Le point Vétérinaire n° 250 du 01/11/2004
 

CHIRURGIE OPHTALMIQUE CHEZ LES CHIENS ET LES CHATS

Pratiquer

EN IMAGES

Pierre Chantelot

service de chirurgie, ENV Nantes
Atlanpôle - La Chantrerie BP 40706, 44307 Nantes Cedex 3

Plusieurs techniques de blépharoplastie (Hotz-Celsus, Hotz-Celsus modifiée, « Y-V ») sont utilisables pour traiter un entropion selon sa localisation et sa gravité.

Un entropion est un enroulement vers l'intérieur de la paupière, qui entraîne un contact sur la cornée des cils ou des poils de la paupière (PHOTO 1). Les entropions peuvent être classés en fonction de leur origine congénitale ou cicatricielle d'une part et d'autre part, selon leur nature spastique ou non. Ils peuvent apparaître chez des animaux âgés (entropion sénile) [1, 2, 3, 4]. Connaître la cause de l’entropion permet un traitement adapté (voir l'ENCADRÉ « Étiologie de l’inversion palpébrale »). La distinction entre un entropion non spastique et un blé-pharospasme responsable d'un entropion spastique est délicate : l'instillation de quelques gouttes d’anesthésique local ou un traitement antalgique local de quelques jours permettent d'orienter le diagnostic, en supprimant la composante algique [2]. Inesthétique, l’entropion peut en outre provoquer un épiphora (test de Schirmer > 19 mm), dû au collapsus du point lacrymal inférieur et à l'augmentation réflexe de la sécrétion lacrymale, une douleur oculaire avec blépharospasme, un ulcère cornéen (par irritation et réaction granulomateuse de la cornée), voire une perte progressive de la vision (due à l'ulcération, à la pigmentation de la cornée, à une kératite, etc.) [1, 2, 3, 4]. L'objectif des techniques chirurgicales correctrices est l'éversion de la paupière. Chez les animaux jeunes, un surjet inversant à distance des paupières (sutures de Lembert) peut être réalisé. Ce traitement provisoire évite les complications de l’entropion [1, 2, 3, 4]. Lorsque l’animal a terminé sa croissance, il convient alors de procéder à l’excision d’un lambeau cutané en regard de l’entropion.

Ces interventions ne nécessitent pas un équipement particulièrement onéreux ou spécifique et leur mise en pratique est accessible dès lors que le chirurgien procède avec rigueur. Les éventuelles complications (voir l'ENCADRÉ « Complications… ») sont maîtrisables avec l’expérience et le pronostic est bon.

Étiologie de l’inversion palpébrale

Tensions sur le canthus interne et le canthus externe

Reliefs osseux orbitaires excessivement développés

Diminution de volume du globe oculaire ou fonte de la graisse orbitaire

Excès de peau frontale (pour la paupière supérieure)

Persistance d’un blépharospasme

Énophtalmie

D’après [2].

Complications chirurgicales

Persistance de l’entropion lors d’excision insuffisante ou lors de récidive (entropion très spastique)

Ectropion cicatriciel lors d’excision excessive

Paupière festonnée par défaut de régularité de l’incision

D’après [2].

Technique de Hotz-Celsus modifiée

Lors d'entropion latéral Si l’entropion concerne le canthus latéral de l’œil, une incision en pointe de flèche remplace l'excision elliptique [1, 2, 3, 4]. Le premier point passe par le canthus latéral afin de régler sa position et d’équilibrer les deux paupières.

Technique de Hotz-Celsus modifiée

Lors d'entropion médial Si l’entropion est médial, il convient de procéder à l’exérèse d’un territoire cutané en pointe de flèche, qui s’étend du canthus médial (au-delà des points lacrymaux) vers le plan médial.

Blépharoplastie en « Y-V »

Lorsque l’entropion est cicatriciel ou lors d’entropion médian inférieur modéré, une technique de glissement cutané permet de modifier la tension sur le bord palpébral en séparant la peau du tissu conjonctif sous-jacent [2, 3, 4].

  • 1 - Basher T. Surgery of the eyelids. In : Slatter D. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Saunders Ed., Philadelphia. 2003 : 1310-1318.
  • 2 - Clerc B. Paupières. Dans : Clerc B. Ophtalmologie vétérinaire. 2e ed. Éditions du Point Vétérinaire, Maisons-Alfort. 1997 : 191-228.
  • 3 - Gross SL. Surgery of the eyelids. In : Bojrab MJ. Current Techniques in Small Animal Surgery. 3rd ed. Lea & Febiger Ed., Philadelphia. 1990 ; 8 : 68-76.
  • 4 - Hedlund CS. Surgery of the eye. In : Fossum TW. Small Animal Surgery. 2nd ed. Mosby Ed. Saint-Louis. 2002 : 210-212.

PHOTO 1. Entropion de la paupière inférieure de l’œil gauche chez un chat européen âgé de cinq ans (entropion spastique).

Technique de Hotz-Celsus

La technique de Hotz-Celsus [1, 2, 3, 4] peut être employée lors d’entropion congénital, sénile ou cicatriciel, de la paupière inférieure ou supérieure, mais qui n’affecte pas les canthus. La taille de la fente palpébrale et la longueur de la paupière doivent être normales. Ce traitement consiste à exciser un lambeau cutané elliptique en regard de l’enroulement palpébral. A : excision d'un lambeau elliptique. B : sutures cutanées. D’après [2].

Technique de Hotz-Celsus

La technique de Hotz-Celsus [1, 2, 3, 4] peut être employée lors d’entropion congénital, sénile ou cicatriciel, de la paupière inférieure ou supérieure, mais qui n’affecte pas les canthus. La taille de la fente palpébrale et la longueur de la paupière doivent être normales. Ce traitement consiste à exciser un lambeau cutané elliptique en regard de l’enroulement palpébral. A : excision d'un lambeau elliptique. B : sutures cutanées. D’après [2].

Technique de Hotz-Celsus modifiée lors d'entropion latéral (d'après [2]).

Technique de Hotz-Celsus modifiée lors d'entropion latéral (d'après [2]).

Technique de Hotz-Celsus modifiée lors d'entropion médial (d'après [2]).

Technique de Hotz-Celsus modifiée lors d'entropion médial (d'après [2]).

Incision en Y Une incision en « Y » dont les bras s’étendent au-delà des marges de l’entropion est réalisée. D'après [2].

Dissection cutanée La peau est séparée du plan profond par dissection mousse. Il est souhaitable d'étendre l'incision en profondeur au muscle orbiculaire. D'après [2].

Sutures cutanées Le glissement cutané est réalisé et la première suture est fixée en bas de l’incision, sur la pointe du « V » ainsi formée. D'après [2].

Instruments chirurgicaux Le matériel utilisé pour la chirurgie palpébrale est de taille adaptée à la précision de ces interventions. De haut en bas et de gauche à droite : pinces à champs, bêcher, ciseaux de Mayo courbes et ciseaux de Mayo droits, pinces à bouts mousses et pince à dents de souris, compresses, écarteurs de Faraboeuf, porte-aiguilles (Mayo-Hegar et Castroviejo) encadrant un monofilament irrésorbable, bistouri, pinces hémostatiques droites (mosquitos).

Préparation du site opératoire Les cils et les poils sont coupés à l’aide de ciseaux courbes éventuellement enduits de vaseline. L’antisepsie de la peau est réalisée avec une solution iodée (Vétédine® solution, diluée au dixième). Les savons, les détergents et l’alcool sont à proscrire car ils endommagent la cornée [1, 4].

Incision du bord interne du lambeau cutané. Incisions cutanées Afin de faciliter l'intervention, la paupière peut être soutenue par des fils de traction ou par un abaisse-langue stérile glissé dans le cul-de-sac conjonctival. Le bord interne de l’incision est parallèle au bord palpébral, à environ 2 mm. L'incision externe donne une forme elliptique au lambeau cutané. Excision du lambeau cutané

Incision du bord interne du lambeau cutané. Incisions cutanées Afin de faciliter l'intervention, la paupière peut être soutenue par des fils de traction ou par un abaisse-langue stérile glissé dans le cul-de-sac conjonctival. Le bord interne de l’incision est parallèle au bord palpébral, à environ 2 mm. L'incision externe donne une forme elliptique au lambeau cutané. Excision du lambeau cutané

Excision du lambeau cutané La largeur du lambeau varie en moyenne de 2 à 4 mm, selon l’importance de l’entropion. La correction à apporter est estimée chez l’animal vigile, car l’anesthésie générale modifie le tonus des paupières. L’excision du lambeau peut aussi être effectuée en formant un pli cutané à l'aide de pinces fines. Plusieurs essais sont effectués en modifiant la position de ces instruments afin d’estimer correctement la taille du lambeau. Le premier point passe par le canthus latéral afin de régler sa position et d’équilibrer les deux paupières.

Sutures cutanées Les sutures sont réalisées avec un fil monofilament irrésorbable de faible décimale (déc. 0,7 à déc. 1,5). Des points simples sont mis en place, en commençant par le point central pour fixer correctement les marges de la plaie, puis par les deux points les plus excentrés et finalement par les points intermédiaires. Les chefs sont soit coupés très courts, soit laissés longs afin de ne pas irriter la cornée.

Retrait des sutures Un ectropion est parfois observé en raison de l’inflammation et de l’œdème conjonctival postopératoires. La correction obtenue ne peut être objectivée que plusieurs jours après l’intervention chirurgicale. Les sutures sont retirées après une dizaine de jours.