Le point Vétérinaire n° 258 du 01/09/2005
 

URO-NÉPHROLOGIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

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CONDUITE À TENIR

Thomas Chuzel

1190 H Colline Plerzcolon
13510 Eguilles

La protéinurie est l’un des signes majeurs d’affection rénale chez le chien et le chat, mais il existe d’autres causes. Toute protéinurie doit être objectivée pour en définir l’origine.

Résumé

La protéinurie se définit comme la présence permanente de quantités anormalement élevées de protéines dans les urines. Chez les chats et les chiens sains, les urines contiennent des protéines en petite quantité [1, 2, 4, 13, 15]. Ces protéines proviennent de la filtration-réabsorption des protéines sériques au travers des glomérules rénaux, ainsi que de la sécrétion dans les tubules distaux et dans les tubes collecteurs d’une mucoprotéine particulière, l’uromoduline ou protéine de Tamm-Horsfall [9, a, b]. La concentration urinaire de ces protéines reste faible (inférieure à 30 mg/l) chez l’animal sain. Toute protéinurie supérieure à cette limite est considérée comme anormale [2, 10, 16, 17]. Le terme “ protéinurie ” doit être préféré à celui “ d’albuminurie ”, plus ancien et plus restrictif.

Les causes de protéinuries sont multiples, souvent évocatrices d’affections rénales, dont elles sont l’un des signes biologiques les plus significatifs. Il existe toutefois également des protéinuries physiologiques et transitoires, ainsi que des protéinuries dont la cause est extrarénale [3, 5, 6, 12, 14, c].

Ainsi, une protéinurie détectée chez un animal doit être objectivée, puis quantifiée afin d’évaluer son caractère pathologique, avant de rechercher et de localiser la cause de ce dérèglement.

Première étape : confirmer une protéinurie

En première intention, deux tests semi-quantitatifs simples peuvent être réalisés pendant une consultation de routine et permettent de détecter une protéinurie. Il s’agit des bandelettes urinaires et du test de Heller (voir l’ENCADRÉ “ Test colorimétrique des bandelettes urinaires et test de Heller ”). Ce sont des méthodes rapides et sensibles si un minimum de méthodologie est respecté pour le recueil des échantillons.

Il est nécessaire de tenir compte de la densité urinaire mesurée au réfractomètre pour interpréter la protéinurie (valeurs moyennes de densité urinaire pour le chien : 1,015 à 1,045 ; pour le chat : 1,030 à 1,060). En effet, pour un même résultat, une protéinurie est d’autant plus élevée que la densité urinaire est basse et inversement. Il n’est pas rare d’observer des résultats positifs (traces ou +) avec des urines très concentrées [11, 12, 17].

Avant d’interpréter un résultat positif comme provenant d’une fuite protéique d’origine rénale, il convient, en premier lieu, de vérifier l’absence d’inflammation (ou d’infection) du bas tractus urinaire (cystite, urétrite, vaginite, balanoposthite, prostatite). Ces inflammations peuvent être responsables de “ faux positifs ”. La présence de telles affections entraîne une excrétion accrue des protéines (inflammatoires ou autres) dans l’urine et par conséquent le virage de la plage “ protéines ” sur la bandelette.

Afin de limiter ces “ faux positifs ”, la cystocentèse est la méthode de prélèvement d’urine à préférer.

Un examen cytologique du sédiment urinaire obtenu après centrifugation douce (1 000 à 3 000 tours/min, pendant trois à cinq minutes) est également nécessaire. Si un sédiment inflammatoire est visible (leucocytes, hématies et/ou bactéries), il convient de traiter l’affection responsable et de renouveler le test une fois sa guérison confirmée par l’absence de sédiment urinaire inflammatoire [1, 11, 14].

Deuxième étape : quantifier une protéinurie

Une fois la présence anormale de protéines dans les urines démontrée, il convient d’essayer de quantifier la perte protéique urinaire.

À l’heure actuelle, la méthode de référence en clinique repose sur la mesure du rapport des protéines urinaires sur la créatinine urinaire (RPCU) [6, 7, 8, 10, 13]. Ce dosage permet de s’affranchir des variations nycthémérales de la protéinurie par rapport à la densité urinaire. Une protéinurie n’a en effet pas de sens en termes de concentration absolue puisque ce facteur dépend de la diurèse. Afin de corriger la protéinurie en fonction de la variation de la diurèse, la concentration des protéines est rapportée à celle de la créatinine urinaire qui est considérée comme stable sur 24 heures. Le rapport obtenu ne possède pas d’unité et ne varie pas en fonction des heures de la journée ou de la nuit, ni en fonction de l’apport alimentaire.

• Chez le chien et le chat sain, le RPCU est normalement inférieur à 0,5 (valeur moyenne : 0,3 à 0,4).

• De 0,5 à 1, le résultat est considéré comme douteux et la mesure est renouvelée quelque temps plus tard.

• Au-delà de 1, le résultat est anormal.

Plus le RPCU est élevé, plus la perte protéique urinaire est élevée. Dans des cas où la perte protéique est élevée (glomérulonéphrite ou amyloïdose), le RPCU dépasse 20 et peut même atteindre 30 dans certains cas d’amyloïdose rénale.

Dès que le RPCU dépasse 1, il est nécessaire d’objectiver la protéinurie par la réalisation d’examens complémentaires (biologie, biopsie rénale, imagerie, etc.). Une mesure de l’albuminémie, de la protidémie ou une électrophorèse des protéines sériques (voir la FIGURE “ Électrophorèse des protéines plasmatiques ”), permettent d’explorer au mieux les conséquences de la fuite protéique sur l’organisme [3, 7, 9, 14].

En cas d’hypoprotéinémie, il convient de réaliser une électrophorèse des protéines urinaires car cet examen permet d’identifier avec précision le type de protéines perdues dans l’urine. L’orientation de la démarche diagnostique dépend de la nature de ces protéines. Ainsi, lors de fuite d’albumine, une cause glomérulaire est soupçonnée. En revanche, la présence d’un pic monoclonal de globulines conduit à rechercher une affection tumorale.

Troisième étape : identifier la cause de la protéinurie

Une fois la protéinurie avérée et mesurée, il convient d’en chercher la cause. La protéinurie est un symptôme biologique et de nombreuses affections, souvent rénales, mais parfois extrarénales, peuvent en être responsables. Certaines situations particulières peuvent également entraîner des protéinuries “ physiologiques ” [3, 4, 5, 15, c]. Ainsi, la détection d’une protéinurie isolée, sans un contexte clinique qui permette de l’expliquer, impose de vérifier le caractère permanent de cette dernière avant d’entreprendre une exploration plus poussée.

• Les protéinuries dites “ physiologiques ” sont généralement modérées et transitoires (voir le TABLEAU “ Classification des affections responsables de protéinurie ”). Leur physiopathologie n’est pas encore complètement éclaircie, mais la congestion rénale et des altérations de l’hémodynamique rénale semblent en être les causes prépondérantes [9, 17, b].

• Les protéinuries pathologiques d’origine pré-rénale sont souvent secondaires à la production massive de protéines de bas poids moléculaires normalement filtrées par le glomérule rénal. Celles-ci dépassent les capacités de résorption des tubules proximaux et se retrouvent dans les urines (à partir de 100 à 110 g/l). Un exemple de cette protéinurie non urinaire est le myélome multiple (ou maladie de Kahler) dont les cellules tumorales produisent de manière intense des chaînes légères d’immunoglobulines appelées protéines de Bence Jones qui se retrouvent dans l’urine et qui ne sont pas détectées par les bandelettes urinaires [3, 4, 12, 13, a]. Diverses causes peuvent aussi entraîner de telles protéinuries. (convulsions, insuffisance cardiaque congestive, coup de chaleur).

• Les protéinuries d’origine rénale sont le plus souvent dues à des lésions glomérulaires (glomérulonéphrites ou amyloïdose notamment, et insuffisance rénale chronique (IRC)) qui lèsent la barrière glomérulaire [5, 8, 9, 15, c]. Les protéinuries d’origine rénale peuvent également être la conséquence d’une inflammation du parenchyme rénal (leptospirose, pyélonéphrite) ou d’un défaut de résorption tubulaire (syndrome de Fanconi, nécrose tubulaire aiguë) [1, 2, 6, 7, 10, 16]. Lors de maladie modérée ou débutante, la protéinurie, faible, mais présente peut être le seul signe biologique de la maladie.

• Les protéinuries d’origine post-rénale sont le plus souvent associées à une inflammation ou à une hémorragie du tractus urinaire.

Il est donc nécessaire de rechercher la cause d’une protéinurie en s’appuyant sur toutes les données épidémiologiques et cliniques et sur le recours aux examens complémentaires, choisis en fonction de l’âge de l’animal, de sa race et du tableau clinique (imagerie médicale, histologie, biologie médicale, sérologie, etc.).

La recherche d’une protéinurie grâce aux bandelettes urinaires doit être systématique, lors de consultation de routine ou dans le cadre d’un bilan de santé, afin de pouvoir traiter avec le maximum d’efficacité les affections responsables de protéinurie. De nouvelles techniques fondées sur des tests Elisa (ERD Screen, Heska Corp) sont désormais disponibles pour détecter des micro-albuminuries. Elles sont utiles pour le diagnostic précoce d’IRC. Une méthode rigoureuse de prélèvement de l’urine par cystocentèse doit être respectée pour limiter les résultats faussement positifs.

Test colorimétrique des bandelettes urinaires et test de Heller

• Le test colorimétrique des bandelettes urinaires (PHOTO 1) est fondé sur la capacité des groupes aminés des protéines à se lier avec certains indicateurs acido-basiques et à modifier leur coloration, même à pH constant. Les molécules d’albumine possèdent plus de groupements aminés que les globulines, ce qui explique la bonne sensibilité des bandelettes à détecter ces dernières dans l’urine. Néanmoins, certains facteurs peuvent conduire à considérer des urines saines comme faussement positives, et inversement, certaines protéinuries peuvent échapper à la détection (faux négatifs).

• Faux positifs :

- urines alcalines ;

- agents de contraste radiographiques ;

- urines très concentrées ;

- présence d’ammonium quaternaire ;

- présence de thymol (utilisé pour la conservation de l’urine).

• Faux négatifs :

- protéinurie de Bence Jones (peu de groupes aminés) ;

- urines très diluées.

• Le test de Heller (PHOTO 2) est fondé sur le principe de la dénaturation des protéines urinaires par l’acide nitrique HNO3 qui se matérialise par la présence d’un halo blanc de quelques millimètres à l’interface acide/urine. Ce test est très sensible et permet de détecter aussi bien l’albumine et les globulines que les protéines de Bence Jones.

Il se réalise en déposant délicatement, après inclinaison du tube, de l’urine à la surface d’un même volume d’acide nitrique. L’épaisseur du halo est proportionnelle à la quantité de protéines toutes confondues.

• Faux positifs : urines anciennes conservées à température ambiante.

• Faux négatifs : aucun.

D’après [3, 4, 13, 15, 17].

Congrès

a - Grauer GF. Nuts and bolts of proteinuria. Proceedings of The North American Veterinary Conference. Orlando. 11-15 Jan 1997 : 325-328.

b - Polzin DJ. Managing the patient with proteinuria. Proceedings of The North American Veterinary Conference. Orlando. 11-15 Jan 1997 : 338-340.

  • 1 - Barder PJ. Proteinuria. In : Bainbridge J, Elliott J. Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. BSAVA ed. Gloucestershire. 1996 : 75-85.
  • 6 - Dibartola SP. Clinical Approach and Laboratory Evaluation of Renal Disease. In : Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medecine. 5e Ed. WB Saunders ed., Philadelphia. 2000 ; 2 : 1600-1614.
  • 7 - Finco DL. Urinary Protein Loss. In : Osborne CA, Finco DR. Canine and Feline Nephrology and Urology. Williams and Wilkins ed., Baltimore. 1995 : 211-215.
  • 8 - Grauer GF. Urinary Tract Disorders. In : Nelson RW, Couto CG. Small Animal Internal Medecine. 3e Ed. Mosby Year Book ed., St Louis. 2004 : 568-659.
  • 9 - Hurley KL, Vaden SL. Proteinuria in dogs and cats : A Diagnostic Approach. In : Bonagura JD. Kirk’s Current Veterinary Therapy XII. Saunders ed., Philadelphia. 1995 : 937-940.
  • 10 - Krawiec DR. Proteinuria. In : Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medecine. 5e Ed. WB Saunders ed., Philadelphia. 2000 ; 2 : 17-20.
  • 11 - Lees GE. Early Diagnostic of Renal Disease and Renal Failure. In : Vet Clin Small Anim. Clinical Nephrology an Urology. Saunders ed., Philadelphia. 2004 ; 34 : 867-885.
  • 13 - Osborne CA, Stevens JB. Analyses Urinaires : Guide Clinique. Bayer ed., Leverkusen. 1995 : 217 p.
  • 14 - Osborne CA, Stevens JB, Lulich JP. A Clinician’s Analysis of Urinalysis. In : Osborne CA, Finco DR. Canine and Feline Nephrology and Urology. Williams and Wilkins ed., Baltimore. 1995 : 162-171.
  • 17 - Willard MD, Tvedten H. Small Animal Clinical Diagnostic by Laboratories Methods, 4e Edition. Saunders ed., St Louis. 2004 : 432 p.

PHOTO 1. Bandelettes urinaires. Ces dernières sont plus sensibles aux albumines qu’aux globulines.

Électrophorèse des protéines plasmatiques

Tracé obtenu chez un chien basset artésien mâle âgé de dix ans présentant une protéinurie massive avec une protidémie totale à 29 g/l. Le pic d’albumine est effondré alors que celui des globulines 2 est augmenté. Une amyloïdose rénale a été diagnostiquée lors de l’examen post-mortem.

Conduite à tenir devant une protéinurie

D’après [1, 3, 6, 10, 11, 13, 14].

PHOTO 2. Test de Heller positif. Notez la présence du halo blanchâtre à l’interface urine/acide.

Classification des affections responsables de protéinurie

D’après [1, 9, 11, 14, 16, b, c].