Le point Vétérinaire n° 258 du 01/09/2005
 

DENTISTERIE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

COURS

Philippe Hennet*, Nicolas Girard**


*Clinique vétérinaire
4, rue Linois
75015 Paris
**Clinique vétérinaire
869, route de St Laurent
06610 La Gaude

Résumé

Le détartrage est un acte fondamental et fréquent en médecine vétérinaire. Il doit être recentré dans le cadre du traitement parodontal. Il comprend un détartrage supragingival, mais surtout un débridement sous-gingival destiné à éliminer la cause de la parodontite. Les détartreurs ultrasoniques, magnétostrictifs ou piézoélectriques, munis d’inserts sous-gingivaux spécifiques permettent un travail plus rapide et plus facile que l’utilisation des curettes manuelles sous-gingivales.

L’effet bénéfique du détartrage ultrasonique ne semble pas uniquement dû à l'oscillation mécanique mais également au pouvoir de cavitation et aux micro-courants acoustiques produits par l'insert en milieux aqueux, qui détruiraient le biofilm bactérien constituant la plaque dentaire.

Le “détartrage” ne se limite pas à l’élimination rapide du tartre supra-gingival mais consiste au retrait méticuleux du tartre et de la plaque dentaire sous-gingivaux.

Le terme de “détartrage” sous-entend le plus souvent un détartrage supra-gingival, c’est-à-dire le retrait du tartre visible, localisé au-dessus de la gencive. Si cet acte est indispensable, il ne constitue que l’étape préliminaire du traitement des parodontites et, en aucun cas, l’étape la plus importante.

Le traitement des parodontites nécessite le retrait de la plaque et du tartre sous-gingivaux responsables des destructions tissulaires (voir l’ENCADRÉ “La parodontite”). Il convient ainsi, dans un premier temps, de retirer les dépôts supra-gingivaux afin de permettre, dans un second temps, l’accès aux poches parodontales. L’ensemble de ces actes est désigné par le terme de “traitement parodontal non chirurgical”. Ce terme devrait être employé par le praticien afin de réellement refléter le travail effectué.

Détartrage sonique ou ultrasonique

Le détartrage s’effectue à l’aide d’instruments mécanisés. Ces instruments sont habituellement classés en fonction de la fréquence de vibration de l’insert métallique et en fonction du mécanisme de production des vibrations : détartreurs soniques et ultrasoniques (magnétostrictifs ou piézoélectriques) (voir le TABLEAU “Caractéristiques des différents types de détartreurs mécanisés”).

1. Détartreurs pneumatiques

Les détartreurs soniques, ou pneumatiques, se branchent sur une sortie d’air comprimé de l’unit dentaire. L’air comprimé passe à travers un rotor générant des vibrations à des fréquences de 1 500 à 16 000 Hz (oscillations par secondes) et une amplitude de vibration de 50 à 150 microns [16]. Les percussions de grande amplitude provoquées par les instruments pneumatiques se transmettent sur les doigts de l’opérateur, ce qui entraîne une perte de sensibilité tactile [6].

2. Détartreurs ultrasoniques

Les détartreurs ultrasoniques opèrent à une fréquence de 20 000 à 45 000 Hz en convertissant le courant électrique en oscillations mécaniques. L’efficacité clinique d’un détartreur est liée à l’amplitude de vibration de l’extrémité métallique de l’instrument, ou insert [17]. Les paramètres principaux qui influent sur cette efficacité, mais également sur les lésions potentielles de la surface radiculaire, sont l’angulation formée par l’insert avec la surface, la pression exercée sur l’insert et le réglage de l’amplitude de vibration [4].

L’effet bénéfique du détartreur ultrasonique ne semble pas uniquement dû à cette oscillation mécanique mais également, comme cela a été démontré in vitro, au pouvoir de cavitation et aux micro-courants acoustiques produits par les mouvements ultrasoniques de l’insert dans un milieu aqueux [20]. Le phénomène de cavitation est provoqué par la formation et l’implosion de bulles microscopiques dans un liquide soumis à une onde ultrasonore. L’implosion engendre des températures et des pressions très élevées dans la bulle, des chocs sphériques divergents dans son voisinage proche, et des jets liquides au voisinage des parois solides. Les bulles de cavitation sont microscopiques et délivrent une faible énergie, mais l’effet cumulatif de millions d’implosions par seconde produit une action de nettoyage efficace. La cavitation est responsable de la rupture de la paroi des cellules bactériennes et elle est capable de détacher les endotoxines bactériennes liées au cément radiculaire. Elle peut arracher des particules fixées sur la surface dentaire à une distance de 0,5 mm de l’extrémité de l’insert.

Ce pouvoir de cavitation est maximal avec un spray d’irrigation faible et une amplitude de vibration maximale [19]. Lorsque l’insert vibre à très haute fréquence dans un milieu liquide (par exemple au sein d’une poche parodontale), des micro-courants sont produits de manière centripète à partir de l’insert [11]. In vitro, ces micro-courants produisent des forces hydrodynamiques capables de désintégrer ou de dégrader la plupart des amas cellulaires, en particulier le biofilm bactérien qui constitue la plaque dentaire. Les bactéries Gram négatives sont particulièrement sensibles à ces micro-courants. La création de micro-courants acoustiques semble dépendre du type d’inserts [11].

Détartreur magnétostrictif

Le principe magnétostrictif (ou magnétostriction) est fondé sur la déformation de lamelles d’un métal ferromagnétique lorsqu’elles sont introduites dans un champ magnétique (PHOTO 3).

La pièce à main du détartreur est composée d’un empilage de lamelles rectangulaires, directement connecté à l’extrémité de l’insert (partie vibrante active). Le manche creux de l’instrument abrite une bobine à laquelle est appliqué le courant alternatif. Lorsque les lamelles sont emboîtées dans le manche, le champ magnétique crée au centre de la bobine permet la déformation des lamelles. Le champ magnétique changeant de direction avec l’alternance du courant, la déformation des lamelles produit des oscillations à haute fréquence qui sont transmises à l’insert métallique. Outre la chaleur dégagée par le contact entre l’insert et la surface de la dent, la magnétostriction est elle-même accompagnée d’une production élevée de chaleur : environ 60 % de l’énergie est transformée en chaleur [9]. L’eau qui sert au spray d’irrigation passe à l’intérieur du manche afin de permettre le refroidissement.

La pointe des inserts magnétostrictifs décrit généralement un mouvement elliptique. La pointe de l’insert doit être appliquée tangentiellement à la surface radiculaire car des lésions profondes peuvent survenir lorsque l’insert est utilisé avec une angulation de 90° par rapport à la surface [4]. Avec un détartreur magnétostrictif équipé d’un insert classique supragingival (TFI-10, Dentsply®) utilisé à pleine puissance, il a été observé une amplitude de vibration de 15 à 30 microns qui diminue avec l’augmentation du débit d’eau [13].

Détartreur piézoélectrique

Le principe piézoélectrique est fondé sur la propriété qu’ont certains cristaux ou céramiques à produire un courant lorsqu’ils sont déformés ou, à l’opposé, de se déformer lorsqu’un courant électrique leur est appliqué. Comme pour la magnétostriction, les déformations changent de direction avec l’alternance du courant.

La céramique piézo-active est fermement reliée par un axe à l’insert du détartreur. Contrairement à la magnétostriction, le principe piézo­électrique génère peu de dégagement de chaleur et permet un réglage précis de l’amplitude des vibrations. Seule 10 % de l’énergie est transformée en chaleur.

L’amplitude de la vibration dépend de la puissance du générateur, de la construction du transducteur et de la géométrie de l’insert. Elle peut varier de 4 à 200 microns selon les fabricants [6]. Les vibrations de l’insert piézo-électrique ne se font que dans un seul plan, longitudinalement. Cette particularité est fondamentale car elle conditionne l’utilisation des inserts. Ils doivent être utilisés tangentiellement à la surface dentaire (angle entre l’insert et la surface proche de 0°) (PHOTO 4). Dans ces conditions, l’insert ne provoque pas de dégât de la surface dentaire quelles que soient la pression exercée et l’amplitude de vibration utilisée. Lorsqu’il est utilisé avec une angulation de 45°, seule une amplitude de vibration et une pression faibles entre l’insert et la dent permettent d’éviter des lésions surface radiculaire [4]. Les lésions radiculaires provoquées par les instruments ultrasoniques ne sont pas plus élevées qu’avec les instruments manuels [5].

3. Critères de choix

Les détartreurs modernes disposent d’un dispositif “auto-tuning” qui permet de maintenir la fréquence de vibration constante lorsqu’une pression est exercée sur l’insert.

S’il n’existe pas de différence majeure en termes d’efficacité entre les curettes manuelles, les détartreurs magnétostrictifs et les détartreurs piézoélectriques utilisés pour le détartrage sous-gingival, le temps nécessaire à l’obtention d’une surface radiculaire cliniquement nettoyée est plus court avec les instruments piézoélectriques (74 secondes en moyenne par dent) par rapport aux instruments magnétostrictifs (104 secondes) et aux instruments manuels (126 secondes) [3].

Traitement sous-gingival

L’acte thérapeutique fondamental pour les dents atteintes de parodontite est l’élimination de la plaque dentaire bactérienne et du tartre dans les poches parodontales, c’est-à-dire sous la gencive. Si cet acte est indispensable, il est malheureusement le plus souvent oublié ou négligé, faute de connaissance ou d’instrumentation adaptée. Un détartrage au-dessus de la gencive est le plus souvent réalisé seul alors qu’il est inefficace en l’absence de traitement sous-gingival.

1. Surfaçage radiculaire et débridement sous-gingival

Un détartreur ultrasonique muni d’un insert classique ne permet pas le travail sous la gencive. Il doit être utilisé au-dessus de la gencive et tout au plus 1 à 2 mm dessous.

Le traitement sous-gingival est traditionnellement effectué avec des curettes manuelles sous-gingivales. Ces curettes possèdent des formes variables et un ou deux bords tranchants, qui doivent être régulièrement affûtés. Elles sont, soit spécifiques de certains sites (curette de Gracey), soit s’adaptent à tous les sites (curette universelle). Leur utilisation correcte nécessite un apprentissage assez long, certainement responsable de leur manque d’utilisation en médecine vétérinaire. Ainsi, le traitement sous-gingival, élément fondamental de la thérapeutique parodontale, n’est, le plus souvent, pas effectué.

Par le passé, le traitement sous-gingival consistait en un surfaçage radiculaire dont le but était d’obtenir une surface radiculaire lisse et dure par élimination de tous les dépôts bactériens et calciques contribuant aux irrégularités de surface [7]. Ceci nécessitait un décapage en profondeur de la surface radiculaire aboutissant à une mutilation du cément. Cette mutilation était justifiée par la nécessité d’éliminer les endotoxines lipopolysaccharidiques (LPS) libérées par la lyse des parois des bactéries Gram négatives. Les recherches ultérieures ont montré que le LPS était faiblement fixé au cément et que cette étape agressive n’était donc pas nécessaire [10]. Les progrès technologiques et les progrès réalisés dans la compréhension de la notion de biofilm ont fait émerger un nouveau concept : le débridement ultrasonique sous-gingival [15]. L’évolution de ce concept a été décrite en dentisterie humaine [5].

Les études récentes ont montré que l’utilisation d’inserts ultrasoniques sous-gingivaux spécifiques permet d’obtenir globalement des résultats similaires à ceux obtenus avec des curettes manuelles, mais avec un gain de temps de l’ordre de 20 à 50 % [1, 12]. Une réduction équivalente de la flore sous-gingivale peut être obtenue après instrumentation avec des curettes manuelles sous-gingivales ou des inserts ultrasoniques [1]. Outre l’action mécanique, l’effet de lavage obtenu par le spray d’irrigation du détartreur ultrasonique semble avoir un effet thérapeutique supplémentaire [18]. La formation des micro-courants acoustiques semble aussi jouer un rôle fondamental dans la destruction des biofilms sous-gingivaux [11]. À ce titre, les conclusions du rapport de l’American Academy of Periodontology (2000) sur l’utilisation des ultrasons en parodontologie sont éloquentes [1] :

- les inserts ultrasoniques sous-gingivaux présentent une efficacité égale aux curettes manuelles pour le débridement sous-gingival ;

- ils permettent un gain de temps important par rapport à l’utilisation des curettes manuelles ;

- la phase d’apprentissage pour savoir les utiliser correctement est plus courte par rapport aux curettes manuelles ;

- ils présentent une efficacité plus grande dans les furcations ;

- ils permettent un meilleur accès au fond des poches parodontales ;

- ils provoquent moins de lésions des surfaces dentaires lorsque le détartreur est utilisé avec une amplitude de vibration faible.

2. Utilisation des inserts ultrasoniques sous-gingivaux

À l’instar des recommandations actuelles en médecine humaine, l’utilisation d’inserts ultrasoniques sous-gingivaux doit être préconisée en dentisterie vétérinaire [7]. La désorganisation mécanique du biofilm sous-gingival est indispensable pour la destruction des bactéries. Cette désorganisation et l’élimination du couple plaque/tartre sous-gingival peuvent être efficacement effectuées grâce à l’utilisation d’instruments ultrasoniques spécifiques. Il convient de disposer d’un détartreur qui peut être équipé d’inserts sous-gingivaux spécifiques, ce qui permet un réglage fin de l’amplitude de vibration de l’insert et ne produit pas d’échauffement lors de son utilisation. Les détartreurs piézoélectriques modernes répondent le mieux à la plupart de ces caractéristiques.

Il existe différents types d’inserts sous-gingivaux (PHOTO 5). Pour les poches profondes, un insert en forme de curette universelle (inserts H3 et H4, Satelec®, Mérignac) permet un débridement sous-gingival particulièrement efficace en combinant l’effet de coupe d’une curette affûtée avec une vibration à très haute fréquence. La curette est introduite dans la poche parodontale parallèlement à la dent. Un mouvement de balayage de la surface de la racine de bas en haut est ensuite effectué avec une très faible force d’appui (PHOTOS 6, 7 et 8). Il convient de la laisser travailler seule au contact de la racine sans exercer de pression excessive contre la dent. La curette ultrasonique est efficace en poussée contrairement aux curettes manuelles. Le travail est donc effectué plutôt de l’entrée vers le fond de la poche.

La plupart des autres inserts sous-gingivaux ont une forme plus conventionnelle qui ressemble aux inserts supragingivaux. Ils s’en différencient par la finesse de leur partie travaillante et par l’irrigation qui est toujours terminale (PHOTO 9). Ils sont surtout utilisés pour les poches moins profondes. L’insert est introduit dans la poche parodontale puis il est déplacé obliquement de bas en haut, en maintenant l’extrémité de l’insert avec un angle de 0 à 15° avec la surface de la racine (PHOTO 10). Plusieurs passages de l’insert sont nécessaires car seule la partie terminale de l’insert est active. Les différents passages se chevauchent et se recoupent pour former un quadrillage couvrant toute la surface de la racine. Lors du débridement ultrasonique, il est difficile d’évaluer au toucher si tous les dépôts sous-gingivaux ont été retirés. Il est possible de les détecter en utilisant un instrument manuel qui parcourt la surface radiculaire. Cet instrument peut être une sonde exploratrice sous-gingivale, une curette manuelle ou, plus simplement, l’insert ultrasonique utilisé manuellement sans les ultrasons.

Le traitement sous-gingival est la base du traitement conservateur des dents atteintes de parodontite. Grâce aux progrès technologiques, ce traitement, auparavant fastidieux, devient plus facile et plus rapide. L’utilisation d’instruments ultrasoniques sous-gingivaux constitue un progrès qui permet d’améliorer la qualité des soins dentaires.

La parodontite

La maladie parodontale est due au développement de la plaque dentaire bactérienne à la surface des dents (plaque supra- ou sus-gingivale). Elle évolue de la simple gingivite à la parodontite. La parodontite se caractérise par une destruction de l’attache de la gencive et une lyse de l’os alvéolaire. Au cours de cette destruction, une poche parodontale peut se former le long de la racine (PHOTOS 1 et 2). Cette poche abrite les nombreuses bactéries anaérobies (plaque dentaire sous-gingivale) responsables des destructions tissulaires. Avec le temps, les plaques dentaires supra- et sous-gingivales se minéralisent et tartre et plaque dentaires deviennent ainsi intimement liés.

Un nouveau concept : le biofilm. La plaque dentaire contient des dizaines de millions de bactéries qui appartiennent à plus de 300 espèces bactériennes. Ces bactéries sont organisées au sein d’une matrice d’exo-polymères qui adhère fortement à la surface dentaire. Il existe différentes couches bactériennes en communication les unes avec les autres par des canaux aqueux. Leur activité et leur métabolisme varient selon les couches : ceci constitue un biofilm [14]. En raison de leur organisation très structurée et de leurs interrelations, ces bactéries ont un comportement biologique différent de celui qu’elles auraient dans un milieu de culture. Ces modifications expliquent la résistance accrue à certains antibiotiques et à certains antiseptiques, alors même que la bactérie est sensible à la molécule in vitro. Les bactéries incluses dans le biofilm seraient ainsi 10 à 1 000 fois moins sensibles aux antibiotiques que les mêmes bactéries en suspension. La dispersion mécanique du biofilm est donc primordiale pour une approche thérapeutique efficace [2, 8].

Points forts

La cavitation rompt la paroi bactérienne et détache les endotoxines bactériennes liées au cément radiculaire. Elle peut arracher des particules fixées sur la surface dentaire à une distance de 0,5 mm de l’extrémité de l’insert.

Un détartreur ultrasonique muni d’un insert classique ne permet pas le travail sous la gencive. Il doit être utilisé au-dessus de la gencive et tout au plus 1 à 2 mm dessous.

Afin de ne pas provoquer de lésions, la pointe de l’insert d’un détartreur ultrasonique, magnétostrictif ou piézo-électrique, doit être appliquée tangentiellement à la surface radiculaire.

Plusieurs passages de l’insert dans la poche parodontale sont nécessaires car seule la partie terminale de l’insert est active.

L’utilisation d’inserts ultrasoniques sous-gingivaux doit être préconisée en dentisterie vétérinaire.

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PHOTO 1. Bien que l’état buccodentaire semble satisfaisant, le sondage parodontal met en évidence une poche parodontale profonde (8 mm) sur la racine mésiale de la carnassière mandibulaire (M1).

PHOTO 10. Position sous-gingivale de l’insert 1S (flèche noire). La vibration longitudinale (flèches blanches) de l’insert permet l’élimination des débris sous-gingivaux dans les poches moyennement profondes.

PHOTO 2. Le cliché radiographique précise les lésions et montre une lésion endoparodontale sur la racine distale de P4, une poche parodontale infra-osseuse (ostéolyse verticale) sur la racine mésiale de M1 et une perte d’attache de 75 % sur M2.

PHOTO 3. Détartreur magnétostrictif type CavitronTM® (Dentsply) en haut (manche et insert) et détartreur piézoélectrique ProVet P5® (Satelec) en bas (pièce à main et insert).

PHOTO 4. L’insert piézoélectrique s’utilise tangentiellement à la dent pour permettre une vibration efficace dans un seul plan (flèches).

PHOTO 5. Trois inserts piézoélectriques qui permettent l’ensemble du traitement parodontal non chirurgical : à gauche, insert supragingival n° 1 (Satelec, Mérignac), au milieu, insert sous-gingival n° 1S (Satelec, Mérignac), et à droite, insert sous-gingival H3 (Satelec, Mérignac).

PHOTO 6. Introduction d’un insert piézoélectrique en forme de curette universelle (insert H3, satelec, Mérignac) dans la poche parodontale parallèlement à l’axe de la dent.

PHOTO 6. Introduction d’un insert piézoélectrique en forme de curette universelle (insert H3, satelec, Mérignac) dans la poche parodontale parallèlement à l’axe de la dent.

PHOTO 8. Position sous-gingivale de l’insert H3 (flèche noire). La vibration longitudinale (flèches blanches) de l’insert permet l’élimination de la plaque et du tartre sous-gingivaux dans les poches profondes.

PHOTO 9. Inserts supragingival n° 1 (en haut) et sous-gingival n° 1S (en bas). L’insert sous-gingival est plus long et plus fin pour permettre l’accès aux poches parodontales et des vibrations de faibles amplitudes.

Caractéristiques des différents types de détartreurs mécanisés