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RADIOGRAPHIE ET TOMOGRAPHIE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT
Pratiquer
IMAGERIE
Auteur(s) : Yannick Ruel
Fonctions : Consultant en imagerie Paris et
région parisienne
Imagerie médicale vétérinaire
10-12, rue Robert-de-Flers
75015 Paris
Lors de jetage chronique ou d’épistaxis, le recours à l’imagerie doit être précoce. Il peut s’agir de radiographies nasales et sinusales sous anesthésie générale, voire d’un scanner en première intention.
L’examen des voies aériennes supérieures nécessite souvent le recours à des examens complémentaires dont le choix est parfois difficile. Du jeune chat qui éternue après une escapade dans le jardin au colley âgé de dix ans qui présente une épistaxis récidivante, le profil des animaux candidats à cette exploration est varié.
Cet article rappelle l’anatomie des cavités nasales du chien et du chat, puis décrit les modalités pratiques des techniques d’imagerie actuellement disponibles, en précisant leurs avantages et inconvénients respectifs. Il présente ensuite l’aspect normal des cavités nasales et des sinus paranasaux pour chacune de ces techniques et les aspects typiques des lésions les plus communes.
Les cavités nasales représentent les premières voies respiratoires [1]. Elles débutent juste en arrière des narines et s’étendent jusqu’à la lame criblée de l’ethmoïde qui les sépare des lobes olfactifs cérébraux. Les sinus constituent le prolongement naturel des cavités nasales dans l’épaisseur des os du crâne. Les parois des cavités nasales sont constituées sur les côtés par l’os maxillaire, dorsalement par les os nasal et maxillaire, ventralement par l’os maxillaire, l’os palatin et le vomer qui forme une gouttière dans laquelle repose le septum. Ce dernier est une lame cartilagineuse rostralement et osseuse caudalement qui sépare les deux cavités nasales.
La face caudale des cavités nasales est constituée par l’ethmoïde, d’où partent des volutes finement ossifiées qui s’enroulent en spirales et qui, recouvertes d’une muqueuse, constituent les cornets nasaux (ou conchae).
Les cornets dorsal (ethmoïdal) et ventral (maxillaire) occupent la portion rostrale de chaque cavité nasale et délimitent trois passages : les méats ventral, moyen et dorsal. Ventralement au cornet ventral, le méat ventral mène directement aux méats nasopharyngiens qui s’ouvrent par les choanes dans le nasopharynx. Chez le chien, le méat dorsal est large, tandis que le méat moyen est étroit et court. Ce dernier communique caudalement avec le méat ventral. La portion caudale des cavités nasales est occupée par le cornet ethmoïdal. Souvent, chez le chien, une au moins de ses lames s’étend dans le sinus frontal. Le nerf olfactif se ramifie largement dans la muqueuse des cornets ethmoïdaux, de la partie caudale du septum et des parois caudales des cavités nasales.
• Chez le chien, trois sinus paranasaux sont présents de chaque côté : le sinus (ou récessus) maxillaire, le sinus frontal et le sinus sphénoïdal. Le sinus frontal est divisé en trois portions (rostrale, médiale et latérale). Il est souvent occupé partiellement par les cornets ectoturbinaux. Le sinus sphénoïdal est une cavité de l’os présphénoïde, presque totalement remplie par une lame des cornets endoturbinaux chez le chien.
Chez le chat, les sinus frontaux sont simples et peu développés. Ils sont presque remplis par les cornets ectoturbinaux. Le sinus sphénoïde est au contraire plus développé que chez le chien car il est presque libre des cornets endoturbinaux.
En dehors de l’examen direct ou à l’otoscope des narines, qui n’offre qu’un champ d’exploration limité, la radiographie a constitué la première approche des affections des cavités nasales.
• L’obtention des clichés nécessite d’anesthésier l’animal afin de permettre le positionnement adapté qui est contraignant. Un temps de pose long et un kilovoltage faible (inférieur à 60 kV) peuvent ainsi être utilisés afin d’obtenir un bon contraste radiographique. Des écrans lents (vitesse de 100 ou inférieure) et une technique “en direct” (l’animal est placé directement sur la cassette, à même la table) fournissent une image dont la résolution spatiale est excellente, ce qui autorise une observation détaillée. À l’inverse, l’utilisation d’écrans rapides ne permet pas d’obtenir une définition suffisante des structures osseuses fines et peut conduire à des erreurs de diagnostic.
L’incidence ventro-dorsale dite “gueule ouverte” est recommandée car elle permet de limiter la superposition de la langue et des mandibules sur les cavités nasales. L’animal est placé sur le dos, le chanfrein en contact avec la cassette. La mesure de l’épaisseur à radiographier s’effectue en région moyenne du chanfrein. Le maxillaire est solidarisé à la cassette (par un lien ou du ruban adhésif). Un lien est placé dans la gueule de l’animal afin d’ouvrir celle-ci, tout en gardant les mains hors du faisceau primaire pour respecter les règles de radioprotection. Il est souhaitable de prendre la langue avec la mandibule dans le lien, afin d’éviter qu’elle ne se superpose aux cavités nasales. Si l’ouverture de la gueule est réduite, il est possible d’obliquer légèrement le faisceau d’avant en arrière (vers l’intérieur de la bouche) afin d’obtenir une projection d’une plus grande proportion des cavités nasales. Cette angulation ne doit pas dépasser 15 à 20° [2]. Si le tube n’est pas inclinable, la partie de la cassette qui correspond au bout du nez peut aussi être soulevée légèrement. Lors de la réalisation de ce cliché, il convient de veiller à respecter une parfaite symétrie du crâne, gage d’une comparaison fiable entre les deux cavités nasales.
Une autre technique consiste à placer l’animal en décubitus sternal et à entrer la cassette “en coin” dans sa gueule. L’incidence est alors verticale sur le chanfrein, en centrant au niveau du stop.
• Une radiographie des sinus frontaux est souvent associée à ce cliché : le chien est toujours sur le dos, le nez perpendiculaire au plan de la cassette. Le faisceau est alors centré sur le stop, dans un axe tangentiel aux sinus frontaux. Ici encore, la symétrie est primordiale.
• Une incidence latéro-latérale présente moins d’intérêt en raison de la superposition des deux côtés. Elle met cependant en évidence les lésions de la partie dorsale des os de la face lors d’atteintes étendues et destructrices.
Les superpositions des nombreuses structures osseuses qui constituent le crâne compliquent la compréhension et l’interprétation des images (PHOTO 1). La visualisation des cornets nasaux, fines structures faiblement minéralisées, est possible lorsqu’ils sont contrastés par l’air. Un aspect finement strié et symétrique entre les deux cavités est alors observé. En région rostrale, ces cornets forment des lignes parallèles au septum. Caudalement, l’aspect plus tortueux correspond aux cornets ethmoïdaux. La ligne osseuse visible médialement correspond à la visualisation du vomer. Le septum, cartilagineux, ne forme pas d’image visible [5]. L’opacité est homogène sur toute la longueur des cavités nasales.
Cette technique a permis d’améliorer le diagnostic des affections nasales. L’obtention d’images en coupes supprime en effet la superposition des structures, et permet de repérer et de localiser précisément les destructions tissulaires (PHOTO 2).
• Le scanner est ainsi plus sensible et spécifique que la radiographie pour repérer les opacifications ou les lyses osseuses, et pour préciser si une lésion est uni- ou bilatérale [12]. Cette méthode nécessite une anesthésie générale de l’animal. Généralement, un premier examen en coupes fines (de 1 à 1,5 mm) et filtre osseux est réalisé, suivi d’un examen avec injection d’un produit de contraste iodé par voie intraveineuse. Ce produit peut aider à différencier les structures tissulaires du mucus ou des débris nécrotiques, ou à mieux délimiter les contours d’une tumeur. Il permet aussi de mettre en évidence une extension d’un processus tumoral dans l’encéphale à travers une effraction de la lame criblée ethmoïdienne. Les images acquises par le scanner sont des coupes transversales. Les scanners modernes permettent une reconstruction dans les autres plans (sagittal et dorsal), et offrent ainsi une meilleure évaluation de l’extension d’une lésion et une observation plus facile des structures situées dans le plan de coupe des images originales ; c’est le cas de la lame criblée de l’ethmoïde (PHOTO 3 ET PHOTO 4).
• L’imagerie par résonance magnétique offre un contraste tissulaire nettement supérieur à celui du scanner. Elle met en évidence les tissus anormaux au sein des tissus sains. Elle permet aussi d’obtenir d’emblée des plans sagittaux et dorsaux, sans nécessiter une reconstruction de l’image. Des produits de contraste veineux peuvent en outre être administrés afin d’augmenter le contraste des tissus lésés. Malgré l’absence d’étude comparative statistique, il est néanmoins possible de supposer que l’IRM offre au moins la même sensibilité que le scanner. Elle permet de différencier plus précisément les accumulations de liquide des structures tissulaires dans les cavités nasales ou sinusales. Les lyses osseuses discrètes sont en revanche plus difficiles à reconnaître car la corticale osseuse ne produit pas de signal IRM.
Nombre de publications ont décrit les aspects plus ou moins spécifiques des différentes affections rencontrées.
Chacune des techniques doit permettre de répondre aux questions suivantes :
– l’aspect des cavités nasales et des sinus est-il normal ou anormal ?
– la lésion est-elle agressive ou bénigne ?
– si la lésion est agressive, existe-t-il des signes en faveur d’une tumeur ?
– si la lésion est agressive, quelle est son étendue ?
– y a-t-il un envahissement cérébral ?
La rhinite bactérienne est une lésion peu agressive, mais qui peut être à l’origine de troubles chroniques et d’une modification étendue des cavités nasales et des sinus.
Les remaniements classiquement observés sont un épaississement de la muqueuse nasale et une production accrue de mucus. Une sinusite complique parfois la rhinite. Elle se manifeste alors par un épaississement de la muqueuse sinusale et un contenu liquidien plus ou moins important dans les sinus.
Dans son aspect typique, le caractère peu agressif de la lésion préserve la visualisation des cornets nasaux et du vomer, tant sur la radiographie qu’à l’examen tomodensitométrique. L’aspect radiographique typique est une opacification plus ou moins marquée d’une ou des deux cavités nasales, sans disparition des cornets nasaux ethmoïdaux, ni lyse des os de la face (PHOTO 5). Les cornets nasaux rostraux peuvent être masqués par le contenu liquidien, hémorragique ou purulent, des cavités nasales (signe de continuité) [9].
Le scanner et l’IRM révèlent un septum et des cornets nasaux intègres et une diminution des espaces libres dans la cavité nasale, en raison de l’épaississement muqueux et de la production accrue de mucus (PHOTO 6).
Chez le chat, les rhinites chroniques peuvent présenter un caractère plus agressif, avec une lyse possible des cornets nasaux. Les os de la face ne sont habituellement pas concernés par la lyse.
Le diagnostic de rhinite à corps étranger est habituellement difficile à établir. La survenue des symptômes est souvent paroxystique, dès l’intromission du corps étranger dans la cavité nasale. Les corps étrangers radio-opaques peuvent être décelés aisément par la radiographie ou, mieux encore, par le scanner. En revanche, les épillets et autres corps étrangers végétaux sont souvent peu denses et ne sont pas visibles sur une radiographie. Dans de rares cas, il est possible de repérer le granulome inflammatoire qui se forme autour du corps étranger [4, 11]. Au scanner, la présence d’un peu d’air autour du corps étranger peut délimiter son contour, alors parfois reconnaissable par une forme plus géométrique que les structures anatomiques normales de la cavité nasale (PHOTO 7 ET PHOTO 8). Une destruction discrète des cornets nasaux environnants et une réaction tissulaire modérée sont parfois observées au scanner ; la confusion peut alors être faite avec une rhinite aspergillaire localisée. La reconnaissance de ces corps étrangers reste cependant difficile [7]. Les corps étrangers radio-opaques sont aussi divers que des dents ou des fragments de dents, des plombs de chasse ou des morceaux d’os ou d’aliments inhalés ou régurgités. Un rinçage nasal vigoureux permet parfois de déloger le corps étranger, et de réaliser dans le même temps le diagnostic et le traitement.
La rhinite mycosique la plus fréquente en France est l’aspergillose nasale. Elle se distingue de la rhinite bactérienne, dans les formes évoluées, par un caractère essentiellement lytique. L’image radiographique typique est une augmentation de la radiotransparence des cavités nasales (PHOTO 9). Cette lésion est souvent bilatérale (dans 65 % des cas) [8], symétrique ou non. Elle est habituellement située plutôt dans la partie rostrale des cavités nasales [11]. Une atteinte sinusale concomitante peut être observée (PHOTO 10).
Au scanner ou à l’IRM, une vacuité de la cavité nasale atteinte est également notée, avec une destruction des cornets et une absence de masse tissulaire, les filaments mycéliens ne constituant généralement pas une véritable masse (PHOTO 11). Une atteinte sinusale est visible au scanner dans 74 % des cas, sous la forme d’un épaississement muqueux ou de structures tissulaires anormales [8]. La lyse des os de la face (os frontal surtout), du vomer et de l’ethmoïde est fréquemment décrite, mais elle est peu importante. La destruction des cornets est en revanche intense et domine le tableau lésionnel [8], avec un effet de “cavitation”.
Les tumeurs malignes présentent un caractère agressif. Les plus fréquentes sont les adénocarcinomes, les carcinomes, les carcinomes épidermoïdes et les lymphomes (surtout chez le chat). Chez le chien, les lésions tumorales sont souvent unilatérales. À un stade avancé, toutefois, une destruction du septum peut conduire à une atteinte bilatérale. La région caudale est plus fréquemment concernée [6]. Une opacification par une masse tissulaire est alors visible sur les clichés radiographiques (PHOTO 12). Une lyse des cornets nasaux, du vomer, des os de la face, de la lame criblée ou la présence d’un tissu anormal derrière l’œil caractérisent une lésion agressive, généralement tumorale [3] (PHOTO 13, PHOTO 14 ET PHOTO 15). Un bilan d’extension précis est obtenu par une technique de tomographie : le scanner ou l’IRM (PHOTO 16). Ces méthodes permettent notamment d’observer un éventuel envahissement cérébral à travers la lame criblée de l’ethmoïde, ce qui compromet fortement les chances de réussite d’un traitement chirurgical ou d’une radiothérapie (PHOTO 17 ET PHOTO 18).
Cet aspect caractéristique des tumeurs n’est parfois pas observé, notamment pour les lésions peu évoluées. La confusion avec un processus bénin, tel qu’une rhinite, est alors possible. Certains types tumoraux peuvent en outre présenter des aspects divers, avec une lyse plus ou moins marquée. C’est le cas notamment du lymphome nasal chez le chat, qui peut apparaître sous la forme d’une masse tissulaire, uni- ou bilatérale, avec ou sans signes de lyse des cornets nasaux ou des os de la face [10] (PHOTO 19). Une biopsie du tissu est alors recommandée.
Ces différentes techniques d’imagerie, en précisant le degré d’agressivité de la lésion nasale et en évaluant son extension, permettent d’orienter le diagnostic, même si celui-ci ne peut être établi dans tous les cas. La mise en évidence des corps étrangers reste délicate quand il s’agit de structures végétales. Un diagnostic précoce est le gage d’un traitement efficace et le moins délabrant possible. Les symptômes se manifestent souvent tardivement. Ainsi, l’exploration tardive d’un jetage chronique ou d’une épistaxis expose à découvrir une lésion déjà très étendue et donc inopérable. Même si une radiographie permet de différencier une tumeur évoluée d’une rhinite chronique, cette technique est souvent imprécise. Elle nécessite en outre une anesthésie générale de l’animal et un positionnement délicat. L’économie réalisée par rapport à un scanner est donc discutable. Il est ainsi possible d’envisager le recours à ce dernier en première intention lors d’affection nasale chronique réfractaire aux traitements.
Pour la radiographie des cavités nasales, l’utilisation d’écrans rapides ne permet pas d’obtenir une définition suffisante des structures osseuses fines et peut conduire à des erreurs de diagnostic.
→ Un temps de pose long et un kilovoltage inférieur à 60 kV permettent d’obtenir des radiographies correctement contrastées. L’utilisation d’écrans lents et d’une technique “en direct” fournit une image d’excellente résolution spatiale qui autorise une observation détaillée.
→ L’incidence radiographique ventro-dorsale dite “gueule ouverte” est recommandée car elle permet de limiter la superposition de la langue et des mandibules sur les cavités nasales.
→ L’IRM offre au moins la même sensibilité que le scanner. Elle permet de distinguer plus précisément les accumulations de liquide des structures tissulaires dans les cavités nasales ou sinusales.
→ Les épillets et les autres corps étrangers végétaux sont rarement visibles sur une radiographie. Au scanner, la présence d’un peu d’air autour de ceux-ci peut en délimiter le contour.
→ Les tumeurs nasales ne sont pas toujours ostéolytiques, notamment le lymphome nasal chez le chat.
