restriction hydrique prudente

Le sodium est l’ion majoritaire du liquide extracellulaire et joue un rôle majeur dans la détermination de l’osmolarité des secteurs intravasculaire et interstitiel. Il circule librement entre les secteurs intravasculaire et interstitiel. La natrémie, concentration plasmatique de sodium, reflète ainsi la concentration de sodium dans tout le secteur extracellulaire. Il n’existe en revanche pratiquement pas de mouvements de sodium entre les compartiments extra- et intracellulaire. Seul le pool sodé extracellulaire peut subir de réelles modifications par les pertes ou les gains de sodium.

Première étape : suspecter une hyponatrémie

Le sodium est le principal déterminant de l’osmolarité. Une hyponatrémie vraie est donc associée à une hypo-osmolarité plasmatique, à l’origine d’une hyperhydratation intracellulaire, qui affecte principalement les cellules du système nerveux. Il existe cependant des hyponatrémies associées à une osmolarité plasmatique normale à élevée (voir le TABLEAU “Principales causes d’hyponatrémie chez le chien et chez le chat”).

Une hyponatrémie est définie par des valeurs inférieures à 140 mEq/l chez le chien et à 149 mEq/l chez le chat.

1. Suspicion clinique

L’hypo-osmolarité plasmatique due à l’hyponatrémie induit un mouvement d’eau vers le secteur intracellulaire auquel les cellules nerveuses sont particulièrement sensibles. Les signes cliniques sont donc essentiellement neurologiques. Un oedème cellulaire cérébral se produit, à l’origine d’une dépression, d’une léthargie, de convulsions, d’un coma, voire de la mort de l’animal. La gravité des symptômes semble dépendre davantage de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie que de sa sévérité. Les complications les plus graves surviennent pour des valeurs de la natrémie inférieures à 120 mEq/l ou lorsque la cinétique de chute de la natrémie est supérieure à 0,5 mEq/l/h [5].

Les signes cliniques sont généralement absents chez les animaux atteints d’hyponatrémie chronique modérée, car les cellules nerveuses cérébrales mettent alors en place des systèmes d’adaptation à l’hypo-osmolarité plasmatique.

2. Suspicion étiologique

Une hyponatrémie vraie (avec hypo-osmolarité) peut être la conséquence [2, 3, 4] :

- d’une diminution du volume extracellulaire lors de pertes rénales ou extrarénales de liquides riches en ions sodium (pertes hypertoniques). L’hypocorticisme, en particulier le déficit en aldostérone, est la principale cause de fuite rénale de sodium. Les pertes rénales peuvent être également consécutives à l’administration de salidiurétiques comme le furosémide. Les pertes extrarénales peuvent être digestives (vomissements, diarrhée) ou dues à une séquestration de liquide dans un troisième secteur (épanchement pleural ou péritonéal, chylothorax, iléus paralytique intestinal, etc.). Les hémorragies sont également responsables d’hyponatrémie ;

- d’une augmentation du volume extracellulaire avec une élévation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque congestive ou épanchement péricardique) ou lors de chute de la pression oncotique (affection hépatique sévère ou syndrome néphrotique), en raison de l’extravasation de liquide vers le secteur interstitiel. Il en résulte une baisse de la volémie efficace (voir l’ENCADRÉ “Critères cliniques d’évaluation de la volémie”) aboutissant à une diminution de la perfusion rénale et à un hyperaldostéronisme secondaire et à la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH)(1). Ces phénomènes peuvent conduire à une baisse de la natrémie par dilution. Les insuffisances rénales oligo-anuriques peuvent également entraîner des surcharges hydriques responsables d’hyponatrémie ;

- d’un volume extracellulaire normal lors de potomanie, de sécrétion inappropriée d’ADH (rare chez le chien et chez le chat) ou lors d’admi- nistration de médicaments stimulant la sécrétion d’ADH (cholinergiques, bêta-agonistes, narcotiques, monoxyde d’azote, antidépresseurs tricycliques, barbituriques et vincristine(2)) ou potentialisant ses effets (chlopropamide(2) et antiinflammatoires non stéroïdiens).

Deuxième étape : diagnostiquer une hyponatrémie

1. Éliminer une pseudo-hyponatrémie

Les pseudo-hyponatrémies se rencontrent dans deux cas particuliers.

• Lors d’hyperprotéinémie ou d’hyperlipidémie, la concentration plasmatique de sodium est faussement basse. Quatre-vingt-treize pour cent du volume du plasma est occupé par de l’eau et les 7 % qui restent sont constitués de lipides et de protéines. Le sodium n’est soluble que dans la phase aqueuse du plasma. Or certaines méthodes de mesure (spectrophotométrie de flamme par exemple) évaluent la concentration en sodium dans la totalité du volume plasmatique.

• Lors de l’administration de molécules osmotiquement actives (mannitol) ou qui possèdent un pouvoir oncotique (colloïdes). L’augmentation de la pression osmotique ou de la pression oncotique provoque un déplacement d’eau du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire, donc une diminution de la natrémie par dilution. Le même phénomène survient lors de diabète sucré.

La méthode de mesure, la protéinémie, la lipidémie et la glycémie doivent donc être vérifiées afin d’éliminer une pseudo-hyponatrémie (voir l’ENCADRÉ “Principaux paramètres à l’origine d’une pseudo-hyponatrémie”).

2. Confirmer une hyponatrémie et trouver son origine

La natrémie est déterminée grâce à la réalisation d’un ionogramme plasmatique. Des appareils rapides, faciles et fiables sont maintenant disponibles (PHOTO 1) (voir le TABLEAU “Analyseurs vétérinaires et coût des analyses”). Le recueil des commémoratifs, l’évaluation de la volémie et de l’hydratation de l’animal, les mesures de la pression artérielle, éventuellement de la pression veineuse centrale, de la pression osmotique, de la glycémie et de l’hématocrite sont les différentes étapes diagnostiques lors de suspicion d’hyponatrémie. L’hypocorticisme, suspecté lorsque le rapport Na/K est inférieur à 25, peut être confirmé par un test de stimulation à l’ACTH.

Troisième étape : traiter une hyponatrémie

Le traitement de l’hyponatrémie a pour objectif de restaurer la natrémie et l’osmolarité plasmatique et d’éliminer la ou les causes du déséquilibre. La correction trop rapide d’une hyponatrémie chronique (évoluant depuis plus de quarante-huit heures) peut être plus dangereuse que l’hyponatrémie elle-même. En effet, une augmentation brutale du sodium plasmatique provoque une déshydratation des cellules cérébrales, une diminution du volume cérébral et des hémorragies cérébrales. Une myélinolyse(3) des cellules cérébrales pontines et extrapontines se produit et entraîne de sévères symptômes neurologiques (altération du statut mental, tétraparésie, coma, mort) [1]. Ce phénomène de myélinolyse pontine est toutefois rare. Il peut survenir entre un et sept jours après la correction de l’hyponatrémie.

• Lors d’hyponatrémie associée à une diminution du volume extracellulaire, du NaCl 0,9 % et du Ringer-lactate sont administrés pour restaurer une volémie normale et pour corriger la déshydratation.

• Lorsque le volume extracellulaire est augmenté, tout traitement susceptible de stimuler la sécrétion d’ADH ou d’en potentialiser les effets doit être arrêté. En cas d’insuffisance cardiaque associée, il est recommandé de traiter spécifiquement l’insuffisance cardiaque et de diminuer les doses de salidiurétiques de l’anse de Henlé (furosémide).

• Lorsque la volémie est conservée, une restriction prudente en eau est entreprise (attention aux risques d’hypernatrémie si l’animal est incapable de réguler sa balance hydrosodée). La cause spécifique de l’hyponatrémie (diarrhée, vomissements, hypocorticisme, etc.) doit être traitée.

• Dans tous les cas, la vitesse d’augmentation de la natrémie doit être de 0,5 mEq/l/h et doit toujours suivre la cinétique d’installation du déséquilibre. La plupart des hyponatrémies sévères chez le chien et chez le chat sont d’installation chronique. Une cinétique lente est donc généralement choisie. Le NaCl 0,9 % est préférable aux solutés de sodium hypertoniques. Ces derniers sont réservés aux hyponatrémies d’installation rapide avérées.

Lors de la mise en place des perfusions, la vitesse d’augmentation de la natrémie n’est pas prévisible. C’est pourquoi la natrémie doit être vérifiée toutes les une à deux heures jusqu’à normalisation. La fluidothérapie est adaptée en fonction de l’évolution. Une formule est cependant proposée pour évaluer l’effet d’un litre de perfusion sur la natrémie :

[Natrémie du soluté perfusé – Natrémie] / [(Poids (kg) x 0,6) – 1].

Le développement des soins intensifs en médecine vétérinaire permet la mise en évidence plus fréquente des déséquilibres de la natrémie chez le chien et chez le chat. Le sodium conditionne les mouvements d’eau entre les secteurs intra- et extracellulaire et les cellules nerveuses sont les plus sensibles aux phénomènes de déshydratation et d’hyperhydratation. De nombreuses affections et certains traitements peuvent provoquer des variations de la natrémie. Quelle que soit son origine, une hyponatrémie aiguë doit être traitée rapidement. Il est en outre essentiel de déterminer la cause de ce déséquilibre et de la traiter.

  • (1) ADH = hormone anti-diurétique. L’ADH est une neuro-hormone qui augmente la perméabilité des tubes collecteurs de sorte qu’une réabsorption sans électrolytes se produit du tubule rénal vers les vaisseaux.

  • (2) Médicament à usage humain.

  • (3) La myélinolyse est un phénomène non inflammatoire de démyélinisation des cellules nerveuses causé par des mouvements d’eau brusques entre les cellules et le milieu extracellulaire, suite à la correction trop rapide d’une hyponatrémie.

Critères cliniques d’évaluation de la volémie

Couleur des muqueuses

Temps de remplissage capillaire (TRC)

Fréquence cardiaque

Qualité du pouls

Température des extrémités

État mental

Principaux paramètres à l’origine d’une pseudo-hyponatrémie

Une augmentation de 1 mg/dl de la lipidémie diminue la natrémie de 0,002 mEq/l.

Une augmentation de 1 g/dl du taux de protéines totales à partir d’une protéinémie de 80 g/l diminue la natrémie de 0,25 mEq/l.

Une augmentation de 1 g/l de la glycémie diminue la natrémie de 1,6 mEq/l.

Il convient donc de vérifier tous ces paramètres lors d’hyponatrémie, avant de conclure.

D'après [5].

  • 1 - Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Changing concepts in treatment of severe symptomatic hyponatremia. Rapid correction and possible relation to central pontine myelinolysis. Am. J. Med. 1985; 78(6Pt1): 897-902.
  • 2 - Dibartola SP. Hyponatremia. Vet. Clin. North Am.-Small Anim. Pract. 1998; 28(3): 515-532.
  • 3 - Dibartola SP. Disorders of sodium : hypernatraemia and hypomatreamia. In : Proceedings of AAFP/ESFM Symposium at WSAVA Congress 2001. J. Feline Med. Surg. 2001; 3: 185-187.
  • 4 - Goy-Thollot I, Pouzot C, Chambon M et coll. Déséquilibres de l’équilibre hydrosodé chez le chien et le chat en soins intensifs. Rev. Med. Vet. 2005 : soumis pour publication.
  • 5 - MacIntire DK, Drobatz KJ, Haskins SC et coll. Small Anim. Emerg. Crit. Care Med. Lippincott Williams &Williams, Philadelphia, Baltimore, 2005 : 516p.

PHOTO 1. Analyseur de médecine humaine qui permet la réalisation d’un ionogramme. Des analyseurs spécifiquement vétérinaires sont également commercialisés.

Principales causes d’hyponatrémie chez le chien et chez le chat

D'après [2, 5].

Analyseurs vétérinaires et coût des analyses