Le point Vétérinaire n° 253 du 01/03/2005
 

SOINS AUX ANIMAUX HOSPITALISÉS

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COURS

Romain Béraud*, Stéphanie Braud**, Isabelle Goy-Thollot***


*ENV de Lyon
1 av Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
**ENV de Lyon
1 av Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
***ENV de Lyon
1 av Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile

Les escarres résultent d’une ischémie progressive suite à une compression prolongée de la peau en regard de saillies osseuses. Leur guérison est lente et difficile : la prévention est donc primordiale.

Résumé

Les escarres sont des contusions tissulaires, qui peuvent avoir deux origines : une pression excessive sur des saillies osseuses lors de décubitus prolongé ou un pansement, une résine ou un plâtre mal réalisés qui exercent également une pression anormale. Les lésions générées peuvent aller d’un simple érythème jusqu’à un ulcère profond qui s’étend jusqu’à l’os. Le traitement consiste à débrider la plaie, à stimuler la granulation, puis à réaliser une fermeture chirurgicale. Il est en général long et difficile. La prévention est donc capitale lors de situations à risque. Lors de décubitus prolongé, des soins de nursing régulier, des inspections fréquentes, un couchage et des bandages adaptés sont prodigués. La réalisation correcte des pansements, des plâtres ou des résines et des contrôles fréquents permettent de limiter, voire d’éviter le développement d’escarres.

Une escarre est une contusion tissulaire ischémique qui provient d’une compression localisée et prolongée exercée sur la peau [3, 5, 7, 8, 10, 11, 1212]. Ces lésions sont plus fréquemment rencontrées chez le chien que chez le chat [11]. Les ulcères de décubitus (notamment en regard des proéminences osseuses) représentent la majorité des escarres. Certaines escarres peuvent également être la conséquence de pansements trop serrés [1].

Étiologie

Un certain nombre de facteurs prédisposants ont été mis en évidence.

1. Facteurs liés à la race

Toute lésion neurologique qui entraîne une paraplégie ou une tétraplégie favorise le développement d’escarres [11]. Les chiens de races chondrodystrophiques prédisposées aux hernies discales et de races de grandes tailles ou géantes (dogue allemand, etc.) prédisposées au syndrome d’instabilité cervicale sont davantage atteints [11].

Certains chiens, tels que les lévriers, sont prédisposés en raison de leur morphologie : conformation anguleuse, poil ras et peu fourni, peau fine [11].

2. Un déficit de mobilité ou de motricité

Une immobilité ou une mobilité réduite, provoquées par des lésions orthopédiques (fractures des membres ou du bassin), favorisent la formation d’escarres [11, 12].

3. Une détérioration de l’état général

Des escarres sont susceptibles de se développer chez un animal débilité ou convalescent, qui refuse ou est incapable de changer de position ou de se lever [11].

Une diminution de l’épaisseur entre la peau et les os (maigreur, amyotrophie, malnutrition, contusion des tissus mous) constitue également un facteur prédisposant [7, 11].

4. Un pansement inadapté ou trop serré

La mise en place d’un plâtre, d’une résine ou d’une attelle peut entraîner des plaies par pression ou par frottement, en regard des proéminences osseuses, lorsque le matelassage est insuffisant [1, 11]. S’ils sont trop serrés, ils risquent en outre d’entraîner un défaut de perfusion du membre en partie distale (par exemple, pansement trop serré suite à une onychectomie chez le chat).

Pathogénie

Les mécanismes d’évolution de l’escarre sont complexes.

Les facteurs mécaniques sont au nombre de trois : la pression, le frottement et la macération.

Le processus pathologique débute par une ischémie des tissus mous secondaire à un déficit ou à un arrêt de la circulation sanguine par compression. Cette ischémie entraîne alors une nécrose tissulaire. Le degré et la sévérité des lésions varient selon l’importance et le nombre des compressions et des occlusions vasculaires.

Si la compression est levée, la ré-oxygénation des tissus se révèle souvent délétère et des lésions cutanées de reperfusion peuvent survenir.

Expérimentalement, il a été prouvé que le thromboxane A2, responsable d’une vasoconstriction et d’une agrégation plaquettaire, joue un rôle dans les mécanismes d’ischémie. Une diminution des lésions macroscopiques et histologiques de la peau et du derme a été constatée chez les chiens traités avec un antagoniste des thromboxanes par rapport aux animaux non traités [11].

Présentation clinique

1. Localisation

Les escarres de décubitus se développent en regard des proéminences osseuses (voir la FIGURE “Principales zones sujettes aux ulcères de décubitus”) [3, 7, 10, 11, 12].

La majorité de ces escarres est située latéralement puisque les chiens se couchent principalement en décubitus latéral.

Les chiens de grande taille présentent préférentiellement des plaies en regard du grand trochanter. Les chiens de petite taille paraplégiques et qui tentent de s’asseoir développent souvent des escarres en regard des tubérosités ischiatiques [11].

2. Classification

Les escarres sont classées selon leur sévérité croissante du degré I au degré IV (voir la FIGURE “Différents degrés d’ulcères de décubitus”, le TABLEAU “Degrés d’ulcères de décubitus” et les PHOTOS 1 ET 2).

3. Surinfection bactérienne

La surinfection bactérienne des escarres ulcérées est quasi-systématique. En outre, la congestion veineuse et la distribution du réseau capillaire à la base de l’ulcère et dans les tissus marginaux diminuent la diffusion des antibiotiques systémiques.

Mesures préventives

Les mesures préventives correspondent aux règles habituelles de soin à un animal hospitalisé.

1. Inspection systématique de la peau et particulièrement des zones à risque

Après avoir écarté les poils, tout signe d’hyperhémie, de macération ou la présence de poils facilement épilables est recherchée.

Une mauvaise odeur ou un comportement anormal de la part de l’animal (léchages fréquents, mordillements, etc.) est une indication pour retirer un pansement.

2. Hygiène de la peau

Il convient de garder la peau propre et sèche. Le nettoyage des zones souillées par de l’urine ou des selles peut être facilité par la tonte des poils en région périnéale, la pose d’une sonde urinaire avec un système de collecte, des douches ou des bains réguliers, etc. [6, 12].

3. Positionnement de l’animal

Idéalement, l’animal doit être changé de position toutes les deux heures (entre une et cinq heures), en alternant les décubitus droit, sternal et gauche [12]. Des montages peuvent également être réalisés de manière à faire tenir l’animal debout deux à quatre heures par jour (PHOTOS 3 ET 4).

4. Couchage et matelassage

Les animaux à risque doivent bénéficier d’une zone de couchage matelassée [3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12]. De nombreux modèles de matelas (plus ou moins sophistiqués) existent dans le commerce (PHOTO 5). À défaut, un sac rempli de feuilles ou de foin peut être utilisé.

Cette règle s’applique également à la réalisation des pansements, des résines et des plâtres : une couche matelassée adaptée doit être mise en place, notamment en regard des saillies osseuses.

5. Nutrition

Un régime riche en protéines et équilibré en glucides et en vitamines est conseillé car l’inflammation augmente le catabolisme protéique, favorise ainsi la fonte musculaire et ralentit le processus de cicatrisation [12].

6. Bandages préventifs

Des bandages spécifiques permettent de libérer les saillies osseuses des pressions exercées sur elles (voir l’ENCADRÉ “Bandages utilisables pour la prévention et/ou le traitement des escarres”).

Traitement

L’objectif du traitement spécifique des escarres est triple :

- débrider la plaie ;

- stimuler la granulation (afin de favoriser la cicatrisation par deuxième intention de cette zone contuse) ;

- réaliser une fermeture chirurgicale [11].

Les mesures thérapeutiques sont corrélées au degré de l’ulcère (voir la FIGURE “Traitement en fonction du degré de l’ulcère de décubitus”).

1. Degré I

Lorsque l’escarre n’a pas évolué au-delà de la contusion, la mise en place d’un bandage adapté ou le recours à un couchage matelassé peut se révéler suffisant. Il convient ensuite de contrôler que l’escarre évolue favorablement.

Si l’escarre est accompagnée d’une perte de l’épiderme, voire du derme superficiel, un nettoyage régulier de la plaie avec retrait des tissus décollés est suffisant. La cicatrisation peut alors se faire par seconde intention, à l’aide de pansements appropriés (traitement comme une plaie classique) ou par fermeture primaire retardée [4].

2. Degré II

Dans un premier temps, les tissus mortifiés sont retirés (phase de détersion/débridement) par un parage chirurgical ou par un pansement de détersion (sec ou humide). Dès qu’un tapis de granulation sain est formé, une fermeture primaire retardée ou secondaire est réalisée (phase de cicatrisation/épithélialisation), en veillant à ne pas placer les points de sutures sur des proéminences osseuses.

3. Degré III

Les mêmes principes que pour les escarres ulcérées de grade II sont applicables. L’utilisation de drains (type Penrose) peut s’avérer utile au moment de la fermeture, en raison des décollements cutanés.

4. Degré IV

Le traitement est similaire à celui des escarres de grade III. La profondeur des ulcères implique généralement l’ablation des proéminences osseuses infectées. Les logettes et cavités qui ont pu se former doivent être ouvertes et débridées. Selon la localisation et la taille de l’ulcère, la fermeture peut nécessiter le recours à un lambeau, voire à une greffe (cutanée, musculo-cutanée, musculaire, etc. [11]).

L’utilisation de topiques peut être utile. Elle doit toutefois être raisonnée et adaptée au stade d’évolution de la plaie (phase d’inflammation, de détersion, de granulation et d’épithélialisation) [3, 4, 9].

Une antibiothérapie par voie orale est justifiée lorsqu’une infection profonde est suspectée : la survenue de signes locaux (rougeur, écoulement purulent, etc.) ou généraux (hyperthermie, leucocytose, etc.) est à surveiller.

Des soins postopératoires sont nécessaires afin de prévenir les récidives [10] :

- prévenir les pressions sur la zone lésée ;

- garder la plaie propre et sèche ;

- retirer les points de suture deux à trois semaines plus tard ;

- limiter l’activité de l’animal pendant trois à quatre semaines.

Il convient de ne pas sous-estimer le risque d’escarres chez un animal hospitalisé. Lorsqu’elles surviennent, l’impact négatif sur le propriétaire d’un traitement long et incertain peut en effet être marqué : le bénéfice d’un acte chirurgical complexe peut être parfois perdu par “excès de confiance”.

Bandages utilisables pour la prévention et/ou le traitement des escarres

Les bandages les plus courants et les plus faciles à réaliser sont décrits ici. Ils constituent des exemples. Il convient de s’adapter aux caractéristiques individuelles de l’animal (conformation, état d’embonpoint, etc.) en faisant preuve d’imagination.

le bandage en « beignet » (« donut ») [2, 9, 10, 11] : une serviette ou un champ est enroulé sur lui-même puis renforcé par des tours de bande type Velpeau® (PHOTO 6a). Le diamètre de l’anneau doit permettre la pose du « donut » autour de l’escarre. Il est ensuite maintenu par un bandage classique. Il peut être utilisé lors d’escarre des faces latérales des parties distales des membres : olécrâne (PHOTO 6b), malléole, etc.

le bandage en « beignet » modifié [2] : plusieurs couches de bande (type Velpeau) sont superposées (PHOTO 7A). Ce carré est alors replié sur lui-même et coupé en son centre (PHOTO 7B). En le dépliant, un carré troué au milieu est obtenu (PHOTO 7C). Il est alors placé sur la lésion, le trou situé sur l’escarre (PHOTOS 7D et 7E), puis maintenu par un bandage classique. Ce pansement, simple à réaliser, est utile lors d’ulcère de grade I.

le bandage « tuyau perforé » [2, 9, 10, 11]: ce bandage utilise des morceaux de mousse en forme de tuyau. Ils sont incisés longitudinalement, puis un trou central est découpé. Deux ou trois épaisseurs de mousse sont superposées (voir la FIGURE « Réalisation d’un bandage ) puis placées en face caudale du coude, le trou centré sur l’olécrâne, et maintenu par un bandage « spica-type ». Il convient de rembourrer la face crâniale de l’articulation radio-humérale. Ce bandage permet d’éviter les pressions sur l’olécrâne et empêche l’animal de fléchir le coude, donc de se mettre en décubitus sternal.

le bandage préventif des escarres des tubérosités ischiatiques [2, 9, 10, 11] : un bandage de corps est réalisé puis des plaques en aluminium rembourrées y sont incorporées latéralement et dépassant de quelques centimètres la zone périnéale. Ce bandage empêche alors l’animal de s’asseoir.

Points forts

La majorité des escarres sont situées latéralement car les chiens se couchent principalement en décubitus latéral.

Les chiens de grande taille présentent préférentiellement des plaies en regard du grand trochanter.

Les chiens de petite taille paraplégiques développent souvent des escarres en regard des tubérosités ischiatiques.

La prévention est à privilégier : zones de couchage matelassées, bandages adaptés, nursing constant (changement de décubitus, hygiène de la peau, etc.) et inspections fréquentes des zones « à risque ».

Un traitement est réalisable en fonction du degré de l’escarre, en respectant les règles de soins de plaie classique.

  • 1 - Anderson DM, White RAS. Ischemic bandage injuries: A case series and review of the literature. Vet. Surg. 2000;29:488-498.
  • 2 - Bistner SI, Ford RB, Raffe MR. Handbook of veterinary procedures and emergency treatment. 7th Edition. WB. Saunders Company. Philadelphia. 2000:557-567.
  • 3 - Hedlund CS. Surgery of the integumentary system. In: Small animal surgery. 2nd Edition. Mosby, St-Louis. 2002:134-228.
  • 4 - Johnston DE. Cicatrisation des plaies. Point Vét. 1992;24 (numéro spécial « Chirurgie plastique et reconstructrice »):21-34.
  • 5 - King L, Hammond R. Manual of canine and feline emergency and critical care. BSAVA, Cheltenham. 1999:303-304.
  • 6 - Lane DR, Cooper B. Veterinary nursing. Book 2. Elsevier Science, Oxford. 1994:440-442.
  • 7 - Pavletic M. Management of specific wounds: pressure sores. In: Atlas of small animal reconstructive surgery. Lippincott, Philadelphia. 1993;114-120.
  • 8 - Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small animal dermatology. 6th Edition. WB. Saunders Company. Philadelphia. 2001:1103.
  • 9 - Swaim SF. Bandages and topical agents. In: Plastic and reconstructive surgery. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1990;20(1):47-65.
  • 10 - Swaim SF, Henderson RA. Small animal wound management. 2nd Edition. Williams & Wilkins Company, Baltimore. 1997:123-132.
  • 11 - Swaim SF, Hanson RR, Coates JR. Pressure wounds in animals. Comp. Contin. Educ. Pract. Vet. 1996;18(3):203-219.
  • 12 - Waldron DR, Zimmerman-Pope N. Superficial skin wounds. In: Textbook of small animal surgery. 3rd Edition. Volume 1. Saunders. Philadelphia. 2003:259-273.

PHOTO 1. Ulcères de décubitus de degrés I et II.

Principales zones sujettes aux ulcères de décubitus

1 Tubérosité ischiatique 2 Grand trochanter 3 Tuber coxae 4 Acromion 5 Épicondyle latéral de l’humérus 6 Condyle latéral du tibia 7 Malléole latérale 8 Bord latéral du doigt V 9 Olécrâne 10 Calcanéum 11 Sternum Les saillies osseuses sont les zones privilégiées de développement des escarres de décubitus. D’après [10, 11].

Différents degrés d’ulcères de décubitus

1 Épiderme ; 2 Derme ; 3 Graisse sous-cutanée ; 4 Fascia profond ; 5 Muscle ; 6 Os.D’après [11].

Réalisation d’un bandage « pipe insulation »

Ce bandage évite les pressions sur l’olécrane et empêche l’animal de fléchir le coude, donc de se mettre en décubitus sternal. D’après [9].

Traitement en fonction de degré de l’ulcère de décubitus

Le traitement spécifique a pour objectifs de débrider la plaie, de stimuler la granulation, puis de réaliser une fermeture chirurgicale. D’après [10].

PHOTO 2. Ulcères de décubitus de degré IV.

PHOTO 3. Montage « caddie » réalisé sur un animal de grande taille non ambulatoire (ayant ici subi une corpectomie).

PHOTO 4. Montage réalisé sur un animal de poids modéré non ambulatoire (ayant subi ici une hémilaminectomie).

PHOTO 5. Chien en soins intensifs placé sur un matelas chauffant

PHOTO 6A. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut » lors d’escarre sur l’olécrâne.

PHOTO 6B. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut » lors d’escarre sur l’olécrâne.

PHOTO 7A. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut modifié » lors d’escarres sur l’olécrâne ou la malléole latérale.

PHOTO 7B. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut modifié » lors d’escarres sur l’olécrâne ou la malléole latérale.

PHOTO 7C. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut modifié » lors d’escarres sur l’olécrâne ou la malléole latérale.

PHOTO 7D. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut modifié » lors d’escarres sur l’olécrâne ou la malléole latérale.

PHOTO 7E. Réalisation et mise en place d’un bandage en « donut modifié » lors d’escarres sur l’olécrâne ou la malléole latérale.

Degrés d’ulcères de décubitus

D’après [3, 7, 8, 10, 11, 12]