Le point Vétérinaire n° 251 du 01/12/2004
 

SYNDROME DES ULCÈRES GASTRIQUES ÉQUINS

Éclairer

NOUVEAUTÉS

Éric Vandaële

4, square de Tourville
44470 Carquefou

Le premier inhibiteur de la pompe à protons cicatrise la quasi-totalité des ulcères gastriques des chevaux, à condition de combiner moyens diagnostiques et financiers.

En médecine humaine, l’oméprazole et les autres “prazoles” inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont devenus les médicaments anti-ulcéreux de référence. La prévalence des ulcères gastriques chez l’homme a rapidement fait classer des IPP dans le top ten des médicaments humains les plus vendus au monde : près de 8 milliards d’euros pour l’oméprazole (n° 2 mondial en 2002) et 4,5 milliards d’euros pour un autre “prazole” au cinquième rang.

En médecine équine, l’arrivée en Europe de la pâte orale d’oméprazole (Gastrogard®) était attendue depuis son lancement aux États-Unis… en 1998. Les chevaux sont en effet au moins autant, voire davantage, atteints d’ulcères que leurs propriétaires anxieux de leurs performances. « Tous les chevaux, quelles que soient leur race et leur activité, développent au moins une fois dans leur vie un ulcère gastrique », répète Mike Murray, vétérinaire équin américain spécialiste du syndrome des ulcères gastriques équins (EGUS).

« Quasi-systématique »

Toutes les enquêtes épidémiologiques réalisées, soit à l’autopsie, soit le plus souvent, après une gastroscopie, démontrent que cette affection est quasi-systématique (92 % dans une étude portant sur deux cents chevaux) lors d’affection gastro-intestinale (colique, baisse d’appétit, amaigrissement, diarrhée, etc.). Même chez des chevaux asymptomatiques, les ulcères gastriques sont largement répandus. Ils affecteraient plus de 52 % des équidés et 86 % des chevaux à l’entraînement contre 37 % des chevaux qui ne le sont pas.

Grave chez le poulain

Chez les poulains, les études par gastroscopie mettent en évidence ces ulcères chez un jeune sur deux. Les ulcères du poulain peuvent être plus graves que chez l’adulte, voire mortels. Sur cinq cents poulains autopsiés, un quart présente des ulcères gastriques ; dans la moitié des cas, ils sont considérés comme la cause principale de la mort.

Symptômes frustes

La symptomatologie clinique est souvent fruste et peu caractéristique chez les adultes comme chez les poulains. Chez ces derniers cependant, lorsque des signes cliniques de décubitus dorsal, de bruxisme et de ptyalisme apparaissent brutalement, une intervention d’urgence s’impose.

Diagnostic peu accessible

De manière caricaturale, un ulcère peut être suspecté chez tout cheval à l’entraînement ou au box, qui présente une baisse de performance et/ou d’état. Le diagnostic de certitude n’est pas difficile à établir dans les quinze cliniques équines françaises équipées pour la gastroscopie, avec un endoscope de 3 mètres de longueur. Pour les autres, il reste inaccessible sans référer le cas à l’une de ces cliniques.

Le diagnostic par gastroscopie est le principal frein à la prescription d’oméprazole chez les chevaux. Le coût de ce traitement anti-ulcéreux (près de 150 euros HT par semaine, prix centrale) ne permet pas de le proposer sans diagnostic de certitude, malgré une pré-valence « quasi-systématique » chez les chevaux symptomatiques et à risque (entraînement, hébergement au box, stress). Le diagnostic thérapeutique nécessite au moins deux semaines de traitement pour constater une amélioration clinique chez l'adulte et seulement quelques jours chez les poulains.

Compte tenu du coût global du traitement sur deux mois (entre 850 et 900 euros HT, prix centrale), l’efficacité du traitement, difficile à estimer lors d’une symptomatologie aussi fruste qu’une baisse de performance, peut aussi être appréciée par gastroscopie.

Pas d’acide, pas d’ulcère

La pathogénie des ulcères gastriques est facile à comprendre. Elle est directement liée aux sécrétions continues des acides gastriques, même en l’absence de bol alimentaire. C’est pourquoi les périodes de jeûne, même au cours d’une journée, sont propices aux érosions de la paroi, puis aux ulcères. L’acide chlorhydrique et les enzymes digestives sont sécrétés par la partie ventrale (glandulaire) de l’estomac qui bénéficie chez l'adulte de mécanismes d’autoprotection efficaces (couche épaisse de mucus). La zone dorsale dite “squameuse” et non glandulaire est en revanche moins bien protégée et ainsi beaucoup plus sensible aux acides.

La pompe à protons

Parmi les quatre ou cinq voies thérapeutiques possibles, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont les seuls à agir directement sur la sécrétion d’acide chlorhydrique (H+Cl-) induite par l’enzyme triphosphatase-proton-potassium (ou pompe à protons H+).

Cette pompe à protons est régulée par trois mécanismes (voir la FIGURE “La pompe à protons et les sites d’action des traitements”) :

1. la voie neuro-endocrine par l’acétylcholine depuis les terminaisons des nerfs gastriques ;

2. la voie endocrine par la gastrine produite par les cellules G de l’antre ;

3. la voie paracrine par des médiateurs sécrétés in situ, comme l’histamine qui stimule la pompe, la somatostatine et, surtout, les prostaglandines dites “cytoprotectrices” qui l’inhibent.

Le seul traitement validé une fois par jour

Les antagonistes anti-H2 (cimétidine(1), ranitidine(1), etc.) ou des analogues des prostaglandines (comme le miso-prostol(1)) sont donc évoqués comme des pistes thérapeutiques. Cependant, dans une étude portant sur 798 chevaux, les anti-H2 se sont avérés moins efficaces que l’oméprazole (Gastrogard®) malgré trois prises quotidiennes de cimétidine(1) à 20 mg/kg/8 h [1]. De même, la durée d’action des pansements gastriques ou des anti-acides, dont l’objet est de protéger les muqueuses, reste courte (le temps du transit) et nécessite donc théoriquement au moins trois administrations quotidiennes. La même étude comparative conclut aussi à la meilleure efficacité de la pâte orale comparée au sucralfate(1).

La pâte orale d’oméprazole est donc aujourd’hui le traitement à la fois le mieux étudié, le plus efficace, le seul qui soit compatible avec une administration quotidienne unique et aussi le seul à être accepté par les autorités d’enregistrement européennes ou nord-américaines.

Ainsi, une dose de 4 mg/kg d’oméprazole permet d’inhiber la sécrétion acide à 99 % huit heures après administration, entre 90 et 95 % après seize heures, et entre 83 et 90 % après vingt-quatre heures. Une posologie inférieure (3 mg/kg/j) n’a pas donné des résultats cliniques suffisants. Une posologie supérieure (5 mg/kg/j) n’améliore que d’un à deux points ces pourcentages d’inhibition [1].

Deux mois, deux doses

Pendant le premier mois, l’oméprazole est administré à 4 mg/kg/j (soit une seringue quotidienne pour un cheval de 600 kg). À l'issue de cette première phase, les résultats thérapeutiques, visualisés par gastroscopie, sont bons dans l’essai clinique de confirmation de l’efficacité avec 92 % d’amélioration (du score lésionnel) et 77 % de cicatrisation totale. Néanmoins, dans 84 % des cas, l’arrêt brutal du traitement est suivi d'une récidive dans un délai d'un mois. Le second mois de traitement à demi-dose (2 mg/kg/j) permet d’éviter ces récidives (voir la FIGURE “Suivi du score lésionnel pendant deux mois”).

Dès quatre semaines d’âge

Une autre étude clinique de terrain multicentrique [3], comparative et en aveugle contre placebo confirme, voire améliore encore ces résultats sur cent trente-neuf chevaux (dont vingt-six poulains âgés d'un à deux mois). Après le premier mois de traitement, 99 % des ulcères sont améliorés (32,4 % dans le groupe placebo) et 87 % sont guéris (score lésionnel 0), contre 8,8 % dans le groupe placebo. Chez les poulains, une amélioration est observée chez tous les poulains traités et la guérison survient chez 94 % d’entre eux (contre 60 % d’amélioration et aucune guérison dans le groupe placebo).

Les études de tolérance chez des chevaux adultes (jusqu’à dix fois la dose), chez des poulains (avec cinq fois la dose) et chez des étalons reproducteurs (jusqu’à trois fois la dose) ne mettent pas en évidence d’effets indésirables notables (à l’exception peut-être d’une légère modification du métabolisme hépatique chez les poulains, que les autorités d’enregistrement n’ont pas estimé liée au traitement). Gastrogard® est d’ailleurs indiqué chez les poulains dès quatre semaines d’âge.

Chez la femme enceinte, l’absence d’étude pendant la gestation conduit « à ne pas recommander ce traitement pendant la gestation ». Les juments gestantes sont toutefois le plus souvent au pré, non entraînées et moins stressées, donc moins sujettes aux ulcères.

  • (1) Médicament à usage humain

  • 1 - Murray MJ. Overview of equine gastroduodenal ulceration. AAEP Proceedings. 1997;43:382-387.
  • 2 - Orsini JA, Haddock M, Stine L et coll. Odds of moderate or severe gastric ulceration in racehorses receiving antiulcer medications. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;3:15-22.
  • 3 - Food and drug administration. Center of veterinary medecines. Freedom of information summary (Gastrogard®). Document référence : NADA 141-123 (mise à jour 2003).

La pompe à protons et les sites d’action des traitements

Un inhibiteur de la pompe à protons agit directement sur la production d’acide (proton H+). En amont de la pompe à protons, des traitements, comme les antihistaminiques H2, n’inhibent qu’une seule des voies qui activent la pompe à protons. En aval, les anti-acides ou les pansements gastriques n’inhibent pas les sécrétions acides, mais tentent de limiter leurs effets en protégeant davantage les muqueuses pendant quelques heures.

Suivi du score lésionnel pendant deux mois

Cette étude sur quatre lots de vingt-cinq chevaux atteints d’ulcères confirme l’inefficacité d’un placebo sur le long terme, mais aussi la nécessité de traiter pendant deux mois pour éviter les récidives après le premier mois. Durant cette seconde phase, pour des raisons économiques, la dose d’emploi peut être réduite à 2 mg/kg/j sans perdre en efficacité (d’après [3]).