Traitement des fibrosarcomes du chat

Une association entre les sarcomes cutanés du chat et les sites de vaccination est suspectée depuis le début des années 1990 [⁵, ⁹]. Les causes réelles ou, du moins, la relation entre vaccination et fibrosarcome cutané chez le chat ne sont toutefois pas établies à ce jour.

Les premières investigations ont analysé la contribution des adjuvants, en particulier les adjuvants métalliques comme l’aluminium [⁵, ⁹].

D’autres études montrent que les sarcomes cutanés peuvent apparaître sans la présence d’adjuvant et ont conduit à établir des hypothèses de métaplasie et de néoplasie secondaires à une réaction inflammatoire spécifique du chat [⁴, ⁵].

Depuis, la connaissance du “complexe fibrosarcome félin” a progressé : il comprend, d’un point de vue histologique, le fibrosarcome stricto sensu, les fibrohistiocytomes malins, les fibromatoses et d’autres sarcomes mésenchymateux qui présentent un comportement biologique semblable aux tumeurs du “complexe fibrosarcome” (ostéosarcomes, chondrosarcomes, hémangiosarcomes, rabdomyosarcomes et neurofibrosarcome) [⁵]. Le terme “fibrosarcome” est ici utilisé pour décrire ces différentes tumeurs.

Cet article s’attache à développer le diagnostic et le traitement des fibrosarcomes félins et ne présente pas les hypothèses étiologiques de ce complexe tumoral, qui restent insuffisamment connues.

Quelles sont les caractéristiques des fibrosarcomes du chat ?

L’incidence des sarcomes cutanés du chat est estimée entre 1/1 000 à 1/10 000 des chats vaccinés [⁹].

Ces tumeurs sont généralement de haut grade (comparées aux sarcomes du chien) et associées à un processus inflammatoire. L’inflammation est caractérisée par la présence de cellules mononucléées, en particulier des macrophages.

Ces tumeurs sont très agressives localement. Des métastases ont été décrites dans 10 à 25 % des cas, généralement lors de processus néoplasique avancé [⁵, ⁹]. Les récidives locales sont en partie dues à une approche chirurgicale inadaptée.

Bien qu’une exérèse macroscopique et microscopique insuffisante de la tumeur soit incriminée dans l’augmentation des risques de récidives locales, ces dernières ont également été observées lors d’exérèse complète de la tumeur, prouvée histologiquement par l’existence de marges saines sur la pièce d’exérèse [⁷]. Certains auteurs ont suggéré qu’il pourrait s’agir de métastases régionales. Les différents mécanismes incriminés sont :

- une induction néoplasique par les macrophages qui contiennent du matériel tumoral et qui migrent par voie lymphatique ;

- une induction métaplasique secondaire à la réponse inflammatoire régionale ;

- de réelles métastases de la tumeur migrant par voie lymphatique ou vasculaire. Cette dernière théorie semble toutefois peu probable en raison du faible taux métastatique général [⁴].

Quel que soit le mécanisme de ces récidives, la gestion de ces tumeurs nécessite donc un bilan d’extension correct et un traitement agressif, qui associe exérèse chirurgicale large et radiothérapie.

Quelle est la démarche diagnostique lors de suspicion de fibrosarcome ?

Les chats sont présentés initialement pour une masse palpable au niveau ou près du site d’injection. Le délai entre la vaccination ou l’injection et l’apparition de la tumeur est variable, avec un minimum d’un à six mois après l’injection jusqu’à plusieurs années.

La plupart des masses analysées histologiquement et qui évoluent depuis moins de trois mois sont en fait des granulomes (lésions de panniculite granulomateuse). Ces granulomes lorsqu’ils persistent, sont toutefois soupçonnés d’être des lésions précancéreuses de fibrosarcomes félins. Il est donc recommandé d’effectuer une biopsie ou une exérèse complète de ces masses [a].

La détection la plus précoce possible des fibrosarcomes, alors qu’ils sont encore de petite taille, conditionne la réussite du traitement. De façon générale, il est recommandé de considérer toute masse qui apparaît sur un site d’injection comme maligne, jusqu’à la preuve du contraire. Si la masse mesure plus de 2 cm de diamètre ou si elle augmente rapidement de taille après une vaccination récente (un mois environ), une exérèse est conseillée [⁹].

D’un point de vue histologique, le pléomorphisme cellulaire des fibrosarcomes stricto sensu est marqué [⁵]. La présence de cellules géantes multinucléées serait corrélée avec l’agressivité de la tumeur et des immunomarquages permettraient de confirmer l’identification de celle-ci [²].

Quel(s) bilan(s) d’extension convient-il de réaliser ?

• Bien que le potentiel métastatique de ces tumeurs soit faible (10 à 25 %, principalement ganglionnaires ou pulmonaires), il est recommandé d’effectuer des radiographies thoraciques avant l’intervention (deux ou trois projections différentes : face, profils droit et gauche) [⁵, ⁹].

La découverte d’une métastase assombrit le pronostic. Cependant, ces métastases ont une croissance le plus souvent lente et un traitement local, associé à une chimiothérapie palliative, peut donc être entrepris. Dans ce cas, des radiographies de contrôle peuvent être réalisées un mois plus tard afin d’évaluer la croissance métastatique.

• Le bilan d’extension comprend une palpation des ganglions lymphatiques. Lors d’hypertrophie d’un ganglion drainant la zone tumorale, une biopsie est à effectuer.

• Les métastases apparaissent en général longtemps après le développement de la tumeur initiale et leur probabilité de survenue est d’autant plus élevée que le contrôle local de la tumeur a été satisfaisant grâce à une exérèse précoce et large (éventuellement associée à une radiothérapie adjuvante). Les chats qui présentent des récidives sont en effet souvent euthanasiés après plusieurs interventions chirurgicales, et les métastases n’ont donc pas le temps de se développer.

• Le bilan d’extension local, à l’aide de l’imagerie médicale, permet de définir l’étendue de la résection chirurgicale et de focaliser la radiothérapie sur la zone tumorale.

La tomodensitométrie avec un produit de contraste permet une évaluation plus précise de l’extension tissulaire que la simple palpation, l’échographie ou le scanner sans contraste (^{PHOTOS 1} et ²). Toutefois, en raison de la composante inflammatoire marquée de ces tumeurs, les images obtenues par tomodensitométrie peuvent surestimer l’envahissement tissulaire, en raison des modifications inflammatoires des tissus environnants [⁸].

Le recours aux images tomodensitométriques pour planifier et suivre une éventuelle radiothérapie est particulièrement utile, surtout lors de fibrosarcomes volumineux ou profonds car plusieurs plans tissulaires peuvent alors être compris dans le champ d’irradiation. La moelle épinière et le parenchyme pulmonaire notamment (tissus particulièrement sensibles) risquent souvent d’être inclus dans le champ d’irradiation.

Lorsqu’une radiothérapie est prévue après l’intervention chirurgicale, il est préférable de se fonder sur les clichés postopératoires plutôt que sur ceux réalisés avant l’intervention, de façon à mieux évaluer la position des plans tissulaires concernés [⁵, ⁸].

Quelles sont les règles du traitement chirurgical ?

Chaque fois qu’elle est possible, l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix de ces tumeurs. Elle doit être la plus agressive possible.

L’exérèse classiquement recommandée impli-que des marges latérales de 2 à 3 cm et la résection du plan profond présent sous la tumeur, en général un fascia musculaire (voir la ^{FIGURE “Représentation tridimensionnelle de la zone d’exérèse chirurgicale lors de fibrosarcome cutané chez le chat”}) [⁵, ⁹, a]. L’exérèse ainsi réalisée se traduit, le plus souvent, par des marges histologiques saines.

Comme toutes les interventions chirurgicales oncologiques, l’exérèse doit être soignée. Il convient de ne pas disséminer de tissus tumoraux au niveau du site chirurgical et d’effectuer une hémostase parfaite.

Certains chirurgiens conseillent une exérèse encore plus large (dans la mesure du possible), soit 3 à 5 cm latéralement à la tumeur, et la résection de deux plans profonds sous la tumeur [⁷]. L’obtention de telles marges peut nécessiter une scapulectomie partielle, une ostéotomie partielle des processus épineux, une résection de la paroi abdominale ou une amputation (^{PHOTO 3}). Dans ces cas, la décision d’effectuer un traitement chirurgical doit être pesée en fonction de la qualité de vie de l’animal et de la motivation des propriétaires. Cette exérèse, la plus large possible, implique souvent des plasties cutanées, qui augmentent potentiellement les complications postopératoires.

Selon une étude, le pourcentage de récidives est estimé à 50 % après un an, lors de traitement chirurgical seul [⁹]. Cette étude n’a pas pris en compte l’extension tumorale initiale mais a permis de noter que la médiane de survie des chats opérés est améliorée lors d’exérèse large de la tumeur (marges de 2 à 3 cm) par rapport à une exérèse sans marge (325 contre 79 jours).

La réalisation de marges latérales de 5 cm et la résection de deux plans profonds ont entraîné une diminution du taux de récidives à 5 %, avec une médiane de six mois de suivi [⁷]. Bien que cette étude ait été réalisée sur une durée trop courte, elle semble plutôt en faveur d’une intervention chirurgicale très agressive lors de fibrosarcome félin.

Une radiothérapie systématique est-elle nécessaire ?

• Le contrôle local de la tumeur n’est souvent pas réalisé suffisamment tôt et le recours à la radiothérapie se révèle nécessaire en complément de l’intervention chirurgicale, pour limiter les récidives locales. Une étude sur soixante et un cas a ainsi montré que seuls 13,8 % des chats traités uniquement de façon chirurgicale ont survécu plus de deux ans [⁹].

Contrairement à certaines équipes américaines qui conseillent une radiothérapie préopératoire, le centre de radiothérapie-scanner de l’école vétérinaire d’Alfort préconise davantage l’utilisation de la radiothérapie adjuvante après un traitement chirurgical [⁵, ⁶].

Le schéma thérapeutique est fonction de la taille et de l’infiltration tumorale ; il peut se résumer comme suit :

- lors de tumeur de taille inférieure à 5 cm, non infiltrante (sous-cutanée et mobilisable), une exérèse chirurgicale large est associée à une radiothérapie interstitielle (pose de fils d’iridium radioactifs) ;

- lors de tumeur de taille comprise entre 5 et 10 cm environ et infiltrante (adhérente au plan musculaire), une exérèse chirurgicale large est associée à une radiothérapie externe ;

- lors de tumeur de taille supérieure à 10 à 15 cm et très infiltrante, un bilan d’extension complet (scanner) est d’abord réalisé, puis une radiothérapie préopératoire cytoréductrice (qui vise à faciliter l’exérèse chirurgicale) peut être envisagée, suivie de l’exérèse chirurgicale et d’une seconde radiothérapie externe. Cette option thérapeutique est à discuter avec le propriétaire de l’animal car les risques de récidives sont élevés.

Le principal inconvénient lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée après la radiothérapie est lié aux modifications tissulaires qui en résultent (principalement vasculaires). Les tissus cicatrisent en effet plus lentement et résistent moins bien aux infections et aux tensions. Pour ces raisons, la dissection et la manipulation tissulaires doivent être les plus délicates possible. L’hémostase doit être soignée et la suture doit occasionner le moins de tension possible. Lorsque le cas le permet, il est conseillé de procéder à l’exérèse totale des tissus irradiés et de combler la perte tissulaire avec un lambeau.

L’autre difficulté rencontrée lorsque la radiothérapie précède l’intervention chirurgicale est l’absence de marges nettes, après que la tumeur a régressé. Il est préférable d’avoir réalisé au préalable des PHOTOgraphies de la tumeur ou un examen tomodensitométrique, pour pouvoir se fonder sur les marges calculées à partir de la tumeur et de son envahissement local initial [⁵].

• Les premiers protocoles employés en radiothérapie adjuvante ont utilisé des doses totales variant entre 45 et 64 Gray, en fractionnement quotidien ou tous les deux jours. Depuis, l’expérience a montré que les chats semblent tolérer des doses totales élevées, particulièrement lors de localisations tronculaires.

Les chiens traités par radiothérapie présentent généralement un squamosis exsudatif et un prurit intense, alors que les chats ont plutôt tendance à présenter un squamosis sec. Pour cette raison, les doses totales d’irradiation utilisées chez le chat ont été peu à peu augmentées, ce qui permet un meilleur contrôle tumoral [⁵].

Aujourd’hui, les protocoles recommandés utilisent une dose totale d’au moins 60 Gray, administrée sur un territoire suffisamment restreint (surtout lorsque la tumeur est localisée à proximité de tissus sains radiosensibles comme les poumons, la moelle épinière, le foie, les intestins), pour obtenir un contrôle local satisfaisant, sans toxicité retardée trop marquée (myélopathie dégénérative, nécrose pulmonaire et osseuse).

Le protocole de radiothérapie externe associe douze courtes séances pour une dose totale de 60 Gray (quelques minutes, sous anesthésie générale), à raison de trois fois par semaine. Il impose donc d’anesthésier l’animal plusieurs fois par semaine pendant plusieurs semaines.

La radiothérapie interstitielle consiste à implanter dans la zone sous-cutanée du site d’exérèse chirurgicale des fils d’Iridium 192 (radio-actifs), généralement laissés en place quatre jours, le temps de délivrer la dose totale de 60 Gray. Pour des raisons de radioprotection, l’animal est hospitalisé dans une cage individuelle, située dans une pièce aménagée à cet usage. À la fin de l’irradiation, il est à nouveau anesthésié pour retirer les fils d’Iridium.

Les effets secondaires de la curiethérapie sont minimes. Une dermite est généralement observée dans les semaines qui suivent et une décoloration du poil matérialise la zone irradiée dans les mois suivants [⁵].

Quel que soit le protocole de radiothérapie, un délai d’une dizaine de jours est respecté entre l’intervention et le début de la radiothérapie, afin d’éviter d’inhiber la cicatrisation cutanée.

Quels sont les bénéfices de la chimiothérapie ?

Bien que les sarcomes cutanés félins métastasent peu à distance, des études sont actuellement menées pour évaluer les bénéfices d’une chimiothérapie adjuvante. Deux théories sont en faveur de celle-ci : le fait que le taux de métastases augmente généralement une fois l’affection “maîtrisée” localement et l’éventuel effet positif sur le contrôle local de la tumeur.

Dans les études menées jusqu’à présent, l’amélioration en termes d’augmentation du temps de survie n’a pas été significative en utilisant de l’adriamycine⁽¹⁾ (Adriblastine®) [¹]. En revanche, son administration lors de fibrosarcomes inopérables ou dans les cas où la radiothérapie n’est pas possible pourrait être intéressante ; d’autres études sont toutefois nécessaires pour le prouver.

Le suivi après traitement des sarcomes cutanés félins repose avant tout sur un contrôle local. La plupart des récidives surviennent au niveau du site initial, le plus souvent six à neuf mois après traitement [⁹]. Les propriétaires doivent donc être sensibilisés à l’importance d’une palpation soignée suivie, en cas de doute, d’un examen vétérinaire. Toute masse qui évolue avec une croissance rapide doit être excisée.

En dépit des différentes options thérapeutiques, le pronostic des fibrosarcomes félins est toujours réservé car, même s’ils métastasent rarement, ils récidivent fréquemment après exérèse chirurgicale. Il semble toutefois meilleur lorsque l’exérèse chirurgicale la plus précoce et la plus large possible est complétée par une radiothérapie adjuvante [³, ⁵, ⁹]. Le pronostic de rémission tumorale est alors compris entre 400 et 600 jours suivant les études [¹, ³]. L’immunothérapie, traitement encore au stade expérimental, semble une voie d’avenir pour le traitement de ces cancers [⁵]. En l’absence de meilleurs traitements et en raison des suspicions étiologiques, certains auteurs ont formulé des recommandations afin de prévenir l’apparition de telles tumeurs : éviter d’injecter plusieurs vaccins au niveau du même site, réaliser les vaccinations à la base des membres ou de la queue afin de permettre une amputation lors de tumeur invasive et effectuer l’exérèse des granulomes postvaccinaux qui persistent plus d’un mois [¹⁰].

• Médicament à usage humain

• 1 - Cohen M, Wright JC, Brawner WR Jr et coll. Use of surgery and electron beam irradiation, with or without chemotherapy for treatment of vaccine-associated sarcomas in cats : 78 cases (1996-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219:1582-1589.
• 2 - Couto SS, Griffey SM, Duarte PC et coll. Feline vaccineassociated fibrosarcoma : morphologic distinctions. Vet. Pathol. 2002;39:33-41.
• 3 - Cronin K, Page RL, Spodnick G et coll. Radiation therapy and surgery for fibrosarcoma in 33 cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998;39:51-56.
• 4 - Doddy FD, Glickman LT, Glickman NW et coll. Feline fibrosarcomas at vaccination sites and nonvaccination sites. J. Comp. Pathol. 1996;114:165-174.
• 5 - Doliger S, Devauchelle P. Données actuelles sur les tumeurs du “complexe fibrosarcome félin”. Point Vét. 1998;29(192):27-36.
• 6 - Kobayashi T, Hauck ML, Dodge R et coll. Preoperative radiotherapy for vaccine associated sarcoma in 92 cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43:473-479.
• 7 - Kuntz CA, Powers BE. Modified wide local excision for vaccine associated sarcomas in cats. Vet. Surg. 2000;29:481.
• 8 - McEntee MC, Samii VF, Madewell BR. Contrast-enhanced computed tomography for treatment planning of feline vaccine-associated sarcomas ; preliminary findings. Proc. Vet. Cancer Soc. 1999;62.
• 9 - Novosad CA. Principles of treatment for vaccine-associated sarcomas. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2003;18(2):115-117.
• 10 - Ogilvie GK, Moore AS. Vaccine-associated sarcomas in cats. In : Managing the veterinary cancer patient. Veterinary Learning Systems Co. Inc. 1995:515-518.