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UROLOGIE ET NEUROLOGIE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Julien Jacquet*, Christelle Maurey**, Delphine Rault***, Hélène Combrisson****, Arnaud Bazin*****
Fonctions :
*ENV Alfort
UP de médecine
7, avenue du général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort
**ENV Alfort
UP de médecine
7, avenue du général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort
***IMV
10-12, rue Robert-de-Flers
75015 Paris
****ENV Alfort
UP de physiologie
*****Clinique vétérinaire
238, avenue Jacques-Vogt
95340 Persan
Un chien mâle est présenté en consultation pour une incontinence après un accident sur la voie publique trois semaines auparavant. Une rupture urétrale qui coexiste avec des troubles nerveux est diagnostiquée.
Les troubles de la miction chez le chien et chez le chat peuvent avoir plusieurs origines anatomiques ou fonctionnelles.
Chez le chien, peu de cas de rupture urétrale associée à une incontinence urinaire ont été décrits.
Le tableau clinique est variable et l’interprétation est parfois difficile, comme dans le cas présenté dans cet article.
Différents examens complémentaires sont alors nécessaires pour objectiver les lésions. L’évolution peut être favorable. Le traitement repose sur une approche médicale et, parfois, chirurgicale.
Le chien a été victime d’un accident de la voie publique trois semaines auparavant. Il présente une démarche anormale, ainsi qu’un déficit proprioceptif sur les membres postérieurs. Les clichés radiographiques pris par le vétérinaire traitant révèlent :
- une fracture du sacrum localisée en S2-S3 ;
- une fracture du bassin, avec une double disjonction sacro-iliaque ;
- une fracture acétabulaire à gauche.
L’animal a d’abord été incapable de se déplacer, puis il a récupéré une locomotion toutefois perturbée par des troubles orthopédiques et nerveux. L’examen neurologique a mis en évidence une lésion de type motoneurone périphérique (MNP) sur les deux membres pelviens.
Le chien a rapidement présenté des troubles de la miction et des vidanges biquotidiennes par taxis ont été réalisées par les propriétaires. Celles-ci étant devenues impossibles douze jours après l’accident, l’animal a été sondé quotidiennement pour vidanger la vessie et prévenir ainsi un globe vésical.
En raison des fractures et de la proximité de l’appareil génito-urinaire, une origine nerveuse des troubles mictionnels (en particulier vessie de type MNP) a été suspectée. Le vétérinaire traitant a alors décidé de référer le chien pour une exploration urodynamique afin d’objectiver les dysfonctionnements responsables de cette incontinence.
L’examen clinique permet de noter :
- un globe vésical, avec une fuite d’urine goutte à goutte (incontinence à vessie pleine) ;
- une dysurie : l’animal se met en position mais la miction est perturbée ;
- une hématurie qui, selon les propriétaires, évolue depuis une semaine ;
- une continence fécale incertaine, avec un sphincter anal peu tonique ;
- un bon état général.
La confrontation des signes cliniques avec l’anatomie de la région pelvienne et la neuro-anatomie de l’appareil urinaire permet d’émettre des hypothèses diagnostiques. La présence d’une incontinence par gouttes, du type incontinence à vessie pleine, suggère que l’innervation sympathique n’est pas lésée et que le remplissage vésical peut s’effectuer. Les hypothèses lésionnelles sont alors les suivantes :
- lésion des nerfs honteux (à l’origine de l’incontinence fécale) ;
- lésion des nerfs pelviens (expliquant le globe vésical).
À ce stade, la dysurie et l’hématurie ne sont pas clairement expliquées et sont attribuées à une surinfection bactérienne. En effet, la répétition des sondages vésicaux quotidiens représente un facteur de risque pour une éventuelle infection iatrogène.
Le sondage urétral par des sondes souples communément utilisées pour une exploration urodynamique se révèle impossible. Une urétrographie rétrograde est alors décidée.
Les images observées (PHOTO 1) lors de l’urétrographie rétrograde (voir l’ENCADRÉ “Principe de l’urétrographie rétrograde”) mettent en évidence une rupture partielle de l’urètre au niveau de l’inflexion périnéale, avec une dilatation urétrale en amont.
Afin d’explorer les segments intra-abdominaux de l’appareil urinaire, l’échographie est l’examen complémentaire de choix (PHOTOS 2 et 3).
L’épaississement de la paroi vésicale conforte l’hypothèse d’une cystite. Un examen cytobactériologique urinaire (ECBU) après recueil des urines par cystocentèse est réalisé et se révèle négatif.
L’échographie périnéale montre une rupture urétrale avec inflammation en regard de la courbure ischiatique. Un diverticule situé en amont évoque une sténose.
Cet animal présente donc une vessie de type MNP secondaire aux lésions du nerf honteux ou des nerfs pelviens et une rupture urétrale secondaire au traumatisme ou aux sondages répétés.
L’urgence est de rétablir l’intégrité de l’urètre. Il convient alors de poser une sonde urinaire à demeure et d’attendre quinze jours à trois semaines afin que l’urètre cicatrise.
Dans le cas de ce chien, le sondage vigile est initialement impossible. Trois méthodes sont alors envisageables pour traiter la rupture urétrale :
- sondage par la voie naturelle à la faveur d’une anesthésie générale ;
- sondage rétrograde lors d’une cystotomie ;
- en dernier recours, une urétrostomie.
Chez ce chien, le relâchement obtenu lors de l’anesthésie générale permet la pose d’une sonde à demeure par la voie naturelle. Une sonde Arnolds‚ (UK) de 2 mm de diamètre (= 6F) x 50 cm est mise en place pour quinze jours. Une vidange manuelle est effectuée trois fois par jour. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire (AINS) est instauré afin de limiter l’urétrite.
Lors du contrôle, le chien présente un bon état général, mais la dysurie et l’hématurie persistent. Il n’urine toujours pas seul malgré la sonde urinaire. La continence fécale s’est améliorée, mais le réflexe périnéal est diminué.
Une nouvelle urétrographie rétrograde est réalisée afin de contrôler la cicatrisation urétrale. L’absence de fuite du produit de contraste hors des voies urinaires lors de ce nouvel examen confirme la cicatrisation.
L’exploration urodynamique est réalisée huit jours après le retrait de la sonde (voir l’ENCADRÉ “Principe de l’exploration urodynamique” et Les FIGURES “Profil de pression urétrale” et “Cystomanométrie”).
Cet examen confirme l’hypocontractilité vésicale suspectée auparavant. Le pic de pression urétrale localisé dans la zone de rupture est en faveur d’un spasme.
Afin de pallier ce défaut de contractilité du détrusor, un traitement médical est mis en place.
L’animal reçoit du bétanéchol(1) (Urécholine®, 0,5 mg/kg/j en deux prises quotidiennes). Ce parasympathomimétique favorise la contraction du détrusor lors de la miction.
De l’alfuzosine(2) (Xatral®, 0,1 mg/kg deux fois par jour) est associée. Cet alpha-1-antagoniste inhibe le sphincter urétral interne et facilite ainsi la vidange. Le profil urodynamique n’a pas révélé de véritable hypertonicité du sphincter urétral interne et le but de cette prescription est de réduire au minimum les résistances urétrales.
L’association de ces deux molécules a donc pour objectif de faciliter la vidange vésicale.
D’autres traitements sont envisageables lors de vessie de type MNP, notamment le métoclopramide (Primpérid®), la nésostigmine(2) (Prostigmine®) et le cisapride(2) (Prépulsid®), avec toutefois une efficacité moindre.
Deux mois et demi après l’accident (soit un mois après le retrait de la sonde urinaire), la vidange vésicale est toujours réalisée par taxis et seules quelques gouttes sont émises lorsque le chien se met en position.
Trois mois après l’accident, l’animal urine seul en jets et par petites quantités, mais la vidange reste incomplète.
Quelques mois plus tard, il présente un mégacôlon et des difficultés marquées à déféquer. Des lavements sont réalisés et un traitement médical adapté est prescrit. Malgré cela, plusieurs récidives se produisent.
Le chien est alors euthanasié, six mois après l’accident, en raison de ces mégacôlons récidivants.
Les fractures pelviennes sont fréquentes lors d’accident de la voie publique (AVP). Les anomalies orthopédiques sont objectivées par l’examen clinique et confirmées par des clichés radiographiques. En revanche, les lésions des tissus mous sont plus difficiles à mettre en évidence.
Selon une étude sur mille animaux victimes d’un AVP [4], un chien sur trois présente des lésions abdominales et/ou pelviennes. Un autre essai [6] montre que les fractures de cette région sont associées à des troubles nerveux dans 69 % des cas. Parmi ces 69 %, 50 % des animaux ont des troubles de la continence fécale et 59 % des troubles de la continence urinaire.
Dans le cas décrit dans cet article, les fractures (pelvienne et sacrée) concernent une région dans laquelle les racines des nerfs honteux et pelviens émergent de la moelle.
Les nerfs pelviens permettent :
- la transmission de l’information sensorielle à partir du détrusor ;
- l’innervation parasympathique induisant la contraction du détrusor.
Le nerf honteux assure les fonctions suivantes :
- transmission de l’information sensorielle à partir du sphincter urétral externe, du sphincter anal et de la région périnéale ;
- innervation motrice du sphincter urétral externe et du muscle strié du sphincter anal.
Une lésion vertébrale qui implique la zone S1-S3 ou les racines des nerfs pelviens et honteux explique qu’aucune miction ni aucune défécation volontaire n’ait lieu et que les sphincters soient lâches. Dans ce cas, la vessie est facile à vidanger.
Cet animal présentait initialement un tableau clinique évocateur d’une vessie de type MNP.
Comme pour les fractures pelviennes, des études se sont intéressées à la fréquence de l’association de traumatismes pelviens et de lésions de l’arbre urinaire [4, 12]. Il en ressort que la lésion la plus fréquente est la rupture vésicale (60 % de traumas urinaires lors de fractures pelviennes [4]). La rupture urétrale ne représente que 5 % des cas. Elle ne survient pratiquement que chez le mâle (peut-être en raison de la longueur supérieure de l’urètre). Le site de rupture le plus fréquent est la jonction vésico-urétrale [10].
Le plus souvent, il n’existe pas de signe clinique immédiat associé à cette rupture ou à cette lacération de l’urètre [12]. Une fistule peut se développer plusieurs jours après le traumatisme [11] et les mictions sont parfois normales pendant quelque temps sans que cette lacération ne perturbe l’écoulement de l’urine dans l’urètre. La mise en place de sondes urinaires a toutefois été incriminée dans l’aggravation des lésions urétrales (comme chez l’homme [8, 11]). Chez cet animal, le tableau clinique initial n’évoque pas une rupture urétrale (la vidange par taxis est facile). L’impossibilité de vider la vessie, survenue douze jours après l’accident, laisse supposer une rupture tardive ou l’aggravation d’une lacération urétrale.
Le diagnostic de certitude d’une rupture urétrale nécessite une urétrographie rétrograde.
Son traitement consiste à placer une sonde urinaire à demeure pendant quinze à vingt jours, de façon à maintenir le diamètre de l’urètre et à prévenir au maximum la sténose. Lorsque le sondage est impossible, le traitement est chirurgical, avec un sondage par voie normograde lorsque les deux abouts urétraux ont été isolés. La pose d’une sonde de cystotomie permet d’évacuer les urines jusqu’à ce que la cicatrisation urétrale ait lieu.
La principale complication est la sténose urétrale. Une nouvelle intervention chirurgicale doit alors être effectuée, qui permet de réséquer la zone sténotique et de procéder éventuellement à une urétrostomie lorsque la zone de rupture est située en partie distale de l’urètre. L’infection urinaire ascendante est une complication également rencontrée, favorisée par la présence de la sonde urinaire. Il convient donc d’effectuer des soins locaux pendant la période où la sonde est en place et de respecter une hygiène correcte lors de la vidange vésicale par la sonde.
Dans le cas décrit, il convient de s’interroger sur les chances de récupérations totales de l’animal quatre mois après l’accident.
Lors de ce type d’atteinte nerveuse, les animaux ne récupèrent souvent que longtemps après l’accident [6]. Il faut donc se garder de conclure prématurément.
En médecine humaine, lors de lésions du plexus brachial, les neurologues s’accordent un délai maximal de deux ans et demi avant de juger de la récupération fonctionnelle des patients.
En médecine vétérinaire, les praticiens sont souvent amenés à se prononcer plus rapidement, en raison de l’attente des propriétaires. Selon leur expérience clinique, les neurologues et les neurochirurgiens estiment qu’un délai de six mois après le traumatisme est nécessaire pour juger de la récupération. La plupart des animaux qui présentent une évolution ont récupéré une fonction avant six mois et ce délai semble donc acceptable pour formuler un pronostic quasi définitif.
L’évolution de l’hypotonie vésicale du chien décrit ici semblait en bonne voie, bien que compliquée par la lésion urétrale. Il est toutefois difficile de présumer d’une récupération complète de la miction et de déterminer ce qui aurait pu la limiter à terme (sténose urétrale ou hypotonie vésicale). Malgré la motivation des propriétaires, l’aggravation des lésions nerveuses (mégacôlons) a conduit à l’euthanasie de l’animal.
La rupture urétrale traumatique est une anomalie rarement diagnostiquée, sans que l’on sache si cela est dû à sa rareté ou au fait que peu d’animaux gravement accidentés et qui présentent cette lésion sont traités. Il est ainsi recommandé de vérifier l’intégrité de l’arbre urinaire chez un animal accidenté atteint de troubles de la miction. Les complications, notamment la sténose, peuvent être en partie prévenues.
(1) Non disponible en France. Importé par la Pharmacie centrale des hôpitaux.
(2) Médicament à usage humain.
Indications : l’urètre n’est pas visualisable à la radiographie sans préparation chez le chien et chez le chat. Un marquage est donc nécessaire pour rechercher une obstruction urétrale (calculs, tumeur, rupture, etc.).
Produit de contraste : les produits de contraste tri-iodés ioniques (400 mg/ml) peuvent être employés.
Technique : l’injection de produit de contraste se fait par voie rétrograde dans l’urètre. Chez le mâle, une sonde à ballonnet de type sonde de Folley, préalablement remplie de produit de contraste, est placée dans la partie distale de l’urètre. Le ballonnet est gonflé. Une injection de 2 à 20 ml de produit (selon la taille de l’individu) est réalisée. Un cliché de profil de l’urètre est pris à la fin de l’injection.
Les auteurs recommandent de répéter la manipulation une seconde fois pour s’affranchir d’éventuels artefacts liés à la présence de bulles d’air ou à une contraction urétrale.
Bases d’interprétation : chez le chien mâle, l’urètre a un diamètre habituellement régulier, mais il peut être normalement rétréci en trois localisations : au niveau de l’arcade ischiatique, juste en arrière de la prostate et au niveau du col vésical. Il est normal d’observer un reflux urétro-prostatique modéré chez le chien.
Des défauts de remplissage par le produit de contraste sont en particulier recherchés, en faisant attention à différencier les calculs des bulles d’air. Lors de lésion tumorale de la paroi, le contour du produit de contraste apparaît déchiqueté.
D’après [1].
Matériel : pour enregistrer les pressions vésicale et urétrale, des sondes à trois voies sont utilisées.
Deux voies sont reliées à des capteurs de pression : l’une (pression vésicale) s’ouvre par un orifice situé à l’extrémité de la sonde et l’autre (pression urétrale) à quelques centimètres en retrait (3 à 5 cm selon le calibre des sondes). La voie de mesure de la pression urétrale est perfusée à faible débit (2 ml/min) afin d’éviter que l’orifice de la sonde ne se plaque contre les parois de la vessie ou de l’urètre.
La troisième voie permet de vidanger et de remplir la vessie. Les sondes sont reliées à un enregistreur équipé de deux chaînes de mesure de pression et d’un module d’urétroprofilométrie qui permet d’effectuer un retrait de la sonde à vitesse constante.
Pour le remplissage de la vessie, une pompe péristaltique assure un débit constant et réglable en fonction du format de l’animal (20 à 60 ml/min).
Choix d’un sédatif : la réalisation des explorations urodynamiques chez le chien nécessite une sédation afin d’obtenir l’immobilité indispensable à l’interprétation des tracés. La plupart des substances utilisables ont toutefois une incidence sur les paramètres mesurés : des essais ont montré que la substance qui modifie le moins le réflexe de miction est la xylazine. La pression urétrale est toutefois notablement abaissée par ce sédatif. L’emploi du propofol semble être plus satisfaisant pour l’enregistrement de la pression urétrale, mais s’accompagne d’une inhibition du réflexe mictionnel.
En pratique, la première exploration est réalisée après administration de xylazine (1,1 mg/kg par voie intramusculaire). Si nécessaire, un second examen est effectué après administration de propofol.
Tracé de profil de pression urétrale : il est réalisé après une vidange de la vessie (si nécessaire). L’épreuve consiste à enregistrer la pression urétrale en retirant la sonde à vitesse constante (5 cm/min). Les paramètres étudiés sont :
- la pression urétrale maximale ;
- la pression maximale de clôture = pression urétrale maximale diminuée de la pression vésicale ;
- la longueur fonctionnelle : longueur d’urètre dans laquelle la pression urétrale est supérieure à la pression vésicale.
La cystomanométrie : elle est toujours réalisée après une vidange totale de la vessie. Elle consiste à enregistrer les pressions pendant le remplissage de la vessie et la miction. Les paramètres étudiés sont :
- la capacité vésicale : volume perfusé pour provoquer la miction ;
- l’évolution de la pression au cours du remplissage. Les capacités de compliance de la vessie sont appréciées ;
- la pression mictionnelle : pression vésicale maximale pendant la miction ;
- la vidange vésicale : volume mictionnel et volume résiduel.
D’après [7].
Lors de dysurie, il convient d’envisager une rupture urétrale comme cause obstructive.
Lors d’accident de la voie publique, les fractures pelviennes sont fréquemment associées à des troubles nerveux responsables d’une incontinence fécale ou urinaire.
L’urétrographie rétrograde est l’examen complémentaire de choix pour objectiver une rupture urétrale.
La pose d’une sonde urinaire à demeure pendant deux semaines est le traitement de choix de la rupture urétrale.
Lorsqu’un accident de la voie publique a pour conséquence une incontinence, la récupération d’une continence urinaire et fécale peut être observée, mais elle est le plus souvent lente.
