Le point Vétérinaire n° 257 du 01/07/2005
 

ORTHOPÉDIE CANINE

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EN QUESTIONS-RÉPONSES

Thibaut Cachon

Assistant en chirurgie
École Nationale Vétérinaire
de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-L’Étoile

Les ménisques sont souvent lésés lors de rupture du ligament croisé crânial. Il convient de traiter correctement ces lésions pour optimiser la réussite de l’intervention et limiter la progression de l’arthrose.

Résumé

Les ménisques sont des pièces fibrocartilagineuses primordiales pour le fonctionnement de l’articulation du genou. Les lésions méniscales sont fréquentes chez le chien et principalement associées aux ruptures du ligament croisé crânial. Les lésions affectent préférentiellement le ménisque médial et, en particulier, sa corne postérieure en raison de ses particularités anatomiques et de la biomécanique du genou lorsque le ligament croisé est rompu.

Le traitement de choix est la méniscectomie partielle ou la réparation en première intention pour conserver au maximum les propriétés uniques des ménisques. La progression de l’arthrose semble cependant inévitable ; elle est corrélée au pourcentage de ménisque retiré lors de l’intervention chirurgicale. Les recherches actuelles visent à améliorer les capacités cicatricielles des ménisques en augmentant leur vascularisation ou en utilisant des matrices de collagène. La mise au point de prothèses semble également prometteuse.

Les ménisques sont des structures anatomiques fibrocartilagineuses contenues dans certaines articulations synoviales. Ils sont au nombre de six chez le chien : deux dans chaque grasset et un par articulation temporo-mandibulaire [11]. Seuls les ménisques du genou sont abordés dans cet article.

Les traumatismes de ces derniers sont fréquents. Le praticien doit donc en connaître l’anatomie, les rôles et comprendre la pathophysiologie des lésions pour pouvoir les diagnostiquer et les traiter correctement.

Quelle est l’anatomie des ménisques ?

L’articulation du genou contient un ménisque latéral et un ménisque médial. Ils se présentent sous la forme de deux “C” se faisant face. Chacun d’eux est constitué d’une corne postérieure, d’une corne antérieure et d’un corps. Ils s’intercalent entre les surfaces articulaires fémorales et tibiales. Les ménisques latéraux et médiaux sont attachés l’un à l’autre par un ligament interméniscal et ils sont fixés au fémur et au tibia par cinq ligaments (PHOTO 1) :

– les ligaments ménisco-tibiaux crâniaux ;

– les ligaments ménisco-tibiaux caudaux ;

– le ligament ménisco-fémoral latéral.

Outre ces ligaments, le ménisque médial est fermement attaché à la capsule articulaire et au ligament collatéral médial. Ceci le rend beaucoup moins mobile que le ménisque latéral qui présente moins d’attaches avec la capsule articulaire, notamment autour du tendon du muscle poplité [3, 9, 11].

Les ménisques sont composés d’un fibrocartilage dense qui contient du collagène (principalement de type I), des protéoglycanes, de l’élastine et quelques chondrocytes [3]. Les cornes de chaque ménisque sont, à l’inverse de leur corps, richement innervées par un ensemble de mécanorécepteurs et de terminaisons nerveuses [14]. Le corps des ménisques est peu vascularisé alors que les cornes sont abondamment irriguées par un plexus dérivé des artères géniculés latérale et médiale. Ce plexus n’assure cependant la nutrition que du quart périphérique des ménisques, le reste étant nourri par imbibition de liquide synovial [21]. C’est pourquoi les déchirures axiales cicatrisent rarement et ont donc une plus grande répercussion clinique.

Quelles sont leurs fonctions ?

Les ménisques ont de nombreuses fonctions et sont indispensables au bon fonctionnement de l’articulation du genou.

Ils compensent en premier lieu l’incongruence des surfaces articulaires proximale du tibia et distale du fémur [5]. Ils jouent, en outre, le rôle d’amortisseur en emmagasinant près de 65 % des forces compressives au cours de la mise en charge de l’articulation. Ils épargnent ainsi les cartilages articulaires du fémur et du tibia. Cette absorption des forces est rendue possible par les cinq ligaments méniscaux et par l’orientation des fibres de collagène des ménisques. Lors de la mise en charge de l’articulation, les forces de compression, qui s’exercent principalement sur le corps du ménisque, sont transformées en forces de traction centrifuges qui se propagent au sein des fibres de collagène vers la périphérie du ménisque jusqu’aux ligaments méniscaux (voir la FIGURE “Fonction d’amortissement des ménisques”). Ce phénomène permet de limiter, donc d’épargner les cartilages articulaires de trop fortes pressions [14, 21]. Les ménisques ont aussi une fonction de proprioception souvent négligée. Leur innervation permet en effet d’ajuster avec précision l’action des muscles en fonction des changements de pression qui s’exercent au sein de l’articulation au cours du mouvement. Enfin, lorsqu’ils sont comprimés, les ménisques libèrent du liquide synovial, lubrifiant ainsi l’articulation lors de sa mise en charge [3].

Quelle est la pathophysiologie des lésions méniscales ?

Chez le chien, les lésions méniscales sont fréquemment associées à une rupture, partielle ou complète, du ligament croisé crânial. Cependant, ces lésions sont certainement sous-diagnostiquées. En effet, le recours en médecine humaine à des examens complémentaires plus performants, IRM et arthroscopie, a permis de décrire de façon routinière des lésions méniscales souvent isolées. Il est probable qu’il en soit de même chez le chien et que le développement de ces techniques diagnostiques mettra en évidence des lésions méniscales qui passaient jusqu’ici inaperçues [1, 16, 17].

Lors de rupture du ligament croisé crânial, la lésion concerne le ménisque médial dans 96 à 100 % des cas, et principalement sa corne postérieure [2]. Cette répartition des lésions s’explique par les différences anatomiques observées entre les deux ménisques. Le ménisque médial est en effet attaché beaucoup plus fermement à la capsule articulaire et au ligament collatéral médial, il est donc moins mobile que le ménisque latéral. Sa corne postérieure peut ainsi être “prise en étau” entre le fémur et le tibia lors du déplacement crânial du tibia associé aux ruptures du ligament croisé crânial. Le ménisque latéral dispose, en outre, d’un ligament ménisco-fémoral qui accroît sa mobilité. La rotation interne du genou induite par la rupture de ligament croisé crânial contribue également à majorer les lésions du ménisque médial. Ce dernier est comprimé par le condyle fémoral médial qui agit comme un pilon sur le ménisque [3, 5, 9, 14]. Les atteintes du ménisque latéral existent cependant et elles sont probablement sous-diagnostiquées. Ainsi, une étude récente décrit des déchirures radiales au sein de la corne antérieure du ménisque latéral dans près de 77 % des cas de rupture du ligament croisé crânial qui font l’objet d’une arthroscopie. Il semble que l’arthroscopie offre une meilleure visualisation des structures et permette donc de diagnostiquer des déchirures peu ou pas visibles lors d’exploration chirurgicale conventionnelle de l’articulation. Les conséquences cliniques des lésions du ménisque latéral ne sont toutefois pas encore connues [18].

Lors de rupture du ligament croisé crânial, 48 à 70 % des chiens présentent une lésion du ménisque médial qui survient au moment de la rupture ou qui est la conséquence de l’instabilité du genou [5]. Les lésions sont classées en fonction de leur localisation et de leur orientation anatomique. Elles varient d’un écrasement des fibres de collagène aux déchirures plus ou moins marquées. Sont distingués : les déchirures transverses, longitudinales qui, lorsqu’elles s’étendent médialement et latéralement, sont dites en “anse de seau” et les retournements de la corne postérieure (voir la FIGURE “Les différentes lésions méniscales”). La corne postérieure du ménisque se retourne lorsque l’ensemble de ses attaches capsulaires et ligamentaires caudales est rompu (PHOTO 2). Les découvertes les plus fréquentes sont les déchirures en “anse de seau” et les retournements de la corne postérieure [3, 9].

Si les lésions méniscales sont le plus souvent associées à des instabilités du genou, des ossifications ou des calcifications isolées des ménisques [20] et des déchirures secondaires à des ostéochondrites disséquantes sont également décrites [12]. Les ossifications ou minéralisations méniscales peuvent être primaires ou secondaires. Les formes primaires sont considérées comme idiopathiques ou vestigiales (la présence de petits morceaux d’os est ainsi normale chez les vertébrés inférieurs (reptiles, oiseaux) et chez certains rongeurs). Les formes secondaires peuvent être traumatiques ou associées à des troubles métaboliques. Des dépôts calciques au sein des ménisques sont décrits lors de pseudo-goutte chez le chien et lors d’hyperparathyroïdisme et d’hypothyroïdisme chez l’homme [20]. Lors d’entorses graves du genou concernant les autres ligaments, les ménisques peuvent être lésés de façon concomitante.

Comment établir le diagnostic ?

Si l’examen clinique et l’anamnèse peuvent orienter vers la suspicion d’une anomalie des ménisques, le diagnostic définitif est généralement établi au cours de l’exploration chirurgicale ou arthroscopisque de l’articulation du genou.

Ainsi, il convient de rechercher une lésion méniscale chez tous les animaux atteints d’une rupture du ligament croisé crânial ou lorsqu’une boiterie d’évolution chronique s’aggrave subitement. Les propriétaires peuvent rapporter un “clic” lorsque l’animal marche. Ce claquement peut être audible lors de la mobilisation du genou au cours de l’examen orthopédique. Il correspond au mouvement de la partie libre du ménisque lésé [9]. Si ce “clic” est fortement évocateur d’une affection méniscale, il n’est toutefois pas pathognomonique. Des ostéophytes, le mouvement des morceaux de ligament croisé déchiré ou une luxation du tendon du long extenseur des doigts peuvent en effet mimer ce claquement [11].

Lorsque la corne postérieure du ménisque est retournée, elle peut limiter le déplacement crânial du tibia en se bloquant contre le condyle fémoral. Le signe du tiroir peut donc être absent malgré la rupture du ligament croisé et donc fausser le diagnostic [9].

En médecine humaine, le recours à l’échographie ou à l’IRM est fréquent pour évaluer l’intégrité des ménisques. L’IRM, examen non invasif, permet une bonne visualisation des ménisques et de l’articulation du genou, notamment des compartiments postérieurs, toujours difficiles d’accès lorsque le ligament croisé n’est pas rompu [1, 17]. L’IRM met donc en évidence un plus grand nombre de lésions méniscales que les examens complémentaires conventionnels. La signification clinique de ces anomalies n’est cependant pas toujours établie [16]. Ces examens d’imagerie sont peu utilisés chez l’animal chez lequel la visualisation des lésions est couramment réalisée au cours d’une arthrotomie ou d’une arthroscopie du genou [3]. L’arthroscopie est préférable pour l’exploration du grasset. En effet, elle permet de mettre en évidence des lésions difficilement visibles à l’œil nu, notamment les fibrillations méniscales. De plus, en limitant la voie d’abord, elle offre une récupération plus rapide et semble limiter la progression de l’arthrose [7].

Quel traitement instaurer ?

La mauvaise vascularisation et la faible capacité de cicatrisation des ménisques font de la chirurgie le traitement de choix de toute lésion méniscale.

Une arthrotomie médiale ou latérale peut être réalisée selon la préférence du chirurgien. Pour augmenter la visualisation des ménisques, un écarteur de Hohmann ou un clamp courbe peut être placé dans la fosse intercondylienne en arrière du plateau tibial afin de pousser ce dernier vers l’avant. Un écarteur à grasset peut également être utilisé [9].

Une mini-arthrotomie médiale, caudale au ligament collatéral, est également décrite pour objectiver des lésions de la corne postérieure du ménisque médial. Cette approche ne permet toutefois pas une exploration complète de l’articulation. Pour cette raison uniquement, elle est utilisée au cours des nivellements du plateau tibial (TPLO, tibial plate leveling osteotomy) pour réaliser un “relâchement méniscal” [19].

Les options thérapeutiques couramment utilisées sont : une méniscectomie totale (retrait de la totalité du ménisque) ou partielle (retrait de la partie endommagée du ménisque uniquement). Cette dernière peut s’étendre si besoin jusqu’à l’hémiméniscectomie (retrait de la corne postérieure). La réparation en première intention est recommandée par certains chirurgiens, notamment en médecine humaine [11].

• La méniscectomie totale permet d’éliminer le risque de douleur postchirurgicale liée au retrait incomplet du matériel lésé lors de méniscectomie partielle et elle est assez simple à réaliser. Une régénération du ménisque par un fibrocartilage provenant de la capsule articulaire est décrite. Ce fibrocartilage ne rétablit toutefois pas parfaitement la congruence articulaire et ne possède pas les propriétés mécaniques des ménisques. Des lésions des cartilages articulaires sont donc notées dans les douze mois qui suivent l’intervention chirurgicale [5].

• La méniscectomie totale est actuellement considérée comme particulièrement arthrogène, c’est pourquoi la méniscectomie partielle est devenue le traitement de choix des lésions méniscales. Une étude a évalué la transmission des forces au sein du ménisque latéral. Lorsque ce dernier est intact, seules 29 % des forces sont transmises. Quand un quart du ménisque est retiré, les forces transmises augmentent de 45% et lorsqu’une méniscectomie totale est réalisée, les forces transmises s’élèvent de plus de 313 % [3]. La partie du ménisque laissée en place protège donc les cartilages. Elle contribue ainsi à diminuer la dégénérescence de l’articulation. La méniscectomie partielle doit être privilégiée et le chirurgien doit s’attacher à laisser le plus de ménisque en place, notamment dans sa partie périphérique. Cependant, le risque consiste à laisser une partie lésée du ménisque, ce qui entraîne une mauvaise récupération postopératoire.

Une hémiméniscectomie se révèle nécessaire lorsqu’une déchirure marquée ne peut être retirée par un simple parage ou lorsque la corne postérieure est totalement retournée (PHOTO 3). La dégénérescence articulaire semble cependant évoluer de la même manière que lors d’une méniscectomie totale, même si la corne postérieure est aussi remplacée par du fibrocartilage [10].

Comment optimiser la cicatrisation ?

• La réparation des ménisques présente l’avantage de les laisser en place, donc de conserver leurs effets protecteurs. La réparation est souvent difficile et des défauts de cicatrisation sont à craindre car la vascularisation du ménisque n’intéresse que son quart périphérique. Une étude récente de quatre-vingt-douze cas rapporte de bons résultats lors de réparation en première intention. Les lésions méniscales traitées étaient récentes et variaient de la rupture des attaches caudales du ménisque (quatre-vingt-trois cas) à des déchirures longitudinales périphériques, donc bien vascularisées (neuf cas). Après le parage des bords de la déchirure, un ou deux larges points en U sont réalisés entre le corps du ménisque et la capsule articulaire. Les nœuds sont tous serrés à l’extérieur de la capsule. Un fil synthétique résorbable monofilament de faible diamètre (déc. 1,5) semble être le matériel de suture de choix. Cette technique ne peut s’appliquer que pour des lésions récentes et bien vascularisées. Les candidats à une réparation en première intention sont donc peu nombreux. Ainsi, sur 1 126 lésions méniscales diagnostiquées par l’auteur seulement quatre-vingt-douze ont pu être réparées [15].

• Un “relâchement méniscal” est préconisé lors de TPLO, pour protéger le ménisque médial des traumatismes liés à la persistance du signe du tiroir dans cette technique. La mobilité de la corne postérieure du ménisque est augmentée en coupant le ligament ménisco-tibial caudal ou ses attaches capsulaires. Une étude menée sur plus de quatre ans montre l’intérêt clinique d’associer cette technique à la TPLO. Aucune lésion du ménisque n’est rapportée sur les deux cent douze genoux opérés [19]. La section des attaches caudales du ménisque limite toutefois théoriquement la transformation des forces de compression en forces de traction et l’effet protecteur des ménisques sur les cartilages articulaires. Chez le lapin, la section du ligament ménisco-tibial médial crânial ou caudal aboutit à des signes de synovite et à une dégénérescence du cartilage du plateau tibial dans sa portion médiale dans un délai de six à douze semaines après l’intervention [6]. Les conséquences cliniques à long terme du “relâchement méniscal” restent donc à déterminer.

• Puisque les lésions méniscales sont quasiment toujours associées à la rupture du ligament croisé crânial, l’évolution de l’arthrose est inévitable. Il convient donc d’associer à la chirurgie un traitement médical à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de chondroprotecteurs, mais surtout un traitement hygiénique de maîtrise du poids de l’animal.

La méniscectomie totale est associée à une dégénérescence marquée du cartilage articulaire. Elle doit donc être autant que possible évitée. Il convient de privilégier la méniscectomie partielle ou la réparation primaire qui provoquent moins de remaniements articulaires [9]. La présence d’une lésion méniscale assombrit le pronostic à long terme des ruptures du ligament croisé crânial [8]. Une physiothérapie et une rééducation adaptées sont donc indiquées pour améliorer la récupération postopératoire [13].

Afin de limiter l’évolution de l’arthrose associée au méniscectomie, plusieurs voies de recherche sont explorées. Certaines visent à améliorer la capacité de cicatrisation du ménisque en augmentant sa vascularisation. Le ménisque est incisé pour exposer sa partie centrale au plexus vasculaire périphérique et favoriser ainsi l’apport en éléments nutritifs et cellulaires indispensables à la cicatrisation. Des lambeaux de synovie sont également utilisés.

D’autres recherches sont fondées sur l’utilisation des matrices en biomatériaux (collagène bovin, sous-muqueuse intestinale, etc.) comme promoteurs de la cicatrisation et de la régénération. L’utilisation de prothèses, naturelles ou synthétiques est également envisagée pour améliorer le pronostic des lésions méniscales [3, 4].

Remerciements au Professeur Genevois, à Medhi Midoun et à Romain Béraud.

Points forts

Le ménisque médial est plus fermement attaché à la capsule articulaire, donc moins mobile que le ménisque latéral.

Les lésions méniscales sont presque toujours associées à une rupture du ligament croisé crânial.

La corne postérieure du ménisque médial est la plus fréquemment lésée en raison de ses particularités anatomiques et de la biomécanique du genou lors de rupture de ligament croisé crânial.

La méniscectomie partielle ou la réparation primaire sont à privilégier pour le traitement des lésions méniscales.

L’évolution de l’arthrose est inévitable.

Congrès

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PHOTO 1. Vue des ménisques en place.

Fonction d’amortissement des ménisques

L’orientation de ses fibres de collagène et de ses ligaments permet au ménisque de transformer une partie des forces de compression auxquelles il est soumis en force de traction.

Les différentes lésions méniscales

Les lésions méniscales peuvent être des déchirures transverses ou longitudinales qui, lorsqu’elles s’étendent médialement et latéralement, sont dites en “anse de seau”, et des retournements de la corne postérieure.

PHOTO 2. Cliché peropératoire d’une rupture du ligament croisé crânial avec retournement de la corne postérieure du ménisque médial. Grande flèche : condyle fémoral médial ; petite flèche : corne postérieure du ménisque médial retournée.

PHOTO 3. Aspect de la corne postérieure du ménisque après hémiménis­cec­tomie.