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GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE ET FÉLINE
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COURS
Auteur(s) : Patrick Lecoindre*, Michèle Chevallier**, Wilfried Mai***, Caroline Hamel****
Fonctions :
*Clinique vétérinaire
des Cerisioz, 69800 Santé-Priest
**Laboratoire Marcel Mérieux,
69007 Lyon
***University fo Pennsylvanie,
Philadelphia
****12, rue du Gal de Gaulle,
76660 Londinières
Les tumeurs primitives de l’œsophage sont rares et sont, dans la majorité des cas, des tumeurs malignes. Elles sont le plus souvent diagnostiquées tardivement, ce qui assombrit le pronostic.
Parmi les tumeurs de l’appareil digestif, les tumeurs œsophagiennes sont des affections rarement rencontrées chez le chien et chez le chat : elles représentent moins de 0,5 % des tumeurs malignes [1618,], tout en étant plus fréquentes dans l’espèce canine que dans l’espèce féline [9]. Ces données datent toutefois d’une époque où la place de l’endoscopie était encore limitée et les prévalences ont pu être sous-estimées. Depuis quelques années, l’évolution et l’utilisation plus systématique de nouvelles techniques d’exploration, telles que l’endoscopie, ont en effet révélé l’importance épidémiologique des tumeurs de l’appareil digestif, qui étaient rarement diagnostiquées par le passé.
Les tumeurs malignes de l’œsophage sont plus souvent observées que les tumeurs bénignes ; les carcinomes à cellules squameuses (ou carcinomes épidermoïdes), les ostéosarcomes, les léiomyosarcomes, les fibrosarcomes et les carcinomes indifférenciés sont principalement observés [12].
Parmi les tumeurs malignes, les tumeurs métastatiques sont trois fois plus nombreuses que les tumeurs primitives de l’œsophage : métastases de carcinomes alvéolaires, pulmonaires, gastriques, thyroïdiens, d’adénocarcinomes mammaires, etc.
Les léiomyomes bénins (tumeurs bénignes les plus fréquentes) se développent principalement à la jonction œsophago-gastrique. Un cas de plasmacytome a également été décrit chez un chien [6].
Cet article décrit les caractéristiques cliniques, endoscopiques et histopathologiques des tumeurs de l’œsophage du chien et du chat en s’appuyant sur une série de cas rapportés récemment par l’auteur(1).
• Les tumeurs œsophagiennes sont souvent rencontrées chez des animaux âgés (moyenne d’âge de onze ans dans la série de 17 cas). L’âge des animaux atteints de tumeurs primitives est toutefois sensiblement plus élevé que celui des animaux qui présentent des tumeurs métastatiques ou secondaires : il est en particulier possible d’observer des sarcomes développés à partir de nodules de spirocercose chez de jeunes chiens [16].
• Aucune prédisposition de race n’a été mise en évidence mais le faible nombre de cas décrits (en particulier de tumeurs primitives œsophagiennes) ne permet pas de conclure sur une éventuelle prédisposition raciale ou familiale.
• Il ne semble pas y avoir non plus de prédisposition de sexe [7], même si certains auteurs évoquent une prédisposition des chats mâles [9, 13] à développer des carcinomes à cellules squameuses, tandis que d’autres estiment au contraire que les femelles sont plus fréquemment atteintes [16, 18].
• Les carcinomes à cellules squameuses sont les tumeurs de l’œsophage les plus fréquentes chez le chat [17]. Leur apparition pourrait être liée à des carcinogènes présents dans l’environnement, que le chat ingérerait lors de sa toilette [12]. Cette hypothèse n’est toutefois pas confirmée à ce jour et la cause exacte reste inconnue.
• Dans les régions d’endémie de spirocercose, les sarcomes, secondaires à la transformation maligne de nodules parasitaires, sont les tumeurs de l’œsophage les plus fréquentes chez le chien (PHOTO 1) [11, 15].
En France, cette affection n’existe que dans de rares foyers de métropole (bassin d’Arcachon, région de Béziers), mais est à l’état endémique dans les îles de la Réunion et en Guyane.
La spirocercose est provoquée par la migration de vers de la famille des spirocerques (Spirocerca lupi) (voir la FIGURE “Cycle et migration de ). L’infestation chez le chien se fait par ingestion de l’hôte intermédiaire (coléoptère) ou d’hôtes paraténiques (rongeurs, reptiles ou oiseaux). Les parasites libérés dans la lumière gastrique migrent dans l’organisme en poursuivant leur développement larvaire et pénètrent au stade adulte dans la paroi œsophagienne (sous-muqueuse) où ils occasionnent des productions nodulaires.
Ces nodules subissent fréquemment une différenciation sarcomateuse. Les causes de cette transformation tumorale de nodules parasitaires sont inconnues.
Certaines tumeurs de l’œsophage, primitives ou métastatiques, restent probablement longtemps asymptomatiques et leur découverte endoscopique est alors fortuite. L’apparition de signes cliniques est souvent un témoin d’une infiltration tumorale profonde (et/ou étendue) de mauvais pronostic.
Les signes cliniques d’appel d’une tumeur de l’œsophage sont identiques chez le chien et chez le chat. Ils ne sont toutefois pas spécifiques d’un processus infiltrant néoplasique et signent une atteinte fonctionnelle ou organique de l’œsophage [2, 17].
Les animaux présentent une dysphagie dominée par des régurgitations, avec parfois du sang en nature, que les propriétaires interprètent souvent comme des vomissements et une hématémèse. Un ptyalisme, une douleur à la déglutition et une halitose sont également fréquemment observés. Ces symptômes sont directement liés à l’obstruction de la lumière œsophagienne par la masse tumorale ou à des anomalies de la motricité œsophagienne secondaire à l’infiltration néoplasique.
Ces signes cliniques sont rapidement associés à une anorexie et à une perte de poids (PHOTOS 2 ET 3) [15, 16, 17].
Une dyspnée et de la toux sont en outre souvent rencontrées. Elles sont en généralles conséquences directes de pneumonies par fausses déglutitions, suite aux régurgitations [718,]. La dyspnée peut également être secondaire à la compression de la trachée par la masse tumorale ou à une invasion des poumons par des cellules tumorales [12].
Lorsque la tumeur œsophagienne est d’origine métastatique, outre les signes spécifiques, le tableau clinique comprend des symptômes liés à la tumeur primitive.
Lors de tumeur de l’œsophage, l’examen radiographique sans préparation n’est pas toujours caractéristique (PHOTOS 4 ET 5). Le diagnostic différentiel entre un corps étranger œsophagien, une hernie hiatale et une masse tumorale peut être difficile à établir, en l’absence de commémoratifs d’ingestion de corps étranger ou de troubles dysphagiques anciens.
Lors de tumeurs développées à partir de nodules de spirocerques, une masse de densité liquidienne, qui contient souvent des îlots de calcification, est généralement bien visible dans la région de projection de l’œsophage, toujours dans la partie thoracique distale entre le cœur et le diaphragme [4, 8, 12].
Les tumeurs primitives de l’œsophage forment rarement des masses volumineuses et une infiltration pariétale diffuse est souvent difficile à mettre en évidence sur des radiographies sans préparation. Un marquage de l’œsophage avec un produit de contraste peut montrer des signes d’épaississement pariétal, de sténose ou d’ulcération, à l’origine d’images par addition ou, au contraire des anomalies de remplissage de la lumière (images par soustraction) qui caractérisent une prolifération pariétale intraluminale compatible avec une tumeur œsophagienne [8]. Certaines tumeurs, comme les léiomyomes ou des envahissements de la portion distale de l’œsophage par une tumeur gastrique primitive (lymphome, carcinome), sont souvent difficiles à visualiser. Il est donc intéressant, voire nécessaire, de réaliser d’autres examens complémentaires et notamment une endoscopie œsophagienne qui présente deux intérêts majeurs pour l’établissement d’un diagnostic : elle permet de visualiser directement la lésion œsophagienne et d’évaluer son étendue, mais aussi de d’effectuer une biopsie en vue d’un examen histopathologique.
• À l’examen endoscopique, l’aspect macroscopique d’une tumeur primitive de l’œsophage est assez caractéristique [3, 5, 18].
Les carcinomes primitifs de l’œsophage sont souvent très infiltrants, entraînent une rigidité de l’organe et rapidement une sténose. La muqueuse est fréquemment ulcérée ; les limites des ulcérations sont parfois mal délimitées et bordées par un bourrelet tumoral qui fait saillie dans la lumière œsophagienne.
Les léiomyomes se présentent sous la forme de masse nodulaire recouverte d’une muqueuse normale. Dans certains cas, ces tumeurs des fibres musculaires peuvent s’ulcérer largement (PHOTO 6).
• Les tumeurs métastatiques qui envahissent la paroi de l’œsophage sont plus difficiles à confirmer. Elles sont souvent responsables d’une déformation de l’organe qui peut être repoussé et comprimé par la tumeur qui n’envahit vraisemblablement que très tardivement la paroi œsophagienne. Lors d’infiltration tumorale qui n’intéresse pas la muqueuse, celle-ci peut apparaître normale ou érythémateuse et parcourue de vaisseaux anormalement visibles et tortueux. La distinction avec une masse péri-œsophagienne est alors difficile.
Lorsque la tumeur a envahi la muqueuse, cette dernière est souvent bourgeonnante, exophytique dans la lumière de l’œsophage et friable (PHOTOS 7, 8 ET 9). Elle saigne facilement au passage de l’endoscope.
Les nodules parasitaires dus à Spirocerca lupi sont localisés dans la partie distale de l’œsophage dont ils déforment la muqueuse. Ils peuvent devenir volumineux et s’ulcérer en surface lorsqu’ils subissent une différentiation sarcomateuse (PHOTOS 10, 11 ET 12). Le centre de la tumeur est alors souvent nécrotique et entraîne une odeur particulièrement nauséabonde qui peut être perçue lors de régurgitations.
• L’endoscopie permet éventuellement de réaliser des biopsies en vue d’une analyse histologique. Elle seule permet d’établir un diagnostic de certitude et une identification de la nature de la tumeur [2, 3, 5]. Il est conseillé de réaliser plusieurs biopsies car une inflammation et une nécrose marquées peuvent masquer la lésion tumorale sous-jacente. Le risque de perforation de la paroi consécutif aux biopsies est minime [18].
Certaines tumeurs pariétales à point de départ sous-muqueux sont inaccessibles à l’acte biopsique. Une ponction (réalisée avec une aiguille à sclérose de varice œsophagienne, utilisée en endoscopie interventionnelle chez l’homme) peut être envisagée au cours de l’examen endoscopique, en vue d’une analyse cytologique.
Cette ponction peut également être réalisée sous guidage échographique bien que ces tumeurs soient souvent difficiles d’accès lors d’un examen échographique conventionnel.
L’écho-endoscopie consiste à explorer la paroi digestive et son environnement à l’aide d’une sonde échographique placée à l’extrémité d’un endoscope souple et qui peut donc être introduite dans la lumière digestive de l’œsophage. Elle permet l’utilisation de sondes de hautes fréquences (7 à 12 MHz) qui donnent des images de haute définition.
Le coût du matériel et la difficulté, en raison du diamètre de la sonde, de franchir la zone de sténose provoquée par l’infiltration tumorale, sont des limites à l’emploi de cet examen.
Dans certains cas, cette technique permet toutefois d’apprécier la profondeur de l’envahissement tumoral et d’évaluer la présence de métastases, en particulier ganglionnaires, car les tumeurs œsophagiennes sont le plus souvent invasives et métastasent fréquemment, aussi bien par voie lymphatique que par voie sanguine [7], aux poumons et aux nœuds lymphatiques bronchiques [17].
L’examen écho-endoscopique est également intéressant pour confirmer si la déformation constatée à l’endoscopie au niveau de l’œsophage correspond à une infiltration pariétale ou à une déviation par une masse tumorale extrapariétale (PHOTOS 13 ET 14). Un grand nombre de tumeurs de l’œsophage sont en effet des tumeurs thyroïdiennes (PHOTOS 15, 16 ET 17), gastriques (carcinome, lymphome) ou bronchopulmonaires, qui ont envahi secondairement, par contact, la paroi œsophagienne [12].
• Les tumeurs œsophagiennes sont le plus souvent diagnostiquées tardivement, ce qui assombrit le pronostic. Lorsque l’intervention chirurgicale reste possible, elle constitue le traitement de choix mais le caractère invasif de la tumeur implique alors une exérèse agressive, délabrante, avec des marges larges et un retrait des ganglions lymphatiques adjacents [2, 3, 5, 10, 17, 18]. En outre, l’absence de couche séreuse de la paroi de l’œsophage et les tractions relativement marquées exercées sur la plaie chirurgicale à chaque mouvement respiratoire augmentent le risque de déhiscence.
La résection large nécessite ensuite de placer un tube PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) dans l’estomac afin d’assurer la nutrition postopératoire de l’animal [3].
Dans un cas de plasmocytome, l’intervention chirurgicale a constitué un traitement curatif valable, en raison du caractère peu invasif de cette tumeur qui ne s’étend que jusqu’à la muscularis mucosae [6]. Il en est de même pour les léiomyomes ou les tumeurs stromales [16].
• Un traitement photodynamique pourrait être une alternative à la chirurgie, lorsque celle-ci n’est pas envisageable et si le diagnostic n’est pas établi trop tardivement [7]. Issu de la gastro-entérologie humaine, il semble pouvoir s’appliquer aux chiens et aux chats et consiste à administrer un marqueur photosensible des cellules tumorales et à l’activer en l’irradiant avec une longueur d’onde choisie, afin d’obtenir la formation de substances oxydantes (radicaux libres) qui induisent la nécrose sélective des cellules tumorales en vingt-quatre à quarante-huit heures et une diminution de la taille de la tumeur [7]. Si la tumeur a déjà envahi toute l’épaisseur de la paroi, le risque de perforation est toutefois relativement élevé [7]. Le carcinome à cellules squameuses semble répondre à ce traitement, même si le cas décrit n’a pas survécu à sa tumeur œsophagienne, suite notamment à l’apparition d’une deuxième tumeur et à l’arrêt du traitement.
• La radiothérapie présente des risques élevés, liés à la proximité d’organes sensibles à la radiothérapie, tels que le cœur et les poumons [7] et ne peut donc être utilisée que lors de tumeurs situées dans la partie cervicale de l’œsophage.
• Dans le cas de tumeurs œsophagiennes très développées, le seul traitement envisageable est palliatif et vise à diminuer l’inflammation et la douleur [7]. Il est alors associé à une administration au long cours de l’alimentation par une sonde de gastrotomie.
Les tumeurs de l’œsophage sont des affections rares mais qui, sur le plan clinique, ne se différencient pas d’affections plus fréquentes comme une sténose ou une obstruction intraluminale ou extrapariétale.
Si le tableau clinique d’une affection œsophagienne est souvent évocateur, le diagnostic de la nature de l'affection en cause et surtout la recherche de sa cause nécessitent, dans une majorité des cas, la mise en œuvre d’investigations instrumentales parmi lesquelles l’endoscopie a démontré sa place prépondérante.
(1) AFVAC 2004 “ Les tumeurs de l’œsophage des carnivores domestiques : une étude rétrospective sur 17 cas ”.
Les carcinomes à cellules squameuses, tumeurs de l’œsophage les plus fréquentes chez le chat, pourraient être dus à des carcinogènes présents dans l’environnement, que le chat ingérerait lors de sa toilette.
Dans les régions d’endémie de spirocercose, les sarcomes sont les tumeurs de l’œsophage les plus fréquentes chez le chien. Ils sont secondaires à l’évolution maligne des nodules contenant le parasite.
Les signes cliniques consécutifs à une tumeur de l’œsophage n’apparaissent le plus souvent que lorsque l’infiltration tumorale est profonde et/ou étendue.
L’examen radiographique avec ou sans préparation ne permet en général qu’une suspicion de tumeur de l’œsophage.
L’aspect endoscopique d’une tumeur primitive de l’œsophage est souvent caractéristique. Les tumeurs métastatiques, qui envahissent la paroi de l’œsophage mais n’intéressent pas toujours la muqueuse, sont en revanche plus difficiles à confirmer.
Lorsqu’il est possible, le traitement de choix est chirurgical mais il est associé à un pronostic sombre : l’exérèse avec des marges larges, l’absence de couche séreuse de la paroi de l’œsophage et les tractions exercées sur la plaie chirurgicale augmentent en effet le risque de déhiscence de la plaie.
