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URONÉPHROLOGIE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Jérémy Demeyre
Fonctions : The bridge veterinary hospital
Victoria street
Middlesbrough
TS1 5QZ
Royaume-Uni
Un chien de race bichon âgé de huit ans présente depuis deux mois une hématurie réfractaire aux différents traitements entrepris. Un diagnostic de tumeur rénale est établi et une néphrectomie est réalisée.
Un chien bichon mâle de quatre kilos, non castré, âgé de huit ans, correctement vacciné et vermifugé, est présenté à son vétérinaire traitant
• Le propriétaire décrit une hématurie permictionnelle qui évolue depuis deux mois, sans dysurie, strangurie ou pollakiurie associée. Le traitement entrepris est une antibiothérapie à base de céfalexine pendant quinze jours (Rilexine®, 30 mg/kg/j), puis d'enrofloxacine (Baytril®, 5 mg/kg/j) pendant quinze jours également. Ces traitements n'apportent aucune amélioration clinique.
• Un examen cytobactériologique urinaire est alors réalisé. Il montre de nombreuses hématies, de nombreux leucocytes et une absence de cellules épithéliales, de cristaux et de cylindres. La culture reste stérile sur milieu spécifique.
• Des analyses biochimiques sont effectuées : les résultats obtenus sont tous dans l'intervalle des valeurs usuelles (urémie : 9,9 mmol/l, créatininémie : 88,4 ìmol/l, ALAT : 10 U/l).
• Des clichés radiographiques de l'abdomen sont alors réalisés : un premier cliché est effectué sans préparation, le second est une pneumocystographie (PHOTO 1). Aucune anomalie n'est observée.
De l'acétate de delmadinone est administré (Tardak®) et de la méthylprednisolone est prescrite pendant un mois (Oro-Médrol®, 0,5 mg/kg/j). Une amélioration transitoire de vingt-quatre heures est observée, mais l'hématurie réapparaît rapidement.
L'état général de l'animal est bon. Sa température rectale est de 39,2 °C, ce qui peut être mis sur le compte du stress et de l'excitation. Aucune adénomégalie n'est notée.
L'examen révèle un abdomen pendulaire et une douleur à la palpation en région crâniale. Le propriétaire rapporte des épisodes de constipation passagère qui s'améliorent avec l'administration de paraffine, ainsi qu'une prise de poids depuis le début du traitement aux corticoïdes.
La palpation rectale met en évidence une légère prostatomégalie : les contours de la prostate sont réguliers et la palpation n'est pas douloureuse. Une analyse d'urine (récoltée par miction naturelle) effectuée au réfractomètre et à la bandelette montre :
- une densité urinaire de 1,028 ;
- un pH de 5,5 ;
- de la bilirubine (++ à +++) ;
- du sang (+++) ;
- des protéines (++++) ;
- des traces de leucocytes.
L'hématurie est constatée tout au long de la miction.
Le chien boit environ 400 ml d'eau par jour : le seuil à partir duquel une polydipsie est évoquée (100 ml/kg/j) est donc atteint.
Le reste de l'examen clinique ne révèle pas d'anomalie notable.
• Compte tenu du tableau clinique et de l'anamnèse (hématurie holomictionnelle, douleur en région crâniale, âge de l'animal), l'hypothèse diagnostique principale est une affection rénale.
Le diagnostic différentiel comprend :
- une atteinte tumorale ;
- une lithiase rénale ;
- une glomérulonéphrite ;
- un infarctus rénal ;
- une hématurie rénale idiopathique (dont l'origine est par définition inconnue et qui est donc un diagnostic d'exclusion [9]).
• D'autres hypothèses peuvent être envisagées mais sont moins probables :
- une affection vésicale (cystite, lithiase, polype, tumeur) : l'absence de symptômes tels que la pollakiurie, la dysurie ou la strangurie, ainsi que l'hématurie pendant toute la miction ne sont pas en faveur de cette origine vésicale ;
- une affection prostatique (prostatite, kyste, hyperplasie, tumeur) ou du bas appareil urinaire. Le caractère permictionnel de l'hématurie rend toutefois cette hypothèse improbable.
• Un culot est réalisé à partir d'un prélèvement d'urine obtenu par sondage. Ce culot est macroscopiquement abondant et contient de nombreuses hématies, ainsi que des leucocytes et quelques cristaux de bilirubine. Quelques cellules épithéliales bien différenciées, essentiellement d'allure transitionnelle et malpighienne, sont également observées.
Cette hématurie est associée à une affection du tractus urogénital non spécifique.
• L'échographie abdominale apparaît alors comme l'examen complémentaire de choix.
Elle révèle la présence d'une volumineuse masse de plus de 6 cm de diamètre, de texture hétérogène, avec des cavités anéchogènes, reliée à la partie crâniale du rein droit (PHOTO 2). Cette image est compatible avec une tumeur rénale.
Une hépatomégalie et une hyperéchogénicité du foie sont également constatées et sont compatibles avec le traitement aux corticoïdes.
• L'hématurie semble donc liée à une tumeur du rein droit. Un bilan d'extension de cette tumeur est nécessaire avant d'envisager un traitement. L'échographie n'a montré ni adénopathie satellite, ni métastase. Les clichés radiographiques du thorax ne mettent en outre aucune métastase en évidence (PHOTOS 3A ET 3B).
Un traitement chirurgical (néphrectomie du rein droit) est donc envisageable, puisque l'atteinte est unilatérale.
• Un bilan préopératoire est réalisé.
Le bilan biochimique montre une élévation modérée des transaminases, liée à la prise de corticoïdes depuis un mois :
- urémie : 2,7 mmol/l (N : 2 à 9 mmol/l) ;
- créatininémie : 74 µmol/l (N : 44 à 120 µmol/l) ;
- phosphatases alcalines (PAL) : 79 UI/l (N : 1 à 200 UI/l) ;
- alanine amino-tranférase (ALAT) : 164 UI/l (N : 5 à 80 UI/l).
Le bilan hématologique ne montre pas d'anomalie particulière malgré l'hématurie chronique depuis deux mois :
- érythrocytes : 6,75 x 106/mm3 (N : 5,5 à 8,5 106/mm3) ;
- hémoglobine : 16,3 g/dl (N : 12 à 18 g/dl) ;
- hématocrite : 47,5 % (N : 37 à 54 %) ;
- leucocytes : 13,1 x 103/mm3 (N : 6 à 17 103/mm3) ;
- thrombocytes : 319 x 103/mm3 (N : 200 à 500 103/mm3).
• La décision d'opérer est donc prise car l'état clinique, le bilan d'extension et le bilan préopératoire de l'animal sont bons.
Le protocole anesthésique utilisé est le suivant :
- prémédication : morphine(1) (0,2 mg/kg) et acépromazine (0,2 mg/kg) ;
- induction : propofol (4 mg/kg) ;
- entretien : isoflurane ;
- fluidothérapie peropératoire : NaCl 9 ‰ (10 ml/kg/h).
Une laparotomie xyphopubienne dévoile une vessie qui contient une urine nettement colorée par du sang. Une cystocentèse peropératoire confirme l'hématurie (PHOTO 4).
L'exploration montre un rein droit de taille augmentée et de forme anormale (PHOTOS 5 ET 6). Des adhérences sont notées entre la séreuse du pancréas et le rein droit et sont finement disséquées. La veine et l'artère rénale sont ligaturées. L'uretère droit est disséqué jusqu'à la vessie où il est ligaturé et sectionné. La néphrectomie est alors réalisée après une dissection complète de la loge rénale.
La section longitudinale du rein montre trois zones macroscopiquement distinctes : une zone normale (au pôle caudal), une zone tumorale vraisemblablement récente et une zone tumorale ancienne, nécrotique et hémorragique (PHOTO 7). Des prélèvements sont effectués pour une analyse histologique.
Lors de l'exploration de l'abdomen, un nodule hépatique d'environ 1 cm de diamètre localisé sur le lobe latéral droit est découvert. Il est réséqué afin d'être analysé. Le reste des structures abdominales apparaît macroscopiquement normal.
L'intervention est achevée par la fermeture plan par plan de la paroi abdominale. Une sonde urinaire et une poche de diurèse sont laissées à demeure.
• L'état clinique du chien en fin d'intervention est bon. L'analgésie postopératoire est assurée par des injections de morphine(1) toutes les quatre heures (0,2 mg/kg) pendant douze heures, puis à une dose inférieure (0,1 mg/kg) si nécessaire. La fluidothérapie (lactate de Ringer) est administrée à un rythme d'entretien (50 ml/kg/j). Une antibiothérapie est instaurée à base de céphalexine (Rilexine®) à la dose de 30 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant cinq jours.
• Douze heures après l'opération un contrôle de la fonction rénale est réalisé. Les valeurs de l'urémie et de la créatininémie sont dans l'intervalle des valeurs usuelles :
- urée : 3,3 mmol/l (N : 2 à 9 mmol/l) ;
- créatinine 64,5 µmol/l (N : 44 à 120 µmol/l).
Cent soixante millilitres d'urine d'aspect normal (PHOTO 8) sont récoltés quatorze heures après l'intervention : la diurèse a donc été de 2,85 ml/kg/h, ce qui est satisfaisant.
• Deux jours après l'intervention, le chien est rendu à ses propriétaires. Le troisième jour, il est présenté à son vétérinaire traitant pour anurie et anorexie. Il vérifie les valeurs de l'urée et de la créatinine plasmatiques, qui sont proches des valeurs usuelles :
- urée : 11,1 mmol/l (N : 2 à 9 mmol/l) ;
- créatinine : 79,6 µmol/l (N : 44 à 120 µmol/l).
Un traitement symptomatique est instauré.
Le surlendemain, les propriétaires rapportent une nette amélioration de l'état général. Le chien a un bon appétit, boit et urine normalement (l'urine est claire).
• Quatre mois après l'opération, l'animal se porte bien et ne montre plus aucun symptôme urinaire.
L'analyse histologique des cinq prélèvements rénaux révèle une tumeur vasculaire à point de départ endothélial, de malignité intermédiaire de type hémangio-endothéliome (PHOTOS 9 et 10). L'agressivité de ce type de tumeur, en particulier la capacité métastatique, est plus faible que celles des véritables sarcomes vasculaires.
Le nodule hépatique montre un processus d'hyperplasie sans élément en faveur d'un phénomène néoplasique (PHOTOS 11 et 12).
Compte tenu du bilan d'extension négatif, le pronostic est (seulement) réservé.
L'hématurie est un symptôme courant. Il convient de ne pas la négliger et de conduire un examen clinique complet.
Dans un premier temps, il convient de confirmer cette hématurie, c'est-à-dire la présence d'hématies dans l'urine, car d'autres éléments peuvent colorer l'urine et évoquer ce signe clinique.
Des colorants (phénolphtaléine, betterave, produits industriels, etc.) sont responsables de pseudo-hématurie [7].
L'utilisation de bandelettes réactives permet la détection d'une hématurie, mais une hémoglobinurie ou une myoglobinurie donnent également un résultat positif. Cette méthode ne permet donc pas d'identifier directement la présence d'hématies [2, 7].
Il est nécessaire, dans la majorité des cas, de compléter ce dépistage par un examen microscopique du culot urinaire après centrifugation (1 000 à 1 500 tours/minute pendant trois à cinq minutes). L'hématurie devient anormale au-delà de cinq hématies par champ microscopique au fort grossissement, ce qui correspond à environ 5 000 hématies par millilitre d'urine [7]. Hormis la visualisation des hématies, le culot de centrifugation permet de préciser, dans un certain nombre de cas, l'origine de l'hématurie par la recherche d'autres éléments cellulaires (cellules épithéliales rénales, vésicales, urétrales), de cylindres, de cristaux, de germes et, beaucoup plus rarement, de parasites [2].
La présence d'une hématurie peut être associée à des lésions de l'appareil urinaire, mais aussi révéler des troubles de l'hémostase (primaire ou secondaire) [5] ou des lésions génitales (voir le TABLEAU “Étiologie des hématuries et des fausses hématuries”).
Une fois l'hématurie confirmée, l'étape suivante consiste à en localiser le siège.
• Le moment de survenue de l'hématurie par rapport à la miction (début, fin ou toute la miction), couplée à la recherche d'une dysurie, permet classiquement de distinguer les hématuries hautes des hématuries basses :
- une hématurie en début de miction est en faveur d'une localisation urétrale ou prostatique ;
- une hématurie per-mictionnelle est en faveur d'une lésion haute (rein, uretère), en l'absence de dysurie associée ;
- si une dysurie, une strangurie ou une pollakiurie sont associées, il s'agit le plus souvent d'une lésion basse ;
- une hématurie en fin de miction signe généralement une lésion vésicale [7, 9].
• L'examen clinique, notamment la palpation abdominale, permet de révéler des anomalies de taille ou de forme de certains organes (reins, vessie, prostate). En fonction des hypothèses émises, des examens complémentaires permettent de déterminer la cause de l'hématurie (sondage vésical, cystocentèse, culot urinaire, examen cytobactériologique urinaire, radiographie, échographie, exploration de la fonction rénale, bilan d'hémostase, etc.) [2, 7].
• Dans le cas décrit, une hématurie holomictionnelle est associée à une palpation rénale anormale sans signe d'atteinte vésicale (absence de dysurie, culot urinaire peu en faveur, absence d'anomalie de la pneumocystographie). Une atteinte rénale a donc été suspectée : l'échographie est apparue comme l'examen de choix et s'est révélée diagnostique d'une tumeur rénale.
Les tumeurs rénales peuvent être primitives ou secondaires (métastases). Elles représentent moins de 2 % de l'ensemble des tumeurs chez le chien [3, 4].
• Les tumeurs primitives sont rares et le plus souvent malignes (90 % des cas).
L'adénocarcinome rénal, qui a pour origine les néphrocytes des tubules rénaux, est la tumeur rénale la plus fréquente. Observé à l'âge de huit ans en moyenne, il est le plus souvent unilatéral (les deux reins peuvent être affectés avec une fréquence identique), localisé au pôle crânial et sa croissance peut être plus ou moins rapide, de quelques semaines à quelques mois, comme dans le cas décrit ici. Il métastase dans 50 % des cas environ, sous la forme des greffes urétérales en aval, mais aussi de métastases vraies implantées dans les nœuds lymphatiques, les poumons, le foie, les os, le cerveau, la peau, les globes oculaires, etc.
L'épithélioma transitionnel du bassinet et le néphroblastome du jeune chien sont encore plus rarement rencontrés [1, 3, 4, 6, 8, a]. Des tumeurs rénales bénignes ont également été décrites : adénomes, léiomyomes [3].
Il a été démontré que les affections néoplasiques du rein touchent plus souvent les mâles. Il semble en effet que la croissance de ces tumeurs soit hormonodépendante : les androgènes en particulier favoriseraient cette croissance. En revanche, aucune prédilection raciale n'a été mise en évidence [3, 8, a].
Le berger allemand semble toutefois prédisposé à la dermatofibrose nodulaire associée au cysto-adénocarcinome rénal. L'animal présente alors des nodules cutanés, localisés en particulier sur les membres et des masses sont parfois palpables en région abdominale [10].
Le lymphosarcome rénal, qui existe aussi bien chez le chien que chez le chat, est toujours bilatéral. C'est la tumeur rénale la plus fréquente chez le chat [3].
• Les métastases qui intéressent les deux reins, organes très vascularisés, sont fréquentes (carcinomes mammaires, ostéosarcomes, mélanomes malins, hémangiosarcomes, etc.) [4].
• L'éventualité d'une tumeur rénale est évoquée chez un chien âgé de huit à neuf ans, surtout de sexe mâle, face à des symptômes variés où dominent toutefois des signes urinaires et certains signes physiques tels que la dysorexie, l'abattement et la distension abdominale [4, 8] (voir l'ENCADRÉ “Signes cliniques associés à une tumeur rénale”). Le chien présenté dans cet article correspond bien à cette catégorie malgré un tableau clinique fruste. Ceci reflète le développement insidieux de ces tumeurs qui sont en général de grande taille lorsqu'elles sont diagnostiquées. Plus de la moitié des animaux présente des métastases au moment du diagnostic [8].
• Lorsqu'une tumeur rénale est suspectée, l'échographie est l'examen complémentaire de choix : elle permet le diagnostic du siège de la lésion, de sa nature (par biopsie échoguidée) ainsi que la réalisation du bilan d'extension locorégional (veine cave caudale, uretère, glande surrénale, foie, nœuds lymphatiques, etc.).
• L'examen radiographique concerne ensuite les poumons (bilan d'extension à distance) et éventuellement les rayons osseux appendiculaires lors de suspicion d'ostéopathie hypertrophiante [4, 11].
• Le développement de la tomodensitométrie permet d'apprécier plus précisément la morphologie de la tumeur ainsi que l'atteinte des structures adjacentes, notamment de la veine cave caudale [8].
• Les dosages de l'urée et de la créatinine sanguines permettent d'évaluer la fonction rénale.
Le dosage du calcium plasmatique permet parfois de détecter une hypercalcémie maligne, qui peut être liée notamment à une hypersécrétion de parathormone [3].
Un examen hématologique peut révéler, soit une anémie due aux saignements chroniques ou à l'installation d'une insuffisance rénale chronique, soit une polyglobulie paranéoplasique qui résulte de la sécrétion massive d'érythropoïétine [4, 8]. Malgré une hématurie marquée pendant plus de deux mois, le chien du cas décrit ne présentait aucun signe d'anémie.
• Le diagnostic de certitude de la tumeur rénale est histologique, à partir de biopsies (échoguidées ou après une laparotomie) ou de la pièce de néphrectomie.
• La néphrectomie et l'urétérectomie (qui vise à enlever d'éventuelles greffes métastatiques et à éviter les reflux d'urine provenant de la vessie) constituent le traitement de choix des tumeurs unilatérales.
Il est alors nécessaire de s'assurer que le rein controlatéral assure une fonction satisfaisante en mesurant l'urée et la créatinine plasmatiques, voire en effectuant une urographie intraveineuse (qui peut toutefois entraîner occasionnellement une insuffisance rénale aiguë) [1].
• Ces interventions chirurgicales peuvent devenir difficiles, voire dangereuses, lors d'infiltration des structures adjacentes comme la veine cave caudale (d'où l'intérêt d'un bilan d'extension locale précis).
Dans le cas décrit, l'échographie n'a montré aucune infiltration de ce type. L'intervention s'est déroulée dans d'excellentes conditions et les adhérences avec le pancréas n'ont pas posé de difficulté majeure.
• Pendant l'intervention, les nœuds lymphatiques régionaux, lombo-aortiques et iliaques médiaux, ainsi que les différents organes abdominaux, sont explorés et biopsiés lors d'hypertrophie.
Le nodule découvert sur le foie résultait d'un processus d'hyperplasie et n'était pas secondaire à la tumeur rénale.
• Une exérèse manifestement incomplète ou une dissémination métastatique assombrissent considérablement le pronostic. Il convient alors d'envisager un traitement adjuvant.
Ces tumeurs sont en général peu chimiosensibles, à l'exception du lymphome. Peu de données concernant la radiothérapie externe sont disponibles à l'heure actuelle [1, a].
• Le pronostic de toutes les tumeurs rénales, les rares formes bénignes mises à part, est réservé. Une survie moyenne de neuf mois est rapportée après excision chirurgicale lors d'adénocarcinome rénal chez le chien [1].
La tumeur découverte chez ce chien est d'un type peu courant. Sa malignité modérée, le bilan d'extension et les conditions opératoires favorables ont fait opter pour un traitement uniquement chirurgical.
L'hématurie est un symptôme fréquemment rencontré, d'origine variée et qui ne doit jamais être négligé. Le traitement des tumeurs rénales a peu évolué et risque d'être peu modifié dans les prochaines années. Toutefois, le praticien a désormais accès à des techniques qui lui permettent d'établir un diagnostic précis et rapide, notamment grâce aux progrès de l'échographie.
L'examen microscopique d'un culot urinaire peut être utile pour confirmer une hématurie. En effet, la bandelette urinaire ne permet pas de différencier une hématurie d'une hémoglobinurie ou d'une myoglobinurie.
Une hématurie permictionnelle, sans dysurie, pollakiurie ou strangurie est en faveur d'une lésion haute de l'appareil urinaire.
Lorsque l'anamnèse et l'examen clinique font suspecter une atteinte rénale, l'examen complémentaire de choix est l'échographie.
Chez le chien, les tumeurs primitives du rein sont rares. Elles sont le plus souvent malignes (adénocarcinome, lymphosarcome, etc.) et peuvent être uni ou bilatérales.
Les tumeurs du rein d'origine métastatique (carcinomes mammaires, hémangiosarcomes, etc.), plus fréquentes, sont généralement bilatérales.
- Hébert F. Hématurie rénale idiopathique chez une chienne : intérêt de la cystoscopie flexible. Point Vét. 1998 ; 29(194) : 843-846.
a - Jaafar M. Un cas de sarcome rénal. L'Action Vétérinaire. 2002 ; 1580 : 13-16/25-28.
Symptômes urinaires
- Hématurie
- Polyuro-polydipsie
Symptômes associés
- Amaigrissement
- Abattement
- Hyperthermie récurrente
- Anémie ou polyglobulie (syndrome paranéoplasique)
- Polyuro-polydipsie, troubles neuromusculaires et cardiaques (hypercalcémie paranéoplasique)
- Nodules cutanés (dermatofibrose nodulaire du berger allemand)
- Ostéopathie hypertrophiante (syndrome de Cadiot-ball)
masse abdominale
Remerciements au Docteur Arnaud, ainsi qu’à Delphine Urbain et Isabelle Piton pour leur collaboration.
