Le point Vétérinaire n° 250 du 01/11/2004
 

CHIRURGIE OSSEUSE CANINE

Éclairer

NOUVEAUTÉS

Élise Estermann

Clinique vétérinaire
30200 Bagnols-sur-Cèze

La fixation de type APEF, à l’aide de broches reliées par une résine, est une méthode adaptée au traitement d’un grand nombre de fractures mandibulaires chez le chien.

Les fractures mandibulaires représentent 3 % des fractures chez le chien et sont surtout dues à des accidents de la voie publique (52,3 %) et à des bagarres entre chiens (19,1 %). Des fractures pathologiques peuvent aussi survenir lors de parodontites sévères, de tumeurs mandibulaires ou d’affections métaboliques (hyperparathyroïdie) [6]. Elles peuvent être accompagnées de fractures ou d’avulsions de dents et d’une hémorragie ou d’un œdème des tissus mous, susceptibles de compromettre la perméabilité des voies respiratoires supérieures.

Un positionnement moins contraignant

La fixation externe type APEF (Acrylic Pin External Fixation) permet, si nécessaire, de placer les implants loin du foyer de la fracture mandibulaire, par exemple lorsque celle-ci est ouverte et largement contaminée (ce qui est fréquent) (PHOTO 1) [6].

L’abord chirurgical est réduit et la perturbation de la vascularisation locale est minime. La cicatrisation osseuse est donc favorisée. L’utilisation de résine permet de joindre des broches situées dans des plans différents, ce qui diminue les contraintes liées à leur positionnement comparé à un fixateur classique. La radiotransparence et la légèreté de la résine font du système APEF une méthode adaptée au traitement des fractures mandibulaires chez le chien.

Contrôle de l’occlusion indispensable

• Des broches de Kirschner non filetées sont utilisées (diamètre de 1 à 2 mm selon la taille des animaux). Une perceuse et un coupe-broche sont nécessaires pour leur mise en place.

La résine employée, le polyméthyle méthacrylate (PMMA), est obtenue par mélange d’un liquide qui contient essentiellement le monomère de méthacrylate de méthyle et d’une poudre de polymère de méthacrylate de méthyle.

• Le chien est placé en décubitus dorsal et le site chirurgical est préparé. L’intubation permet d’éviter les fausses déglutitions (surtout lors de saignements buccaux) et d’administrer un anesthésique volatil, qui assure une bonne myorelaxation.

Le contrôle de l’occlusion (bouche fermée) est indispensable lors de la réduction du foyer de fracture : une intubation endotrachéale par pharyngostomie (PHOTO 2) permet de court-circuiter la cavité buccale.

Un traitement agressif des tissus lésés et/ou contaminés est effectué (parage, ostéotomie éventuelle, extractions des dents impliquées dans la fracture, etc.) [1].

Manipuler la résine avec des gants

• La peau est incisée, afin d’éviter qu’elle ne s’enroule autour des broches. Celles-ci sont implantées de part et d’autre du site de fracture, dans le tissu osseux sain le plus proche du foyer. La vitesse de rotation doit être lente et la zone d’implantation est irriguée afin d’éviter les échauffements (risque de nécrose thermique).

Les broches peuvent être transfixiantes jusqu’aux premières prémolaires environ. Plus caudalement, elles sont placées en hémifixation. Il convient d’éviter les trous mentonniers, le canal mandibulaire et les racines dentaires.

Les broches sont ensuite sectionnées à 4 à 5 cm de la peau, leurs extrémités sont pliées parallèlement à la surface du revêtement cutané pour améliorer l’ancrage dans la résine. La réduction est alors effectuée afin d’obtenir une occlusion satisfaisante.

• La résine est manipulée avec des gants. La poudre est travaillée avec le monomère liquide jusqu’à ce que le mélange ne colle plus aux doigts (une à deux minutes). La résine est alors modelée à la main, en forme de “ boudin”, autour de toutes les broches, à environ 2 cm de la peau (PHOTOS 3 et 4).

Une variante consiste à utiliser un drain de silicone de grand diamètre fiché sur les broches. La résine est alors injectée dans le drain.

Des compresses imbibées de soluté physiologique, placées entre la peau et la résine, empêchent la conduction par les broches de la chaleur dégagée lors de la polymérisation. L’occlusion est contrôlée avant la prise complète de la résine, afin d’effectuer d’éventuelles corrections (voir l'encadré “Vérification de l'occlusion”, (PHOTO 5).

Un suivi postopératoire rigoureux

• L’animal opéré est généralement nourri avec un aliment semi-liquide. Si le traumatisme est étendu, une sonde entérale peut être placée en utilisant l’incision de l’intubation endotrachéale par pharyngostomie.

Le délai moyen de cicatrisation osseuse est d’un mois environ pour les chiens âgés de moins d’un an et d’un peu plus de deux mois pour les chiens plus âgés [3]. Le retrait des implants est réalisé après un contrôle radiographique de la cicatrisation osseuse (PHOTOS 6a et 6b).

• Cette technique nécessite un suivi postopératoire rigoureux, afin de détecter et de traiter précocement les éventuelles complications : perte de tenue des broches dans le tissu osseux, ostéomyélite ou non-consolidation de la fracture. Le fixateur externe est alors retiré et une ostéosynthèse par plaque peut être réalisée en seconde intention.

Lors d’infection au point d’entrée des broches, des soins locaux et une antibiothérapie sont instaurés.

D’autres techniques existent

• Une muselière peut être réalisée à l’aide d’un ruban adhésif large, en prenant soin que le côté adhésif ne colle pas au pelage [7]. Cette méthode de contention non rigide est peu coûteuse et efficace lors de fracture unilatérale et faiblement déplacée de la branche montante de la mandibule. Un risque de fausse déglutition existe en cas de vomissements, et le développement d’une dermatite est possible sous la muselière.

• Les attelles acryliques intrabuccales sont utiles lors de fractures antérieures aux premières molaires [1, 5]. Les deux dents antérieures et postérieures à la fracture doivent être stables car elles sont incorporées au montage. La mise en place a lieu après détartrage, rinçage et séchage de la cavité buccale.

Du liquide monomère est appliqué sur la couronne des dents préalablement mordancées, afin d’améliorer l’adhésion. La résine est appliquée sur les dents, puis la cavité buccale est fermée en occlusion et maintenue jusqu’à la prise de la résine. L’acrylique est ensuite façonné à l’aide d’une fraise.

• Le cerclage interdentaire peut être employé lors de fracture simple, stable et non déplacée [1, 5], si les dents proches du trait de fracture sont saines et stables.

• L’enclouage centromédullaire présente de nombreux inconvénients [1, 5, 7]. Le clou emprunte obligatoirement une partie du canal mandibulaire et les risques de lésions de structures vasculo-nerveuses sont donc élevés. Des lésions des racines dentaires sont également possibles. Ce type de montage manque en outre de stabilité lorsqu’il est utilisé seul.

• La ligature interosseuse permet de traiter des fractures simples dont la reconstruction anatomique est possible [1, 7]. Deux cerclages au moins sont nécessaires afin de fixer deux fragments osseux.

• La plaque vissée assure une fixation stable et rigide des fractures mandibulaires [1] et permet un retour rapide à la fonction, avec des soins postopératoires réduits. Ses inconvénients majeurs sont toutefois le coût du matériel, la durée de l’intervention et le risque de lésions des racines dentaires. Chez un chien de petite ou de moyenne taille, les forces exercées sur les mâchoires dans des conditions physiologiques sont assez faibles. Il convient donc de privilégier l’occlusion et le respect des tissus périfracturaires, par rapport à la stabilité maximale conférée par une plaque vissée. Cette technique peut être employée en seconde intention en cas d’échec des autres méthodes.

La fixation de type APEF est relativement simple à réaliser. Ses caractéristiques en font un traitement de choix des fractures mandibulaires complexes, comminutives et/ou largement contaminées.

Vérification de l'occlusion

Une occlusion normale est caractérisée par [4] :

un articulé en ciseau des incisives avec un recouvrement de l’arcade inférieure par l’arcade supérieure ;

une interdigitation régulière de la triade coin supérieur, canine inférieure et canine supérieure ;

une interdigitation régulière des prémolaires supérieures et inférieures. Les prémolaires inférieures sont toujours placées rostralement aux prémolaires supérieures ;

un articulé en ciseau des carnassières. La carnassière inférieure se trouve en position linguale par rapport à la carnassière supérieure.

  • 1 - Davidson JR, Bauer MS. Fractures of the mandible and maxilla. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1992 ; 22(1) : 109-119.
  • 2 - Egger EL. Instrumentation for external fixation. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1992 ; 22(1) : 19-43.
  • 3 - Estermann E. Utilisation d’un système de fixation externe type APEF (Acrylic Pin External Fixation) modifié pour le traitement des fractures de la mâchoire chez le chien. Étude rétrospective de dix-neuf cas. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude-Bernard, Lyon. 2003 : 101 p.
  • 4 - Hennet P. Approche diagnostique des malocclusions chez le chien. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1993 ; 28 : 131-139.
  • 5 - Hennet P. Fractures des mâchoires : ostéosynthèse et traitements orthopédiques non chirurgicaux. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1998 ; 33(2) : 133-144.
  • 6 - Umphlet RC, Johnson AL. Mandibular fractures in the dog : a retrospective study of 157 cases. Vet. Surgery. 1990 ; 19 : 272-275.
  • 7 - Viguier E. Les fractures du maxillaire et de la mandibule. Rec. Méd. Vét. 1991 ; 167 : 1107-1119.

PHOTO 1. Fracture mandibulaire. Une déviation de la mâchoire, un gonflement et une mauvaise occlusion de la cavité buccale sont généralement notés. L’animal présente des difficultés de préhension de la nourriture. Le ptyalisme est marqué et la salive est souvent teintée de sang.

PHOTO 2. Intubation endotrachéale par pharyngostomie. Cette intubation permet une intervention à « bouche fermée ».

PHOTO 3. Fracture mandibulaire traitée à l’aide d’une fixation de type APEF. Les broches sont reliées par un « boudin » de résine.

PHOTO 4. Fixation de type APEF. Des « barres de liaison » ou entretoises qui relient divers plans du montage permettent d’augmenter la stabilité.

PHOTO 5. Vérification de l’occlusion en phase postopératoire.

PHOTO 6a. Contrôles radiographiques de la cicatrisation osseuse à trente jours (A), puis après retrait des implants (B), chez le chien de la PHOTO 3.

PHOTO 6b. Contrôles radiographiques de la cicatrisation osseuse à trente jours (A), puis après retrait des implants (B), chez le chien de la PHOTO 3.