Le point Vétérinaire n° 251 du 01/12/2004
 

CHIRURGIE OSSEUSE DU CHIEN

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Thierry Boulet

10, rue de la Croix-de-Pierre
77290 Saint-Mars-sous-Ballon

Une fracture de l'ulna, associée à une luxation de la tête radiale et ne disjonction radio-ulnaire datant d'un mois, est réduite par une plaque vissée. La guérison osseuse et fonctionnelle obtenue est bonne.

Résumé

Une chienne drahthaar présente une fracture de l'ulna droit et une luxation radio-humérale pour lesquelles une immobilisation externe d'un mois a été pratiquée. Elle est traitée par une ostectomie, par la pose d'une plaque DCP 2,7 huit trous sur le radius et par des vis de traction radio-ulnaires. La phase postopératoire révèle une évolution favorable et la récupération fonctionnelle est bonne. La fracture de Monteggia associe une fracture de l'ulna, une luxation radio-humérale et une disjonction radio-ulnaire. Le traitement chirurgical a pour objectif de stabiliser la fracture et de réduire et de fixer la luxation. Diverses méthodes sont envisageables selon les lésions constatées, l'âge et le format du chien : suture du ligament annulaire associée à une synthèse de la fracture ulnaire, vissage radio-ulnaire seul ou associé à une plaque ulnaire, etc. Le traitement présenté dans ce cas constitue une variante aux techniques classiquement décrites.

L'avant-bras du chien est constitué de deux os longs, le radius et l'ulna, articulés entre eux et avec l'humérus au niveau de l'articulation du coude. Les fractures du squelette appendiculaire concernent fréquemment ce rayon osseux. Elles peuvent intéresser un seul des deux os ou les deux, et avoir une composante articulaire ou non lors de fracture proximale de l'avant-bras.

Cas clinique

1. Anamnèse, examen clinique et radiographique

Une chienne drahthaar pesant 25 kg, âgée de huit ans, est présentée à la consultation un mois après un accident de la voie publique. Le vétérinaire traitant a diagnostiqué une fracture de l'avant-bras et réalisé une immobilisation externe.

À l'examen clinique réalisé quelques heures après le retrait du plâtre, le tableau clinique suivant est observé :

- le membre antérieur droit est en suppression totale d'appui ;

- la chienne présente une hyperthermie (39,2° C) ;

- le carpe de l'avant-bras droit est en rotation médiale d'environ 40° ;

- des escarres avec effraction cutanée des saillies osseuses sont observées en regard de l'os pisiforme, de la pointe de l'olécrane et d'un relief osseux anormal crânialement au condyle huméral latéral ;

- la manipulation du coude ne permet aucun mouvement de flexion ni d'extension.

Un examen radiographique sous anesthésie générale à la médétomidine (Domitor®, 29 µg/kg par voie intraveineuse) complétée par un bolus de propofol sept minutes plus tard (Rapinovet® par voie intraveineuse) permet de faire les constatations suivantes (PHOTOS 1a et 1b) :

- l'ulna droit présente une fracture esquilleuse médiodiaphysaire consolidée par un cal vicieux qui entraîne une translation caudale de l'ulna distal ;

- le radius et l'ulna présentent une rotation médiale de 40° ;

- une luxation radio-humérale et une disjonction radio-ulnaire sont présentes et la tête du radius se trouve déjetée en avant du coude.

La chienne a donc été victime d'une fracture ulnaire accompagnée d'une luxation de la tête du radius et d'une disjonction radio-ulnaire qui définissent une fracture de “Monteggia”. L'immobilisation externe d'un mois a entraîné une consolidation par cal vicieux de l'ulna en maintenant la luxation du radius.

Un bilan hématologique et biochimique est effectué et révèle une leucocytose marquée.

Une antibiothérapie par voie intraveineuse avec de la céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg) et de la marbofloxacine (Marbocyl®) est instaurée.

Une intervention chirurgicale est proposée au propriétaire.

2. Technique chirurgicale

• Un anticholinergique, le glycopyrrolate (Robinul®, 0,01 mg/kg par voie intramusculaire), est administré en prémédication, puis une sédation à la médétomidine (Domitor®, 29 µg/kg par voie intramusculaire) est réalisée. Sept minutes plus tard, l'anesthésie est induite par une injection de tilétamine/zolazépam (Zoletil®100 : 3 mg/kg par voie intraveineuse), puis entretenue par l'inhalation d'un mélange isoflurane/oxygène pur en circuit fermé.

Du chlorhydrate de morphine(1) (0,1 mg/kg, par voie sous-cutanée) est injecté et un patch de fentanyl(1) (Durogésic®, 75 µg/h) est appliqué sur le thorax tondu.

• Un abord craniolatéral du radius est réalisé. Le cal vicieux ulnaire est ostectomisé à la pince gouge, puis la correction de la rotation médiale de l'avant-bras est entreprise. À ce stade et après avoir paré les débris du ligament annulaire et de la capsule articulaire, il apparaît que la tête du radius ne peut pas réintégrer son emplacement en regard du condyle huméral latéral : les rétractions musculaires ont progressivement rendu la luxation irréductible.

• Il est alors décidé de réaliser une ostectomie radiale d'une longueur de 1 cm. Cette dernière permet d'obtenir une réduction satisfaisante de la luxation radiale.

• Les deux abouts osseux du radius sont stabilisés par la pose d'une plaque DCP 2,7 mm huit trous posée en compression sur la face crâniale (PHOTOS 2a et 2b).

• Les trois vis proximales sont posées en traction, après avoir foré le radius et l'ulna, de façon à fixer le radius dans sa partie antérieure. La luxation radiale se trouve ainsi réduite et fixée.

• Il est choisi de ne pas stabiliser le site fracturaire ulnaire qui présente alors une perte de substance osseuse marquée sur une diaphyse de faible diamètre.

• Une irrigation peropératoire est réalisée avec du lactate de Ringer additionné de chlorhexidine pour l'irrigation chirurgicale. Un surjet sous-cutané est réalisé. Des agrafes cutanées sont posées et un pansement de Robert-Jones est mis en place.

• Les radiographies de contrôle postopératoire immédiates permettent de constater une réduction satisfaisante avec un raccourcissement modéré de l'avant-bras.

3. Suivi postopératoire

• L'animal reçoit un traitement antibiotique postopératoire de sept jours (céfalexine et marbofloxacine), ainsi qu'un anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam) pendant un mois.

• Sept jours après l'intervention, un appui partiel du membre opéré est constaté.

• À douze jours postopératoires, les agrafes sont retirées. Aucun signe de sepsis n'est décelé. Le chien s'appuie modérément sur son membre.

• Un suivi radiologique à un mois, puis à trois mois et demi (PHOTOS 3a et 3b) est réalisé et révèle une évolution favorable :

- la tête du radius est articulée avec le condyle huméral latéral ;

- elle semble cependant présenter un certain degré de dégénérescence sur sa face articulaire ;

- une synostose radio-ulnaire est en cours d'évolution ;

- le site d'ostectomie radiale est en voie de consolidation.

• À cinq mois postopératoires, le chien a un appui complet sur son membre et ne souffre pas de son avant-bras.

• L'évolution ultérieure révèle une excellente récupération fonctionnelle avec, notamment, une reprise de l'activité de chasse.

Discussion

1. Rappels anatomiques

• La capsule articulaire est renforcée par (voir la FIGURE “Anatomie et moyens de contention de l'articulation du coude chez le chien”) :

- un renforcement oblique en face crâniale (ligament membraneux) ;

- le ligament collatéral latéral avec ses faisceaux ulnaire et radial ;

- le ligament collatéral médial (faisceaux ulnaire et radial) ;

- le ligament annulaire radial.

• L'articulation radio-ulnaire proximale est une di-arthrose qui unit l'extrémité proximale du radius à la base de l'olécrane. Son moyen d'union principal est le ligament annulaire.

• La membrane interosseuse de l'avant-bras est une lame fibreuse qui va de la crête interosseuse de l'ulna à celle du radius sur toute la longueur de l'avant-bras. Elle est renforcée chez le chien par le ligament interosseux situé sur le bord latéral des deux os, proximalement à leur moitié.

2. Étude lésionnelle

• La fracture de Monteggia est une fracture rare (0,7 % des fractures du coude et 7 % des fractures du radius et de l'ulna chez l'homme) qui associe une fracture ulnaire (du premier tiers de la diaphyse dans sa définition stricte), une luxation radio-ulnaire et une luxation radio-humérale [9].

• La fracture ulnaire peut être articulaire ou non, simple ou comminutive (PHOTOS 4a et 4b).

La luxation radio-ulnaire implique une rupture du ligament annulaire de la tête du radius, une lésion des ligaments collatéraux et une rupture de la membrane interosseuse.

La luxation radio-humérale peut être classée en fonction du déplacement crânial, caudal, latéral ou craniolatéral de la tête du radius (voir l'ENCADRÉ “Classification de Bado des fractures de Monteggia”).

Cette fracture entraîne des lésions des tissus mous (muscles extenseurs, structures ligamentaires).

• La branche motrice profonde du nerf radial qui physiologiquement passe crânialement à la tête du radius (voir la FIGURE “Localisation du nerf radial”) peut se trouver engagée dans le foyer fracturaire et déplacée caudalement.

• Dans le cas présenté, la fracture ulnaire n'est pas articulaire et le déplacement de la tête du radius est crânial.

3. Choix d'une technique chirurgicale

Biomécanique des ostéosynthèses du radius et de l'ulna proximal

• La face de tension du radius proximal est anté-rieure et celle de l'ulna proximal postérieure [a].

Tout au long de l'avant-bras, le diamètre osseux du radius et de l'ulna varie : à l'extrémité proximale, l'ulna offre le plus fort diamètre, tandis que, distalement, c'est le radius qui est plus épais.

• Lors d'ostéosynthèse, il convient de poser l'im-plant sur la surface osseuse la plus large et donc, de choisir l'ulna pour supporter une plaque vissée.

La face osseuse qui possède la plus forte épaisseur est utilisée pour supporter l'implant. Ainsi, dès que le format de l'animal le permet, la face postérieure de l'ulna est préférée, ce qui confère également une compression dynamique au montage réalisé (face de tension). La face latérale de l'ulna peut également être utilisée, en prenant en compte qu'elle a une faible épaisseur osseuse et qu'un implant mécaniquement très rigide présente un risque élevé de rupture du montage par arrachement osseux [4, 5, 6].

• Lors de fracture particulièrement instable, la pose de deux implants dans des plans orthogonaux offre une stabilité maximale et permet de réduire la taille de ces implants.

Traitement de la fracture de Monteggia

• Le traitement de la fracture de Monteggia est chirurgical [9]. Ce type de fracture impose, outre la synthèse de la fracture ulnaire, de réduire la luxation radio-humérale et de la fixer. Le caractère articulaire éventuel de la fracture nécessite une réduction stricte des abouts osseux et une fixation rigide du foyer de fracture.

• Une suture du ligament annulaire peut être tentée, associée à une synthèse de la fracture ulnaire [7, 8]. Cette suture est toutefois une technique aléatoire car une instabilité articulaire persiste fréquemment.

• Le vissage radio-ulnaire est la technique de référence [9, a]. Chez des animaux de petit format et lors de fracture ulnaire simple (notamment extra-articulaire), il peut suffire à stabiliser le foyer fracturaire.

• Chez des animaux de format plus important, lors de la remise en charge, des forces de cisaillement s'exercent sur des vis de traction radio-ulnaires. Il convient donc de les neutraliser en posant une plaque ulnaire.

Chez ces animaux de grand format, une ostéosynthèse par plaque sur la face latérale de l'ulna, associée à un vissage radio-ulnaire, est donc la technique de choix lors de fracture ulnaire proximale. Ce vissage éventuel supprime les mouvements de pronation et de supination, ce qui n'est pas trop handicapant chez les chiens de grande taille [a].

• Le vissage par vis de traction radio-ulnaire n'est pas possible chez le jeune en croissance sous peine de voir apparaître des troubles de croissance de l'avant-bras (synostose radio-ulnaire).

• Le maintien ou non de l'intégrité de la membrane interosseuse conditionne également le choix du type de synthèse (PHOTO 5) : un ligament interosseux intact constitue un moyen naturel de contention de la tête du radius lorsqu'une synthèse de l'ulna est réalisée.

• Des techniques de reconstruction du ligament annulaire, inspirées de l'orthopédie humaine, ont été décrites. Elles font appel à une bande de fascia qui provient de l'extenseur ulnaire du carpe [10].

Application au cas clinique considéré

• Dans le cas décrit, la réparation du ligament annulaire n'est pas possible en raison de l'ancienneté du traumatisme et la fracture ulnaire diaphysaire n'autorise pas une ostéosynthèse ulnaire par plaque avec des conditions biomécaniques satisfaisantes ; l'ostectomie du cal vicieux ulnaire a en effet créé une perte de substance osseuse à un endroit où la diaphyse ulnaire présente une faible épaisseur. La pose d'une plaque osseuse, même de petite taille, semble difficile et serait vraisemblablement inefficace.

• Il est donc choisi d'aborder l'articulation du coude par la voie radiale crâniale et de réaliser un vissage radio-ulnaire au travers d'une plaque posée sur la face antérieure du radius. Cela permet également de réduire la luxation radio-humérale à la faveur d'une ostectomie, car les rétractions musculaires générées par l'immobilisation plâtrée de l'avant-bras durant un mois rendent la réduction radio-humérale impossible. La réduction de la fracture ulnaire diaphysaire est ainsi réalisée à distance par le vissage radio-ulnaire, sans qu'un implant supplémentaire sur l'ulna ne paraisse nécessaire.

• Compte tenu des forces de cisaillement qui s'exercent sur des vis de traction radio-ulnaires, il aurait pu être choisi d'implanter une plaque DCP 3,5 mm : la résistance d'une vis aux forces de cisaillement évolue en effet à la puissance carrée de son rayon. Un implant de taille inférieure a toutefois été mis en place : la face crâniale proximale du radius présente une faible largeur et une épaisseur réduite. En outre, les tendons du biceps brachial et du muscle rond pronateur s'insèrent à proximité. Le souci de garder une homogénéité entre la résistance mécanique de l'implant et celle de l'os implanté a donc conduit au choix d'une plaque DCP 2,7 mm.

La fracture de Monteggia peut être considérée comme devant être traitée à foyer ouvert rapidement par une technique d'ostéosynthèse. La priorité est donnée à la restauration de la congruence et de l'anatomie physiologique du coude. À cette fin, une suppression des mouvements relatifs des os de l'avant-bras peut être utilisée. Dans le cas clinique présenté, la luxation chronique irréductible de la tête du radius a imposé une voie d'abord et un vissage radio-ulnaire à partir de la face crâniale. L'animal présente une récupération fonctionnelle de bonne qualité même si une arthrose du coude, liée notamment à la dégénérescence du cartilage articulaire de la tête du radius, est probable.

  • (1) Médicament à usage humain

Remerciements aux Docteurs Spizzo, Saran et Bertin.

Points forts

Le traitement d'une fracture de Monteggia est chirurgical.

La priorité thérapeutique doit être donnée à la réduction de la luxation de la tête du radius.

Des réparations par suture directe ou prothèse de fascia du ligament annulaire de la tête du radius peuvent être tentées, mais les résultats obtenus par ces techniques sont aléatoires.

Un blocage radio-ulnaire par vissage interosseux, éventuellement associé à une plaque ulnaire, constitue la technique de référence.

Une proportion élevée des fractures de Monteggia chez le chien est liée à des morsures, ce qui induit un taux de complications élevé.

À lire également

a - Trouillet JL. Les fractures de Monteggia. Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d'orthopédie animales. 2000-2001.

Classification de Bado des fractures de Monteggia

Type 1 : la luxation de la tête du radius est crâniale.

Type 2 : dislocation caudale de la tête du radius.

Type 3 : luxation de la tête radiale latérale ou craniolatérale.

Type 4 : luxation crâniale de la tête du radius et fracture des diaphyses proximales radiale et ulnaire.

Dans chacun des types 1, 2 et 3, l'articulation radio-ulnaire proximale peut être intacte ou luxée.

D'après [1].

  • 1 - Bado JL. The Monteggia lesion. Clin. Orthop. 1967;50:71-76.
  • 2 - Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. T. 2. Arthrologie et myologie. Éd. Vigot. 1996:1022p.
  • 3 - Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. T. 5. Angiologie. Éd. Vigot. 1996:904p.
  • 4 - Bloomberg MS. In : Bojrab MJ. Fractures du radius et de l'ulna. Techniques actuelles de chirurgie des petits animaux. Éd. Vigot. 1988:322-337.
  • 5 - Brinker WO, Piermattéi DI, Flo GL. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3rd ed. WB Saunders Co. 1997:743p.
  • 6 - Latte Y. Fractures du radius et de l'ulna. Encyclopédie vétérinaire. Paris. 1994;Orthopédie 4200:11p.
  • 7 - Saglam M, Bilgili H, Kürüm B et coll. Treatment of ulnar fracture with dislocation of caput radii. Ankara Üniversitesi Veteriner. Fakültesi Dergisi. 2000;47(1):3-80.
  • 8 - Schaeffer IGF, Wolvekam P, Meij BP et coll. Traumatic luxation of the elbow in 31 dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1999;12(1):33-39.
  • 9 - Schwarz PD. Ulnar fracture and dislocation of the proximal radial epiphysis (Monteggia lesion) in the dog and cat : a review of 28 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984;185(2):190-194.
  • 10 - Spadari A, Romagnoli N, Venturini A. A modified Bell-Tawse procedure for surgical correction of congenital elbow luxation in a Dal-matian puppy. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2001;14:210-213.

Anatomie et moyens de contention de l'articulation du coude chez le chien

La contention de l'articulation du coude est assurée par la capsule articulaire (avec un renforcement oblique en face crâniale), le ligament collatéral latéral, le ligament collatéral médial et le ligament annulaire radial. D'après [2].

Localisation du nerf radial

La branche motrice profonde du nerf radial passe crânialement à la tête du radius. D'après [3].

PHOTO 1a. Radiographies préopératoires de face et de profil de l'avant-bras droit. Ces clichés révèlent une fracture de Monteggia : fracture esquilleuse médiodiaphysaire de l'ulna (consolidée par un cal vicieux), luxation radio-humérale et disjonction radio-ulnaire.

PHOTO 1b. Radiographies préopératoires de face et de profil de l'avant-bras droit. Ces clichés révèlent une fracture de Monteggia : fracture esquilleuse médiodiaphysaire de l'ulna (consolidée par un cal vicieux), luxation radio-humérale et disjonction radio-ulnaire.

PHOTO 2a. Radiographies postopératoires de face et de profil. Après l'ostectomie du radius, les deux abouts osseux sont stabilisés par une plaque. Les trois vis proximales sont fixées dans l'ulna et réduisent la luxation radiale.

PHOTO 2a. Radiographies postopératoires de face et de profil. Après l'ostectomie du radius, les deux abouts osseux sont stabilisés par une plaque. Les trois vis proximales sont fixées dans l'ulna et réduisent la luxation radiale.

PHOTO 3a. Radiographies de face et de profil à trois mois et demi postopératoires. L'évolution est favorable, même si la tête du radius présente un début de dégénérescence sur sa face articulaire.

PHOTO 3b. Radiographies de face et de profil à trois mois et demi postopératoires. L'évolution est favorable, même si la tête du radius présente un début de dégénérescence sur sa face articulaire.

PHOTO 4a. Radiographies d'une fracture de Monteggia de type 2. Cas clinique d'une autre fracture de Monteggia avec comminution et fracture articulaire de l'ulna, luxation caudale de la tête du radius et absence de rupture de la membrane interosseuse.

PHOTO 4b. Radiographies d'une fracture de Monteggia de type 2. Cas clinique d'une autre fracture de Monteggia avec comminution et fracture articulaire de l'ulna, luxation caudale de la tête du radius et absence de rupture de la membrane interosseuse.

PHOTO 5. Même cas que sur les photos 4a et 4b. L'intégrité de la membrane osseuse permet de gérer la luxation radio-humérale à l'aide d'une synthèse par plaque sur la face latérale de l'ulna.