Le point Vétérinaire n° 251 du 01/12/2004
 

CARDIOLOGIE FÉLINE

Se former

CONDUITE À TENIR

Valérie Chetboul

UP de médecine ENVA,
Unité de Cardiologie d’Alfort,
INSERM EMIU-00-01
7 av. du Général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort cedex

Les techniques actuelles permettent d’établir le diagnostic d’hypertension artérielle, à condition de respecter certaines recommandations pour la mesure et l’interprétation des valeurs de la pression artérielle.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Quand suspecter une HTA ?

• Examen de routine qui révèle une valeur élevée de la pression artérielle (à vérifier huit à quinze jours plus tard)

• Suspicion clinique : symptôme(s) évocateur(s) d’hypertension artérielle

• Suspicion étiologique : chat atteint d’une affection susceptible de provoquer une HTA secondaire

• Suspicion radiographique ou échographique : découverte d’une cardiomégalie gauche ou d’un remodelage ventriculaire gauche

Étape 2 : Mesure de la pression artérielle

• Principes et méthodes • Recommandations actuelles

• Difficultés

• Interprétation des valeurs

Étape 3 : Déterminer la cause

• Examens complémentaires choisis selon la suspicion clinique

L’hypertension artérielle (HTA) est définie comme une augmentation chronique systolique et/ou diastolique de la pression artérielle (PA) systémique. Restée longtemps ignorée en médecine vétérinaire, l’HTA est une entité clinique maintenant bien connue chez le chien et chez le chat.

Le chat semble plus prédisposé que le chien à l’HTA : l’insuffisance rénale et l’hyperthyroïdie en constituent les deux principales causes [4, 7].

Grâce à la mise au point, ces dernières années, de méthodes de mesure non invasives de la pression artérielle, le diagnostic d’HTA peut être établi chez l’animal avec presque autant de facilité que chez l’homme (avec l’avantage supplémentaire chez l’homme de pouvoir recourir à l’enregistrement continu de la pression sur plusieurs heures, dénommé Holter tensionnel).

Quelques spécificités techniques et particularités d’interprétation doivent toutefois être respectées.

Établir le diagnostic d’une HTA chez le chat comporte trois étapes : le diagnostic de suspicion, la confirmation de l’élévation de la pression artérielle et enfin, le diagnostic étiologique. Cette dernière étape est indispensable pour définir une conduite thérapeutique adaptée.

Première étape : Quand suspecter une HTA ?

En pratique, une HTA est suspectée dans plusieurs circonstances :

- lorsqu’un ou plusieurs symptômes (physiques ou fonctionnels) sont évocateurs d’une HTA ;

- lorsque l’animal est atteint d’une affection connue pour être une cause potentielle d’HTA (principalement insuffisance rénale et hyperthyroïdie chez le chat) ;

- lors de cardiomégalie gauche ou de remodelage ventriculaire gauche découverts respectivement aux examens radiographique et échocardiographique.

Le diagnostic d’HTA peut aussi être établi en dehors de toute suspicion clinique, étiologique, radiographique ou échographique, lors de mesure systématique de la pression artérielle. L’interprétation des valeurs tensionnelles doit dans ce cas être prudente.

1. Suspicion clinique

Les signes cliniques associés à l’HTA sont polymorphes. Cette diversité résulte du fait que l’HTA peut entraîner, à des degrés divers, de façon isolée ou associée, des lésions aussi bien rénales, qu’oculaires, cérébrales ou cardiaques [1, 2, 3, 4, 8, 10].

Une étude réalisée en collaboration avec les unités de cardiologie et d’ophtalmologie d’Alfort (Pr. Clerc), ainsi qu’avec l’École nationale vétérinaire de Toulouse (Pr. Lefebvre), a permis d’analyser les motifs de consultation et les symptômes de 58 chats hypertendus, par comparaison à une population de référence constituée de 113 chats normotendus [1]. Tous les animaux avaient été initialement référés pour une mesure de pression artérielle en raison d’une suspicion clinique ou étiologique (insuffisance rénale, hyperthyroïdie, diabète sucré) (voir le TABLEAU “Distribution des signes cliniques chez des chats hypertendus et normotendus”). Les symptômes par ordre de fréquence décroissante étaient :

- un souffle cardiaque ;

- une polyuropolydipsie ;

- des signes oculaires (hémorragies rétiniennes et décollement de rétine visibles à l’examen ophtalmoscopique direct ou indirect, hyphéma) ;

- une altération de l’état général (anorexie et/ou léthargie) (PHOTO 1) ;

- un bruit de galop ;

- des vomissements ;

- des symptômes nerveux ;

- des signes respiratoires (dyspnée ou toux) ;

- une perte de poids.

La plupart des animaux présentaient une anomalie de l’examen clinique cardiovasculaire (souffle 45 %, dyspnée 3 %), voire plusieurs (association souffle et bruit de galop 12 %, association souffle et dyspnée 5 %, association bruit de galop et dyspnée 3 %).

Les symptômes les plus spécifiques d’HTA étaient les lésions rétiniennes et le bruit de galop, seuls à être significativement plus fréquents chez les chats hypertendus que chez les chats normotendus. En revanche, le souffle cardiaque présent de façon similaire chez les animaux hypertendus (62 %) et normotendus (72 %), ne s’est pas révélé être un signe spécifique d’HTA.

Les chats hypertendus étaient significativement plus âgés que les chats normotendus (13,0 ± 3,5 ans versus 9,6 ± 5,0 ans), ce qui confirme que l’HTA, en dehors de certaines causes particulières (polykystose rénale par exemple), est avant tout une affection de l’animal âgé.

2. Suspicion étiologique

Les principales affections qui peuvent potentiellement se compliquer d’HTA sont :

- en premier lieu, l’insuffisance rénale (principalement chronique, aiguë dans une moindre proportion [5, 6, a]). Selon certaines études, l’HTA concerne jusqu’à plus de 60 % des chats insuffisants rénaux ;

- l’hyperthyroïdie [6, c]. L’HTA est observée en proportion très variable chez les chats hyperthyroïdiens (9 % à plus de 85 %) ;

- l’hyperaldostéronisme, l’hypercorticisme, le phéochromocytome et le diabète sucré, qui sont toutefois plus rares [c].

Comme chez l’homme, une HTA peut aussi être d’origine iatrogène (perfusion inadaptée ou régime hypersodé lors d’insuffisance rénale concomitante notamment). Les corticoïdes, les progestagènes ou la phényléphrine sont à éviter chez les sujets à risque.

2. Suspicion radiographique ou échographique

Comme chez l’homme, l’hypertrophie cardiaque est l’une des conséquences les plus connues de l’HTA chez le chat, décrite à la fois dans des études radiographiques (PHOTOS 2, 3 et 4), nécropsiques et, plus récemment, échographiques [1, 2, 12]. Il convient donc de suspecter une HTA lors de remaniement cardiaque gauche détecté par imagerie et non entièrement expliqué par une affection valvulaire (endocardiose mitrale ou sténose aortique, par exemple).

À notre connaissance, la première étude à avoir analysé de façon précise les différentes formes de remodelage ventriculaire gauche associé à une HTA chez le chien et chez le chat est celle précédemment citée, menée en collaboration avec l’École nationale vétérinaire de Toulouse [1]. Dans cette étude, les 39 chats qui ont subi un examen échocardiographique avaient des parois septale et ventriculaire gauche significativement plus épaisses que celles d’un lot témoin de chats normaux (p < 0,001), ainsi qu’un diamètre ventriculaire gauche plus réduit (p < 0,01). Aucune corrélation n’a été constatée entre le degré d’hypertrophie pariétale et le niveau tensionnel ou l’âge des animaux. Six catégories différentes de géométrie ventriculaire gauche associées à l’HTA féline ont été observées, l’hypertrophie concentrique représentant le remodelage majoritaire (59 %) :

- géométrie ventriculaire gauche normale (15 %) ;

- hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et symétrique (26 %) ;

- hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et asymétrique à prédominance pariétale (23 %) ;

- hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et asymétrique à prédominance septale (10 %) ;

- hypertrophie ventriculaire gauche excentrique (13 %) (PHOTO 5) ;

- hypertrophie septale localisée au niveau sous-aortique (13 %).

Une modification de la morphologie de l’aorte proximale (dilatation ou contours tortueux) peut s’ajouter aux modifications ventriculaires gauches précitées, voire les précéder, à la fois à l’examen échocardiographique et sur les clichés radiographiques du thorax [9].

Deuxième étape : mesure de la pression artérielle

1. Principes et méthodes

Deux techniques, facilement utilisables en clinique, permettent d’évaluer de façon non invasive la pression artérielle chez le chien et chez le chat :

- la méthode Doppler, qui utilise l’émission et la réception d’ultrasons par un cristal piézoélectrique ;

- la méthode oscillométrique, qui détecte les oscillations de la paroi artérielle à l’aide d’un transducteur.

Toutes deux ont pour principe l’utilisation d’un brassard dont le gonflement est automatique pour la méthode oscillométrique et manuel pour la méthode Doppler. Lorsqu’il est gonflé, le brassard permet l’occlusion de l’artère superficielle située en regard. Au cours du dégonflement progressif du brassard, l’estimation de la pression artérielle est effectuée par l’analyse du flux sanguin ou celle des oscillations pariétales de l’artère, selon qu’il s’agisse respectivement de la méthode Doppler ou oscillométrique.

Quelle que soit la méthode de mesure, Doppler ou oscillométrique, le brassard occlusif peut être placé sur le membre antérieur, sur le membre postérieur ou à la base de la queue, l’important étant qu’il soit à la même “hauteur” que le cœur [b] (la position debout est donc déconseillée).

Chez le chat, la méthode Doppler est recommandée par la majorité des auteurs [b] en raison de l’excellente corrélation avec les valeurs obtenues par la technique de référence (mesure directe par cathétérisme). La majorité des études publiées sur la pression artérielle chez le chat utilisent ainsi la méthode Doppler. Le seul inconvénient de cette technique est parfois la difficulté de détermination de la valeur de la pression artérielle diastolique, mais il ne se pose pas avec les opérateurs expérimentés.

Bien que des résultats décevants aient été initialement publiés sur la méthode oscillométrique chez le chat, selon des études récentes, cette technique semble utilisable chez cette espèce [11], avec la nécessité cependant d’une certaine expérience de l’opérateur et l’inconvénient majeur que la pression est parfois impossible à mesurer chez certains chats hypertendus (peut-être en raison d’une modification de la compliance pariétale des vaisseaux).

2. Recommandations actuelles

La mesure de la pression artérielle est un acte facile à réaliser. Cette simplicité ne doit cependant pas faire oublier un certain nombre de règles fondamentales ayant pour but à la fois d’obtenir des valeurs répétables et reproductibles et d’éviter l’hypertension d’anxiété (dénommée “effet blouse blanche”) qui peut conduire à un faux diagnostic d’HTA pathologique.

Il est ainsi recommandé [b] :

- de réaliser une mesure de la pression artérielle chez un animal parfaitement immobile ;

- que la ou les mêmes personnes, entraînées à la fois à la technique et à l’équipement, soient responsables des mesures de pression au sein d’une même clinique ou d’une même équipe ;

- de réaliser l’examen dans une pièce isolée, au calme et de préférence en présence du propriétaire ;

- que la température ambiante de la pièce ne soit pas trop basse afin d’éviter l’apparition d’une vasoconstriction périphérique qui pourrait majorer la valeur réelle de la PA ou, surtout, rendre difficile la mesure ;

- d’utiliser un brassard adapté (un brassard de trop petite taille peut surestimer la pression artérielle et un brassard de trop grande taille peut, inversement, la sous-estimer). L’idéal est un brassard dont la largeur est d’environ 40 % de la circonférence du site de mesure (queue ou membre). Un brassard pédiatrique de 2 à 3 cm de large convient généralement chez le chat ;

- d’attendre que la fréquence cardiaque se stabilise ou que l’animal se calme pour effectuer ou prendre en compte les mesures ;

- d’éliminer les premières valeurs de pression, puis de réaliser trois à cinq mesures consécutives espacées si possible de trente secondes à une minute afin d’en calculer la moyenne ;

- de noter, pour la valeur moyenne de pression artérielle obtenue, à la fois le nom de l’opérateur, le site d’enregistrement et le nombre de mesures, et ce afin d’effectuer un suivi le plus rigoureux possible.

3. Difficultés

Les mesures de PA sont difficiles, voire impossibles à réaliser lorsque l’animal bouge, lors d’arythmies ou de tremblements.

4. Interprétation des valeurs

Des valeurs de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) mesurées chez des chats vigiles cliniquement normaux ont été publiées par différents auteurs pour les méthodes Doppler (exemple : PAS = 118 ± 11 mmHg et PAD = 84 ± 12 mmHg selon Kobayashi et coll. [6]) et oscillométrique (selon Sansom et coll. [11], la PAS moyenne est de 116 mmHg chez les chats âgés de moins de cinq ans, de 128 mmHg pour ceux d’âge compris entre cinq et dix ans et de 147 mmHg pour ceux âgés de plus de dix ans).

Chez le chat comme chez le chien, le consensus actuel est de parler d’HTA certaine à partir d’une valeur de PAS supérieure à 160 mmHg et de PAD supérieure à 100 mmHg. Une meilleure connaissance des conséquences organiques de l’HTA chez l’animal (conséquences oculaires, rénales, cardiaques et cérébrales) a permis en outre de définir des seuils de valeurs tensionnelles dits “seuils de risque” [b], selon la probabilité plus ou moins grande d’apparition de lésions des organes cibles de l’HTA (œil, rein, cœur et cerveau).

• Entre 150/95 et 160/100 mmHg (valeurs limites supérieures), le risque de lésion organique est minimal et les signes cliniques qui s’y rapportent sont rares. Dans cette situation, il est cependant recommandé d’effectuer un contrôle régulier de la pression artérielle afin de vérifier sa stabilité au cours du temps. Si une affection primitive est présente, elle doit être traitée et la pression artérielle surveillée afin de s’assurer de son retour à la normalité.

• Entre 160/100 et 180/120 mmHg, le risque de lésion organique est modéré et des signes cliniques sont possibles. Dans ce cas, un traitement anti-hypertenseur est conseillé.

• Si la pression est supérieure à 180/120 mmHg, le risque de lésion organique est élevé et un traitement anti-hypertenseur est indiqué en urgence en présence, soit de signes cliniques, soit d’une affection prédisposante. En leur absence, la pression artérielle doit être vérifiée plusieurs fois à quelques jours d’intervalle. Si l’HTA est confirmée, un traitement médical antihypertenseur est conseillé.

Troisième étape : Déterminer la cause

La découverte d’une HTA doit inciter à rechercher les affections systémiques connues comme causes potentielles d’HTA : un bilan sanguin (dosage de l’urée, de la créatinine et de la thyroxine) constitue l’examen de “première intention”. Lors de suspicion clinique particulière ou si les résultats précédents se révèlent normaux, l’exploration peut inclure la glycémie, la kaliémie, la natrémie ou l’échographie abdominale, afin de rechercher une masse surrénalienne.

Le respect des recommandations actuelles de mesure de la pression artérielle, qui imposent une grande rigueur méthodologique, est le garant de l’obtention de valeurs tensionnelles à la fois répétables et reproductibles. Affiner la place de l’HTA parmi les affections de l’animal âgé et évaluer au mieux l’efficacité des traitements anti-hypertenseurs sont les deux pistes d’avenir.

ATTENTION

Les symptômes les plus spécifiques d'HTA sont les lésions rétiniennes et le bruit de galop, seuls à être significativement plus fréquents chez les chats hypertendus que chez les chats normotendus.

Chez le chat comme chez le chien, le consensus actuel est de parler d'HTA certaine à partir d'une valeur de PAS supérieure à 160 mmHg et de PAD supérieure à 100 mmHg.

Congrès

a - Cowgill LD. Hypertension and the kidney. Proceedings of the 22nd American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) forum, Minneapolis, États Unis. 2004.

b - Stepien RL. Blood pressure measurement : equipment, methodology and clinical recommandations. Proceedings of the 22nd American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) forum, Minneapolis, États Unis. 2004.

c - Syme H. Hypertension and the endocrine system. Proceedings of the 22nd American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) forum, Minneapolis, États Unis. 2004.

  • 1 - Chetboul V, Lefebvre HP, Pinhas C et coll. Spontaneous feline hypertension : clinical and echocardiographic abnormalities, and survival rate. J. Vet. Intern. Med. 2003;17:89-95.
  • 2 - Chetboul V. Hypertension artérielle et coeur. Encyclopédie Vétérinaire. Elsevier, Paris. 2003;1500:5 p.
  • 3 - Cognard S, Laforge H, Chetboul V. OEil et hypertension artérielle. Encyclopédie Vétérinaire. Elsevier, Paris. 2004:83-92.
  • 4 - Elliott J, Barber PJ, Syme HM et coll. Feline hypertension : clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J. Small Anim. Pract. 2001;42:122-129.
  • 5 - Jensen J, Henik RA, Brownfield M et coll. Plasma renin activity and angiotensin I and aldosterone concentrations in cats with hypertension associated with chronic renal disease. Am. J. Vet. Res. 1997 ;58:535-540.
  • 6 - Kobayashi DL, Peterson ME, Graves TK et coll. Hypertension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism. J. Vet. Intern. Med. 1990;4:58-62.
  • 7 - Littman MP. Spontaneous hypertension in 24 cats. J. Vet. Intern. Med. 1994;8:79-86.
  • 8 - Maggio F, DeFrancesco TC, Atkins CE et coll. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats : 69 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;217:695-702.
  • 9 - Nelson OL, Riedesel EA, Ware WA. Echocardiographic and radiographic changes associated with systemic hypertension in cats. J. Vet. Intern. Med. 1999;13:246 (abstract).
  • 10 - Sansom J, barnett KC, Dunn KA. Ocular disease associated with hypertension in 16 cats. J. Small Anim. Pract. 1994;35:604-611.
  • 11 - Sansom J, Rogers K, Wood JLN. Blood pressure assessment in healthy cats and cats with hypertensive retinopathy. Am. J. Vet. Res. 2004;65:245-252.
  • 12 - Snyder PS, Sadek D, Jones GL. Effect of amlodipine on echocardiographic variables in cats with systemic hypertension. J. Vet. Intern. Med. 2001;15:52-56.

PHOTO 1. Baisse de vigilance et abattement chez un chat hypertendu (PAS = 290 mmHg).

PHOTO 2. Chatte hypertendue âgée de seize ans (PAS = 300 mmHg).

PHOTO 3. Radiographie du thorax de profil de la chatte de la PHOTO 2 atteinte de dyspnée restrictive en raison d’un œdème pulmonaire (flèche). Noter également la cardiomégalie.

PHOTO 4. Radiographie du thorax de face de la chatte de la PHOTO 2 atteinte de dyspnée restrictive en raison d’un œdème pulmonaire (flèche).

PHOTO 5. Échographie du même animal que sur la photo 2, coupe petit axe transventriculaire, voie parasternale droite, mode 2D. Noter l’hypertrophie excentrique du ventricule gauche (VG) et l’hétérogénéité myocardique. VD = ventricule droit.

Distribution des signes cliniques chez des chats hypertendus et normotendus

Tous les animaux de cette étude ont été initialement référés pour une suspicion d’hypertension artérielle. D’après [1].