Le point Vétérinaire n° 257 du 01/07/2005
 

CHIRURGIE URINAIRE

Éclairer

NOUVEAUTÉS

Laurent Findji*, Gilles Dupré**


*Clinique vétérinaire Frégis,
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil

La pose d’une sonde de cystostomie, temporaire ou définitive, est indiquée lors d’obstruction urétrale ou lors de troubles fonctionnels de la vidange vésicale.

Les sondes de cystostomie ont pour but de permettre temporairement ou définitivement la dérivation des voies urinaires. Leur usage est fréquent en médecine humaine après un traumatisme ou une chirurgie de l’urètre. Elles évitent un traumatisme urétral iatrogène, sont plus confortables que le sondage urétral rétrograde et diminuent l’incidence des infections urinaires [6].

De nombreuses indications

La pose d’une sonde de cystostomie est indiquée lors d’obstruction urétrale, mécanique ou fonctionnelle, ou lors de troubles fonctionnels de la vidange vésicale. La dérivation des voies urinaires peut être recherchée de façon temporaire ou définitive.

La dérivation temporaire constitue une mesure de soutien au traitement des affections des voies urinaires ;: traumatisme urétral, chirurgie des voies urinaires, obstruction urétrale, urétrite ou troubles fonctionnels de la miction tels que la dyssynergie vésico-sphinctérienne.

La dérivation des voies urinaires peut être indispensable (obstruction urétrale) ou simplement souhaitée. Le contact de l’urine avec les voies urinaires lésées est en effet souvent considéré comme néfaste, car il retarde leur cicatrisation et favorise les complications de sténose [1]. La pose d’une sonde de cystostomies ainsi indiquée comme une mesure adjuvante dans la plupart des chirurgie réparatrices de l’urètre, même lorsqu’une sonde urétrale est posée. Les causes d’obstruction urétrale temporaire constituent également de bonnes indications (calculs, maladies du bas appareil urinaire du chat, urétrites). La sonde de cystostomie est alors utilisée le temps nécessaire au retour de mictions spontanées, en complément du traitement médical adéquat. La pose d’une sonde de cystostomie peut, dans ce contexte, s’avérer moins traumatique pour la paroi vésicale que des cystocentèses répétées.

La dérivation définitive constitue un traitement palliatif, lorsqu’un traitement étiologique de l’incapacité mictionnelle n’est pas possible. C’est notamment le cas des tumeurs non réséquantes du col vésical, de l’urètre ou des tissus environnants. Il convient alors de s’assurer que la perméabilité urétérale est préservée. La pose définitive d’une sonde est aussi envisageable lors de troubles neurologiques incurables de la miction.

Sondes percutanées

Certaines sondes sont conçues pour être posées par voie transcutanée. Ce sont des sondes temporaires qui s’utilisent dans un contexte d’urgence, lorsque l’état clinique de l’animal est trop précaire pour que la pose d’une sonde par laparotomie ou mini laparotomie soit envisageable. Leur utilisation vise à accorder le temps nécessaire à la réanimation médicale et à la stabilisation de l’état clinique de l’animal, avant d’envisager un traitement chirurgical. Elles sont fournies avec un système qui permet leur pose et leur branchement à une poche de collecte des urines. Le système fonctionne avec un mandrin qui permet l’introduction d’un guide dans la vessie, par lequel la sonde est placée en position intra-vésicale. Ces sondes peuvent être placées à l’aveugle ou sous contrôle échographie. Certains modèles disposent d’un ballonnet et sont alors parfois de véritables sondes de Foley (PHOTO 1), d’autres sont à mémoire de forme. Une fois le mandrin retiré, ces dernières retrouvent une forme prédéfini qui favorise son maintien en place dans la lumière vésicale. La forme “mémorisée” peut être en parapluie (sondes de Malecotou deStamey-Malecot) ou spiralée (sondes en “queue-de-cochon”) (PHOTOS 2a et 2b). Leur avantage tient à leur technique de pose, qui ne nécessite qu’une anesthésie locale, éventuellement associée à une tranquillisait selon le tempérament de l’animal [3]. Elles sont donc particulièrement intéressantes dans le cadre de l’urgence, chez des animaux débilités souvent urémiques. Leur principal inconvénient est leur absence de fixation à la vessie, qui rend leur délogement ou les fuites possibles. Leur usage ne peut être que temporaire en raison de la fragilité de leur fixation.

Sondes de Foleyet de Pezzer

Les sondes de Foley et de Pezzer sont les plus couramment employées en médecine vétérinaire. Hormis celles contenues dans des kits de pose percutanée, leur pose requiert une laparotomie ou une minilaparotomie, selon la nécessité d’une exploration de la cavité abdominale à cette occasion. La pose peut être temporaire ou définitive. En cas d’implantation définitive, la sonde de Pezzer est préférée à la sonde de Foley car le ballonnet de cette dernière peut devenir poreux et se dégonfler ou se rompre, d’autant plus facilement qu’il est maintenu au contact de l’urine.

Le principal atout de ces sondes est leur disponibilité, leur coût modeste et leur facilité de pose. Leur longueur augmente toutefois les risques d’accrochage ou d’arrachement par l’animal. Ces sondes doivent donc toujours être protégées par un pansement ou plaquées contre le corps de l’animal à l’aide d’une bande ou d’un T-shirt, ce qui alourdit les manipulations et peut compromettre le confort de l’animal. Les sondes longues dépourvues de ballonnet peuvent également être coupées assez court pour minimiser ces risques.

Sondes plates ou “low-profile”

Les sondes “low-profile” sont des modèles très courts qui, une fois posés, ne dépassent la surface de la paroi abdominale que de quelques centimètres (PHOTO 3). Les sondes employées en médecine vétérinaire sont des sondes de gastrotomie utilisées dans ce cas comme sondes de cystostomie [2, 4, 6]. Certains modèles sont à ballonnet, d’autres présentent une forme renflée qui favorise leur tenue dans l’organe creux.

Ces sondes peuvent être posées en première intention, de la même façon qu’une sonde de Foley ou de Pezzer, ou en remplacer une au sein d’un trajet pariétal mature, ce qui constitue leur indication principale. Dans ce dernier cas, une sonde de Pezzer ou de Foley est posée, de façon inventive ou percutanée, et laissée en place une quinzaine de jours ou plus. Passé ce délai, la sonde est retirée et une sonde “low-profile” est posée par le trajet pariétal existant (voir le geste en images “Pose d’une sonde MicKey” sur Planete-vet). Certaines sondes sont fournies avec un kit qui permet la mesure de la profondeur du trajet pariétal de façon à choisir la longueur de sonde “low-profile” la mieux adaptée. Leurs principaux avantages sont :

- d’être conçues pour être implantées longtemps en milieu acide (estomac), d’où une grande résistance aux agressions chimiques ;

- de posséder un système de valve anti-reflux intégré qui facilite les manipulations de vidange vésicale ;

- et de présenter un plus faible risque d’arrachement accidentel, ce qui permet de s’affranchir des systèmes de solidarisait au corps de l’animal.

Leur principal défaut est leur prix. Ces sondes sont cependant le plus souvent posées définitivement ou pour de très longues durées. Dans ce contexte, leur facilité d’utilisation quotidienne et leur plus grand confort comparé aux sondes longues de Foley ou de Pezzer justifient leur prix pour de nombreux propriétaires.

Laparotomie ou mini-laparotomie

La technique de pose la plus courante consiste en une laparotomie ou en une mini-laparotomie, cette dernière pouvant être médiane ou paramédiane((1)). Si certains auteurs jugent facultatif le temps de fixation de la vessie à la face interne de la paroi abdominale (cystopexie) [5], nous préconisons d’y avoir systématiquement recours.

Des soins deux à trois fois par jour

• Les vidanges vésicales via la sonde de cystostomie doivent être assurées deux à trois fois par jour au minimum. L’aspect des urines est systématiquement contrôlé et l’apparition d’une fièvre ou d’une baisse de l’état général doit être particulièrement surveillée.

• Le point de sortie de la sonde est maintenu propre et fait l’objet de soins locaux.

Ces soins sont assurés par les propriétaires qui doivent y être formés.

Complications

Outre les complications liées à la technique chirurgicale (uropéritoine, infection de paroi, déhiscence de sutures, lâchage de la cystopexie), certaines complications sont propres au maintien de la sonde en place : inflammation, voire infection du point de pénétration de la sonde et infections urinaires ascendantes. Une inflammation du point de pénétration est toutefois normale et des écoulements modérés sont fréquents. Les soins locaux quotidiens permettent de limiter les risques septiques.

Dans l’immense majorité des cas, l’intensité de cette inflammation diminue à mesure que le trajet pariétal de la sonde mûrit. Elle entraîne rarement des complications.

Certaines complications sont liées au délogement précoce de la sonde, accidentel ou par l’animal. Si ce retrait survient dans les premiers jours qui suivent sa pose, la gravité de l’uropéritoine qu’il entraîne dépend de la qualité et de l’étanchéité de l’éventuelle cystopexie initiale. S’il survient plus tard (après sept à dix jours), le risque d’uropéritoine est faible car des adhérences entre la vessie et la paroi abdominale se sont formées.

Lorsque le trajet pariétal de la sonde est suffisamment mature, il est parfois possible de placer une sonde au travers de ce trajet sans recourir à une nouvelle laparotomie. La contraction rapide de l’orifice de cystostomie oblige cependant à remplacer la sonde dans un délai court (dans les quarante-huit heures qui suivent le retrait).

La présence de la sonde entraîne invariablement l’apparition d’infections du tractus urinaire (ITU). Une antibioprophylaxie systématique n’est cependant pas préconisée car elle favorise l’apparition de résistances bactériennes. En revanche, il convient de surveiller l’apparition de signes cliniques évocateurs d’ITU et de mettre en place une antibiothérapie ciblée après l’analyse cytobactériologique des urines. Cette analyse est également indiquée après le retrait définitif d’une sonde de cystostomie pour déterminer l’opportunité d’un traitement antibiotique.

Pour être retirées, les sondes sont détachées de la paroi abdominale et les modèles à ballonnet sont dégonflés. La sonde est ensuite tirée progressivement jusqu’à son extraction. Certaines sondes à mandrin prévoient que ce dernier soit au préalable réintroduit pour rendre la sonde plus droite et élancée au moment de son extraction (sondes de Malecot, sondes de Stamey-Malecot, certains modèles de sondes “low-profile”). L’orifice de pénétration de la sonde cicatrise par seconde intention en quelques jours.

  • (1) La technique de pose chirurgicale n’est pas détaillée ici. Elle fera l’objet d’un article de la rubrique “En images” dans un prochain numéro du Point Vétérinaire.

En savoir plus

Brissot H. Traitement chirurgical de l’obstruction métrale chez le chat. Point Vét.2005 ; 35(246): 201.

PHOTO 1. Kit de pose percutanée de sonde de Foley. Le kit est constitué d’un bistouri jetable surmonté d’un capuchon, d’un mandrin, d’un guide transparent et de la sonde de Foley. Le système fonctionne avec un mandrin, qui permet l’introduction d’un guide dans la vessie, ce dernier permettant le placement intra-vésical de la sonde. Le mandrin est retiré et la sonde est glissée dans le guide jusqu’à la vessie. Son ballonnet est gonflé. Le guide possède une languette qui permet ensuite de le retirer facilement sans déloger la sonde.

PHOTOS 2a. Principe de fonctionnement d’une sonde de cystostomie percutanée en “queue-de-cochon”.La poche de soluté simule ici la vessie.

PHOTOS 2b. Principe de fonctionnement d’une sonde de cystostomie percutanée en “queue-de-cochon”.La poche de soluté simule ici la vessie.

PHOTO 3. La sonde “low-profile” est un modèle court qui ne dépasse que de quelques centimètres de la paroi abdominale.