Le point Vétérinaire n° 255 du 01/05/2005
 

TUMEURS CÉRÉBRALES FÉLINES

Se former

EN QUESTIONS-RÉPONSES

Constant Lecœur*, Alexandra Beck**


*5, villa Poirier
75015 Paris
**33, rue Rottembourg
75012 Paris

La tomodensitométrie et l’IRM permettent de diagnostiquer précocement les méningiomes. Les informations apportées par la tomographie déterminent la conduite thérapeutique, le suivi et le pronostic.

Résumé

Le méningiome est le plus souvent diagnostiqué chez le chat âgé de plus de dix ans, sans prédisposition raciale. Les symptômes sont d’apparition discrète et lente. Les déficits neurologiques dépendent de la localisation et de l’envahissement tumoral : changement du comportement, convulsions et ataxie sont les principaux signes observés. Lors d’atteinte nerveuse centrale avec des signes de compression cérébrale, il convient d’effectuer un scanner, voire une IRM. Ces examens complémentaires permettent de localiser la tumeur et d’effectuer un bilan d’extension local, éléments qui orientent le diagnostic, la démarche thérapeutique et le pronostic. Une suspicion de méningiome est une indication chirurgicale. Le taux de récidive est compris entre 7 et 21 % selon les études, après exérèse de la tumeur. Cependant la chirurgie intracrânienne nécessite l’utilisation de protocoles anesthésiques et de réanimation spécifiques afin d’éviter certaines complications telles qu’une augmentation de la pression intracrânienne et une anémie postopératoire.

Le méningiome est la tumeur primaire intracrânienne la plus fréquemment rencontrée chez le chat, pour lequel elle représente 58 % des tumeurs du système nerveux central [4, 14]. Cette tumeur bénigne d’origine mésenchymateuse provient d’une prolifération cellulaire au niveau des méninges, le plus souvent des cellules arachnoïdiennes [4, 10]. Cette tumeur est le plus souvent diagnostiquée chez le chat âgé de plus de dix ans, sans prédisposition raciale [4, 10]. L’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie, telles que la tomographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), permet de la localiser précisément et de planifier le traitement.

Quels sont les symptômes de cette affection ?

Les symptômes sont le plus souvent d’apparition discrète et lente, en raison de l’expansion intracrânienne progressive de la tumeur. Les tissus nerveux adjacents sont comprimés, ce qui provoque leur hypoxie et leur nécrose. Une étude rétrospective mentionne que le diagnostic de méningiome est établi en moyenne trente jours après l’identification des symptômes neurologiques [14].

Les déficits neurologiques dépendent de la localisation et de la taille de la tumeur. Les principaux signes cliniques répertoriés sont un changement de comportement, des “manifestations épileptiformes”, voire des convulsions, ainsi qu’une ataxie avec des signes de “tourner sur le cercle” [4, 10, 14]. D’autres déficits neurologiques peuvent être observés, tels qu’une hémiparésie, une tétraparésie, des déficits visuels et un nystagmus [4]. Ces derniers signes sont attribuables à la compression du tronc cérébral. Une léthargie et une anorexie accompagnent fréquemment cette présentation clinique [14].

Quelle est la démarche diagnostique ?

• Lors de déficits neurologiques symétriques, il est nécessaire d’exclure en premier lieu les causes extracrâniennes (encéphalose hépatique, diabète) grâce à la réalisation d’une analyse biochimique.

• Une numération-formule sanguine permet d’exclure une polycythémie et d’éventuelles méningo-encéphalomyélites (par exemple, péritonite infectieuse féline, toxoplasmose).

• Une mesure de la pression artérielle est indiquée lors de suspicion d’hypertension artérielle, bien que les symptômes neurologiques centraux dus à une hémorragie cérébrale soient en général d’apparition aiguë.

• Une sérologie FeLV et une mesure de la T4 libre chez le chat âgé (l’hyperthyroïdie étant une cause d’hypertension artérielle et d’accidents vasculaires cérébraux) peuvent être réalisées.

• Une fois les causes extracrâniennes exclues, une analyse du liquide céphalorachidien peut être effectuée par ponction sous-occipitale ou lombaire. Celle-ci se révèle le plus souvent peu spécifique et montre une augmentation de la protéinorachie et du nombre de leucocytes [11]. Lors d’hypertension intracrânienne, cette ponction peut en outre provoquer un engagement du cervelet dans le foramen magnum : il est donc risqué de ponctionner une grande quantité de liquide céphalorachidien (1 à 2 ml suffisent pour l’analyse).

Lors de suspicion d’atteinte nerveuse centrale avec des signes de compression cérébrale, le recours à l’imagerie est nécessaire.

Quels sont les examens d’imagerie utiles ?

Bien qu’un examen neurologique précis puisse aider à la localisation d’une lésion nerveuse cérébrale, le scanner ou l’irm sont indispensables pour préciser la nature de la lésion, effectuer un bilan d’extension tumoral et choisir un traitement approprié.

• Les images obtenues par tomographie, après injection de produit de contraste iodé permettent de détecter la plupart des tumeurs intracrâniennes [8]. Les coupes transversales ont pour objectif d’identifier la tumeur (PHOTO 1 ET PHOTO 2) et des reformatages dans les plans frontaux ou sagittaux apportent des informations supplémentaires sur la position, la taille et l’envahissement tumoral (PHOTO 3). Chez le chat, l’utilisation d’un scanner qui possède une résolution de 1 à 2 mm et effectue des coupes de 3 à 5mm d’épaisseur est suffisant pour le diagnostic de la plupart des tumeurs parenchymateuses cérébrales [8]. Le plus souvent, la tumeur est unique (une étude mentionne toutefois 17 % de tumeurs multiples [10]).

Une hyperostose péritumorale est observée dans environ 50 % des cas [6].

Les informations apportées par la tomodensitométrie déterminent la conduite thérapeutique. Elles conditionnent en effet la possibilité d’intervenir chirurgicalement ou d’avoir recours à des traitements palliatifs, tels que la corticothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie lors d’une localisation hors d’atteinte chirurgicale (en particulier des localisations ventrales par rapport au cerveau).

La tomodensitométrie permet en outre d’évaluer l’évolution tumorale après le traitement.

• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée pour identifier les tumeurs cérébrales. Les tumeurs mésenchymateuses sont détectées avec davantage de précision par cette technique et les tumeurs intracrâniennes sont détectées dans 96 % des cas [1, 13]. Les tumeurs, le plus souvent ovoïdes avec des marges bien délimitées, présentent un hypersignal en T2 et un hyposignal en T1 [13]. Après l’injection de produit de contraste (Gadolinium-DTPA, Magnevist®, Berlex Laboratories), le signal devient hyperintense en T1. Les images après injection de Gadolinium permettent de mettre en évidence l’œdème péritumoral en général modéré et des prolongements linéaires adjacents à la tumeur dans l’épaisseur de la dure-mère dans 64 % des cas [13]. Si cette image est observée sur deux coupes contiguës ou sur deux plans, elle est considérée comme spécifique des méningiomes [7].

• Bien que ces tumeurs soient facilement identifiables pendant l’intervention chirurgicale chez le chat, l’utilisation peropératoire de l’échographie peut s’avérer utile pour visualiser les contours de la tumeur et vérifier la présence résiduelle de tissus tumoraux non excisés. L’image échographique des méningiomes est hyperéchogène avec un contour bien défini chez le chat [5].

• Les métastases pulmonaires sont très rares lors de méningiome. Cependant, en l’absence de diagnostic histologique de certitude (possibilité de tumeurs intracrâniennes autres que le méningiome : lymphome, gliome et tumeurs hypophysairesprincipalement), ilest recommandé d’effectuer une radiographie thoracique avant d’envisager une intervention chirurgicale [14].

Quelle est la conduite thérapeutique chirurgicale ?

1. Prémédication, anesthésie et fluidothérapie

Lors de chirurgie intracrânienne, le protocole anesthésique et la fluidothérapie sont capitaux et ont pour but d’éviter l’augmentation de la pression intracrânienne. Certains auteurs préconisent l’administration de glucocorticoïdes à dose élevée avant l’intervention (méthylprednisolone, Solu-Médrol®, 30 mg/kg par voie intraveineuse, puis 15 mg/kg par voie intraveineuse deux et six heures après la première injection). Ce protocole pourrait en effet diminuer l’ischémie et la nécrose des tissus nerveux et permettrait une meilleure récupération lors de traumatisme cérébral [12].

La prémédication est effectuée avecdu diazépam(1) (Valium®, 0,2 mg/kg par voie intraveineuse). L’administration de morphiniques(1) est en revanche proscrite car ils provoquent une hypoventilation et une augmentation de la pression intracrânienne [12].

L’induction doit être rapide, de préférence avec unbarbituriquetel quelethiopental (Nesdonal®), ou avec le propofol (Rapinovet®) [4]. La kétamine doit être évitée car elle augmente la pression intracrânienne.

L’anesthésie est entretenue de préférence avec l’isoflurane, anesthésique volatile qui limite l’augmentation de la pression intracrânienne par rapport à l’halothane [4].

Il est essentiel de prévenir l’hypotension afin de maintenir une perfusion cérébrale correcte. Cependant, l’utilisation de solutés isotoniques qui se concentrent dans le milieu interstitiel (Glucose 5 %) doit être évitée car ils peuvent aggraver l’œdème cérébral et augmenter la pression intracrânienne [12]. L’utilisation de soluté isotonique qui se concentre dans le système vasculaire est recommandée : le NaCl 0,9 % isotonique est un soluté de première intention, auquel peut être ajouté du mannitol (bolus lent de 0,5 à 1 g/kg de mannitol, Mannitol Aguettant®, durée d’action de deux à quatre heures), voire des colloïdes (bolus lent de 5 ml d’hydroxyéthylamidon(1), dose maximale 10ml/kg, Hestéril®) lors de signes d’œdème cérébral.

Il est préférable de mesurer la pression artérielle lors de cette intervention afin de s’assurer qu’elle est maintenue entre 80 et 100 mmHg. Il est également indiqué de contrôler la ventilation car le taux de CO2 artériel régule la vasoconstriction cérébrale [4, 12]. Une hypoventilation peut provoquer une vasodilatation cérébrale excessive, susceptible d’entraîner un œdème cérébral alors qu’à l’inverse, une hyperventilation entraîne une vasoconstriction responsable d’ischémie. Il est donc préférable de suivre la pression partielle de CO2 artérielle, voire de mesurer la pression partielle du CO2 à la sortie de la sonde trachéale (sous-estimation de la PaCO2) et de la maintenir entre 30 et 35 mm Hg [2, 4, 6].

La réalisation d’une antibioprophylaxie, suivie d’une antibiothérapie pendant sept à quinze jours avec une céphalosporine (céphalexine, Rilexine®) ou une pénicilline (amoxicilline) est recommandée [4, 6].

2. Exérèse chirurgicale de la tumeur

L’abord chirurgical est dicté par la localisation tomographique de la tumeur.

Le chat est placé en position sternale, tête élevée sans compression jugulaire, ce qui favorise le retour veineux [4, 6] et diminue la pression intracrânienne.

La voie d’abord est le plus souvent rostrotentorielle latérale (voir la FIGURE “Abord latéral rostrotentoriel”). Une craniotomie/craniectomie rostrotentorielle bilatérale permet l’exposition simultanée des deux hémisphères cérébraux [12].

Lors d’abord limité de la partie crâniale des hémisphères cérébraux, une craniotomie/ craniectomie transfrontale peut être réalisée [12].

Pour atteindre la partie caudale des hémisphères cérébraux ou la partie crâniale du cervelet, une craniotomie/craniectomie caudotentorielle est décrite chez le chien (PHOTO 4) [12]. L’abord du cervelet caudal est également décrit chez le chien par un abord suboccipital [12].

Pour ces différents abords, il est indispensable de connaître la disposition des principales artères et des sinus veineux qui délimitent les zones de craniotomie : principalement l’artère méningée moyenne et le sinus dorsal pour la voie d’abord rostrotentorielle.

Seul l’abord rostrotentoriel latéral est décrit dans cet article (les différents abords se font sur le même principe, avec des différences anatomiques).

Après incision du fascia des muscles temporaux le long de la crête externe sagittale (en laissant suffisamment de fascia pour permettre la suture musculaire ultérieure), les muscles sont détachés avec un élévateur à périoste, ce qui expose la surface latérale du crâne.

La craniotomie est réalisée avec une foreuse pneumatique munie d’un foret en carbone de 2 à 3 mm. La taille de la craniotomie est limitée par la localisation des sinus veineux de la dure-mère : il est préférable de réaliser quatre trous aux quatre angles de la craniotomie afin de la délimiter. Le forage osseux est effectué sous irrigation avec du NaCl à 0,9 % et ne doit pas traverser le périoste profond. Un petit élévateur à périoste permet de traverser minutieusement ce dernier et de retirer le volet osseux. L’ostéotomie peut être étendue grâce à l’utilisation de pinces gouges (Lempert, Kerrison et Ruskin). Les hémorragies osseuses sont contrôlées avec de la cire à os (Bone Wax®, Ethicon) [6], puis une durotomie est effectuée afin d’exposer la tumeur. Celle-ci est facilement identifiable car elle provoque une néovascularisation et un épaississement de la dure-mère. La dure-mère est excisée autour de la tumeur, sur 5 à 10 mm si possible. La tumeur, de consistance ferme, est retirée à l’aide d’une spatule (Paton Double Spatula®, Storz), voire de cotons-tiges stérilisés (PHOTO 5). Les hémorragies des méninges et des tissus cérébraux sont contrôlées par une électrocoagulation bipolaire ou grâce à l’application d’éponges hémostatiques (Gelfoam®, Upjohn) [6].

Toutes les manipulations et les dissections cérébrales sont réalisées de préférence avec des lunettes grossissantes, voire avec un microscope binoculaire, en utilisant des instruments de microchirurgie.

Après l’exérèse de la tumeur, le site est abondamment rincé avec du NaCl 0,9 %. La dure-mère n’est pas suturée (impossibilité technique). Le volet osseux n’est pas obligatoirement replacé : Il a en effet été montré, chez le chien, qu’une néodure-mère se reforme dans les quinze jours suivant une craniotomie sans replacement de l’esquille osseuse [4]. Les muscles temporaux sont en revanche soigneusement suturés au niveau du fascia de la crête sagittale afin de recouvrir le site de craniotomie.

L’animal est ensuite réveillé et gardé en observation pendant au moins quarante-huit heures.

3. Analgésie et traitements postopératoires

Après l’intervention, les animaux sont ex-tubés sous surveillance et hospitalisés pendant trois à cinq jours. Les quarante-huit premières heures postopératoires sont cruciales et nécessitent une surveillance étroite de l’état neurologique de l’animal.

Lors de convulsions, un traitement anticonvulsivant doit être institué : diazépam(1) (Valium®, 5 mg par voie intraveineuse trois fois au maximum), puis phénobarbital si nécessaire (Gardénal®(1), 0,5 mg/kg par voie intraveineuse).

Lors de détérioration postopératoire aiguë de l’état neurologique, de suspicion d’œdème cérébral, l’administration de diurétiques (mannitol, furosémide à la posologie de 2 mg/kg) est à considérer. Si l’animal est dans le coma, il doit être placé dans une cage à oxygène et changé de position toutes les trois à quatre heures (afin d’éviter un décubitus prolongé et une stase veineuse).

L’administration d’antibiotiques et de corticoïdes à dose anti-inflammatoire est poursuivie pendant quinze jours après l’intervention. La posologie des corticoïdes est ensuite réduite de moitié tous les quinze jours. Des morphiniques(1) doivent être administrés à faible dose après l’intervention pendant trois à cinq jours (morphine(1), 0,1 à 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les six heures ou fentanyl(1) en patch transdermique, Durogésic®).

Quelles sont les complications chirurgicales ?

Selon les études, entre 10 et 25 % des chats meurent pendant la période postopératoire [4, 6].

• La principale complication est l’anémie due aux hémorragies per- et postopératoires. Selon certains auteurs, une anémie postopératoire est ainsi observée chez 75 % des chats qui succombentàl’intervention [6]. Ilestdonc recommandé de prévoir une transfusion lors d’exérèse de méningiome intracrânien. Le moyen le plus simple et le plus sûr est de prélever 50 à 75 ml de sang à l’animal quinze jours avant l’opération et d’effectuer une autotransfusion si nécessaire. En utilisant un tel procédé, une étude ne rapporte aucun cas de mortalité postopératoire [3].

• Une autre complication décrite est la hernie du tronc cérébral et du cervelet par le foramen magnum, qui induit un arrêt respiratoire [4]. Cette complication est due à une augmentation de la pression intracrânienne et peut être évitée par une gestion correcte de l’anesthésie et de la fluidothérapie. Dès l’apparition de signes de dépression respiratoire sévère, de dilatation ou de constriction pupillaire, de tétraparésie ou de tétraparalysie en période postopératoire, un agent hyperosmotique comme le mannitol doit être administré d’urgence.

En l’absence de complication postopératoire, la plupart des signes nerveux s’améliorent entre quarante-huit heures et une semaine après l’intervention. Les troubles visuels régressent cependant plus rarement [4, 6].

Quel est le pronostic après l’exérèse chirurgicale ?

Lors d’exérèse chirurgicale, le pronostic est bon : la médiane de survie est de vingt-six mois (intervalle de sept à cinquante-cinq mois) [4, 6]. Soixante-six pour cent des chats sont toujours en vie un an après la chirurgie et 50 % après deux ans [6].

Le taux de récidive tumorale est compris entre 7 et 21 % selon les études [4, 6]. Les récidives ont lieu le plus souvent longtemps après l’exérèse chirurgicale (neuf à soixante-douze mois suivant les études).

Le méningiome est une tumeur fréquente chez l’homme. La radiothérapie n’est associée que lors d’exérèse chirurgicale incomplète : le taux de récidive est alors de 60 à 70 % avec la chirurgie seule et de 29 à 32 % lors de chirurgie associée à la radiothérapie [4].

La radiothérapie peut être recommandée chez le chat lorsque l’exérèse complète de la tumeur est impossible.

Malgré le bon pronostic du traitement chirurgical du méningiome, il s’agit d’une intervention qui nécessite un plateau humain et technique adapté. Elle reste donc réservée à des cliniques ou à des hôpitaux vétérinaires spécialisés. Le méningiome est également rencontré au niveau des méninges de la moelle épinière chez le chat et provoque alors des compressions médullaires. Lors d’exérèse chirurgicale de la tumeur dans cette localisation, une étude rapporte un pronostic moins bon, soit une médiane de survie de cent quatre-vingts jours [9].

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Le méningiome représente 58 % des tumeurs du sytème nerveux central chez le chat.

Une suspicion de compression cérébrale chez un chat âgé est une indication d’examen tomodensitométrique, voire d’IRM.

Les principales complications de l’exérèse chirurgicale de cette tumeur sont l’augmentation de la pression intracrânienne et l’anémie.

La médiane de survie après exérèse chirurgicale d’un méningiome chez le chat est de vingt-six mois.

PHOTO 1. Étude tomodensitométrique d’un méningiome hémisphérique latéral en coupe transversale après l’injection de produit de contraste iodé.

Abord rostoentoriel latéral

Noter le site de craniotomie avec le préforage de quatre points qui permet de le délimiter, ainsi que l’anatomie du sinus dorsal et de l’artère méningée moyenne.D’après [12].

PHOTO 2. Scanner d’un méningiome du cortex occipital supratentoriel en coupe transversale après l’injection de produit de contraste iodé.

PHOTO 3. Scanner d’un méningiome hémisphérique temporo-occipital en coupe dorsale (frontale) après l’injection de produit de contraste iodé.

PHOTO 4. Abord chirurgical rostrotentoriel latéral prolongé caudalement, ce qui permet d’atteindre les hémisphères cérébraux et la partie crâniale du cervelet.

PHOTO 5. Exérèse chirurgicale d’un méningiome par abord rostrotentoriel latéral.