Le point Vétérinaire n° 250 du 01/11/2004
 

MALADIES INFECTIEUSES FÉLINES

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Peggy Binaut*, Caroline Zoller**, Jean-François Rousselot***, Martine Mialot****


*Clinique vétérinaire Foch
38, avenue Foch
34500 Béziers
**Clinique vétérinaire Foch
38, avenue Foch
34500 Béziers
***414A, chemin des Canniers
Quartier Lagoubran
83190 Ollioules
****Laboratoire
d'histocytopathologie
vétérinaire
95, rue Raspail
94700 Maisons-Alfort

Une péritonite infectieuse féline localisée primitivement au péricarde provoque une tamponnade cardiaque chez un chaton. Une péricardiocentèse permet la levée de la tamponnade et le diagnostic.

Résumé

Un chat âgé de cinq mois est présenté pour une anorexie, une asthénie et un retard de croissance. Les examens complémentaires révèlent un épanchement péricardique. Après la ponction et l’analyse du liquide recueilli, une péritonite infectieuse féline (PIF) est fortement suspectée. L'évolution est mortelle malgré le traitement entrepris. L'autopsie confirme l’infection par le virus de la PIF. Chez le chaton, le stress de l'adoption peut entraîner le développement d'une maladie à coronavirus : la PIF, humide (avec épanchement cavitaire) ou sèche (sans épanchement). Certaines formes humides peuvent se localiser au péricarde. Le diagnostic de PIF n'est définitif qu'après une étude nécropsique des lésions : inflammation des séreuses et atteinte granulomateuse de divers organes. Le traitement ralentit l'évolution, mais le pronostic de l'affection est sombre.

Un chaton femelle sacré de Birmanie, âgé de cinq mois, est présenté en consultation pour une asthénie et une anorexie persistantes, apparues depuis deux semaines et associées à un ralentissement de croissance.

Cas clinique

1. Anamnèse

L'animal est vacciné contre le typhus, le coryza et la leucose. Les résultats de ses tests sanguins vis-à-vis des virus FeLV et FIV sont négatifs (Witness® à l'âge de trois mois). Il est régulièrement vermifugé depuis sa naissance.

Le chaton a présenté un mois auparavant un épisode inexpliqué de conjonctivite, puis de fièvre isolée, qui a rétrocédé après un traitement anti-inflammatoire (nimésulide, Sulidène®, 4 mg/kg par voie sous-cutanée) et antibiotique (céfalexine, Therios®, 30 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant six jours par voie orale). Les radiographies thoraciques et abdominales réalisées alors n’ont rien révélé d’anormal.

2. Examen clinique

L'animal est abattu (PHOTO 1). Il présente un retard de croissance, avec une courbe de poids stationnaire depuis quinze jours. Aucun trouble digestif (diarrhée ou vomissements) n’a été observé.

Les muqueuses sont de couleur normale.

La température rectale de l'animal est de 39,4 °C.

La palpation abdominale est normale.

Les bruits respiratoires sont normaux.

Une tachypnée apparaît après la manipulation.

Les bruits cardiaques sont en revanche difficiles à entendre à l’auscultation car ils sont assourdis.

3. Examens complémentaires

Biochimie sanguine

Une hyperprotidémie est notée, ainsi qu'une hyperglobulinémie et une hypo-albuminémie. Les transaminases (ALAT) sont légèrement augmentées (voir le TABLEAU « Résultats de la biochimie sanguine »).

Radiographie thoracique

Les clichés de face et de profil du thorax montrent une cardiomégalie globale ; le cœur a un aspect globuleux, en « ballon » (PHOTOS 2 et 2 bis ).

Électrocardiogramme

L'analyse de l'électrocardiogramme en DII révèle une diminution de l'amplitude des ventriculogrammes : QRS de 0,2 mV (valeur usuelle : 0,9 mV) (voir la FIGURE« Électrocardiogramme »).

Échocardiographie

Les bruits cardiaques d'intensité diminuée, la cardiomégalie globale et les QRS de faible amplitude conduisent à suspecter un épanchement péricardique. Une échographie est alors réalisée pour confirmer cette suspicion.

L'examen en mode bidimensionnel est réalisé avec une sonde sectorielle de 7,5 MHz, par un abord intercostal latéral droit. Il révèle un espace anéchogène autour du cœur, avec un collapsus des cavités cardiaques, ventriculaires et auriculaires, à la fois gauches et droites

Il s'agit d'un épanchement péricardique marqué, avec une tamponnade(1) cardiaque.

Une péritonite infectieuse féline (PIF) est alors suspectée et une ponction péricardique est réalisée afin de traiter la tamponnade et de confirmer le diagnostic étiologique.

Ponction péricardique

• L'animal est tranquillisé au préalable avec de la médétomidine (Domitor®, 80 µg/kg, soit 0,1 ml par voie intraveineuse), choisie pour la possibilité de réversibilité rapide de ses effets (par l’administration d’atipamézole par voies intramusculaire ou intraveineuse).

• Il est placé en décubitus latéral gauche. Après la tonte et la désinfection de la zone, la ponction est réalisée à droite, sous contrôle échographique, dans le cinquième espace intercostal. Le matériel utilisé est un cathéter de 1,2 mm de diamètre dont le mandrin est retiré dès la perforation du péricarde. L'aspiration permet de retirer 20 ml d'un liquide visqueux et jaunâtre. Après quelques heures, un caillot de fibrine s'est formé dans le liquide (PHOTO 4).

• L'animal reçoit 0,05 ml d'atipamézole (Antisedan®) par voie intramusculaire et se réveille rapidement.

• L'aspect du liquide d'épanchement est fortement évocateur d'une PIF. Il est analysé par bactériologie, électrophorèse des protéines et sérologie.

Bactériologie sur le liquide d'épanchement

La recherche de bactéries dans le liquide d’épanchement est négative.

Biochimie et électrophorèse du liquide d'épanchement

La biochimie du liquide d'épanchement est analogue à la biochimie sanguine.

L'électrophorèse des protéines du liquide d'épanchement fait apparaître une hyperglobulinémie polyclonale (voir la FIGURE « Électrophorèse des protéines sur le liquide d'épanchement »), compatible, selon le laboratoire, avec l'évolution d'une PIF.

Sérologies sur le liquide d'épanchement

• La sérologie toxoplasmose par immunofluorescence indirecte est négative.

• La sérologie pour la recherche des anticorps anticoronavirus est réalisée par la méthode ELISA non quantitative. Le résultat est positif ; la présence d'anticorps dirigés contre les coronavirus (entéritiques ou de PIF) est donc confirmée.

Associé au tableau clinique, ce résultat permet d'envisager le diagnostic de PIF.

Le chat est donc atteint d’une forme humide de péritonite infectieuse féline, avec une localisation principale au péricarde, peu habituelle.

4. Traitement et évolution

• Après la ponction évacuatrice, la tamponnade est levée (PHOTO 5) et l'animal retrouve vivacité et appétit.

• Le chaton reçoit des corticoïdes par voie orale à une dose immunosuppressive (prednisolone, Dermipred®, 4 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant dix jours, puis 2 mg/kg/j en une prise quotidienne les dix jours suivants), ainsi qu'une antibiothérapie de couverture (marbofloxacine, Marbocyl®, 2 mg/kg/j en une prise quotidienne pendant dix jours). Son état général est bon. L'animal est vif, il s'alimente normalement mais ne prend pas de poids.

• Après trois semaines, un essai d’administration de prednisolone à la dose de 1 mg/kg/j en une prise quotidienne entraîne une réapparition de l'asthénie et de l'anorexie. La dose d'entretien est donc établie à 2 mg/kg/j en une prise quotidienne par voie orale.

• Le suivi échocardiographique de l'épanchement péricardique montre une accumulation de flammèches de fibrine dans le péricarde. Le liquide se reforme progressivement mais en quantité moindre ; une nouvelle ponction évacuatrice n’est pas nécessaire car il n'y a pas de tamponnade (PHOTOS 6 et 7).

• Deux mois après le diagnostic, une décompensation générale (et réfractaire au traitement) entraîne la mort de l'animal. Une autopsie est pratiquée.

5. Autopsie et analyse anatomopathologique

• Du liquide est présent dans le péricarde et aussi dans l'abdomen.

• Les principaux organes lésés et cibles de la PIF sont analysés histologiquement. Les lésions consistent en une péricardite et en une pleurésie exsudatives sévères, une pneumonie focale discrète, une néphrite multifocale granulomateuse sévère, ainsi que des lésions similaires dans le foie (PHOTOS 8 et 9).

Il s'agit donc d'un tableau de PIF, avec des lésions de formes à la fois exsudative et sèche.

Discussion

Ce cas illustre la difficulté de préciser la cause d'une apathie chez le chat. Deux étapes sont nécessaires pour cerner l'affection dans le cas décrit : le diagnostic d’épanchement péricardique (malgré un tableau fruste peu évocateur d’une affection cardiaque) et celui de sa cause.

1. Diagnostic de l’épanchement péricardique

Avec l'essor de l'échocardiographie, la mise en évidence d'un épanchement péricardique chez le chat est plus fréquente. Ses causes sont en majorité cardiaques, tumorales ou infectieuses [10].

Signes cliniques

Aucun symptôme n'est pathognomonique de l'épanchement péricardique et de la tamponnade cardiaque. L'animal est souvent présenté pour une asthénie, une léthargie, un retard de croissance ou une perte de poids.

Les autres signes cliniques peuvent être une atténuation anormale des bruits cardiaques ou de l'intensité du pouls, une dyspnée, une ascite, un épanchement pleural, des œdèmes postérieurs, un pouls paradoxal(2) ou une hépatomégalie (lors d'insuffisance cardiaque droite secondaire).

Les signes sont d'autant plus marqués (parfois jusqu'à l'état de choc) que l'épanchement est volumineux et son apparition brutale [9] (voir le TABLEAU « Situations lors desquelles les examens complémentaires peuvent mimer un épanchement péricardique »).

Le tableau clinique est le plus souvent peu évocateur d'une affection d'origine cardiaque (surtout chez le chat, naturellement grand dormeur).

Électrocardiogramme

L'électrocardiogramme est parfois modifié, avec un hypovoltage des complexes QRS (d’interprétation difficile), une alternance électrique ou une tachycardie sinusale, mais il peut également être normal.

Radiographies thoraciques

Les radiographies thoraciques mettent généralement en évidence une cardiomégalie marquée, avec un arrondissement de la silhouette cardiaque. D'autres affections sont toutefois susceptibles de donner une image d'élargissement majeur de la silhouette cardiaque à la radiographie.

Échocardiographie

L'échocardiographie est actuellement l'examen complémentaire de choix pour le diagnostic d'épanchement péricardique et de tamponnade cardiaque. Lors de tamponnade, le myocarde ne peut se distendre ni les cavités se remplir en raison d'une pression péricardique trop forte. Les cavités droites, dont la paroi est plus fine, sont atteintes en priorité.

L'échographie permet également dans certains cas de mettre en évidence la cause de l'épanchement : masse anormale ou cardiopathie.

Hématologie et biochimie

Les modifications hématologiques et biochimiques associées à un épanchement péricardique sont souvent non spécifiques.

2. Cause de l’épanchement péricardique

Péricardiocentèse

Il convient ensuite de préciser la cause de cet épanchement péricardique. La péricardiocentèse présente alors un intérêt à la fois thérapeutique et diagnostique [8, 9]. Elle permet de soulager l'animal en rétablissant un remplissage cardiaque convenable par la levée de la tamponnade et également, par l'étude du liquide de ponction recueilli, d'en rechercher la cause.

• L’administration préalable de diurétiques ou de vasodilatateurs est contre-indiquée car ils diminuent la précharge ventriculaire, donc son remplissage, et peuvent ainsi entraîner la mort de l’animal par aggravation de la tamponnade.

• Il convient également de ne pas tenter de péricardiocentèse lors de trouble de l'hémostase, d'arythmie cardiaque sévère, de maladie septique de la paroi thoracique ou de l'espace pleural et de déshydratation sévère [8].

• La ponction d'une petite quantité de liquide suffit généralement à faire chuter la pression intrapéricardique et à réduire la tamponnade.

• La ponction péricardique peut être réalisée du côté droit comme du côté gauche. L'intérêt du côté droit réside dans la taille plus petite de l'artère coronaire. Toutefois, la paroi ventriculaire est plus fine, donc plus aisément perforable. À l'inverse, du côté gauche, l'artère coronaire est plus large, mais la paroi est plus épaisse et difficile à perforer [8].

• L'animal est placé en décubitus latéral ou sternal ou debout ; il convient de choisir la position qui lui est la plus confortable.

• La ponction est réalisée entre le troisième et le cinquième espace intercostal, à la limite entre le tiers inférieur et le tiers moyen [7].

• La tranquillisation n'est pas obligatoire chez le chien [2], mais elle semble préférable chez le chat. Les arythmies induites par la ponction sont rares. Elles sont prévenues par l'administration de lidocaïne (0,25 à 0,75 mg/kg par voie intraveineuse lente) [8].

• L'aspect du liquide recueilli oriente le diagnostic et les examens complémentaires à réaliser (voir les TABLEAUX « Orientation diagnostique et sélection des examens complémentaires […] » et « Principales causes d'épanchement péricardique chez le chat »).

Lors de ponction d’un liquide franchement hémorragique, un diagnostic différentiel s'impose avec un traumatisme vasculaire ; un liquide d'épanchement ne coagule pas (effet de la fibrinolyse locale au niveau des séreuses) à l'inverse du sang de ponction vasculaire ou intracardiaque.

Analyse du liquide d’épanchement

L’aspect, la biochimie, la sérologie et l’électrophorèse des protéines sur le liquide d'épanchement orientent fortement vers la PIF.

Le prélèvement est jaune visqueux, paucicellulaire, riche en protéines (globulines) et renferme des anticorps anticoronavirus [7].

La PIF est l’une des causes majeures d'épanchement péricardique chez le chat, avec les cardiopathies [10].

Autres signes associés à la PIF

Des anomalies peuvent également être retrouvées sur l'hémogramme (neutrophilie, lymphopénie ou anémie) et la biochimie sanguine (baisse du rapport albumine/globulines, augmentation des ALAT ou de la bilirubine). La sérologie sanguine anticoronavirus est également parfois positive.

Dans le cas décrit, la baisse du rapport albumine/globulines observée est probablement liée au syndrome inflammatoire de la PIF. L'augmentation modérée de la concentration sérique de l'enzyme hépatique ALAT peut être liée soit à la congestion passive du foie (secondaire à la tamponnade et à ses troubles hémodynamiques), soit à une hépatite induite par la PIF. Lors de PIF sèche ou en l'absence de ponction de l'épanchement, ces anomalies sanguines peuvent orienter le praticien, mais, à elles seules, elles ne permettent pas un diagnostic définitif.

Diagnostic de certitude

Le diagnostic de PIF n'est définitif qu'après une étude nécropsique des lésions : inflammation des séreuses et atteinte granulomateuse de divers organes. En effet, la sérologie n'est pas spécifique de la PIF : elle met en évidence tout anticorps anticoronavirus, y compris ceux dirigés contre le virus entéritique. Il en est de même pour la PCR [3, 5].

3. Traitement

Le traitement des cas cliniques de PIF est difficile.

Le traitement du cas décrit est d'une part symptomatique, d'autre part à base de corticoïdes à doses immunosuppressives car la PIF est une maladie à médiation immune. L'évolution peut être prolongée et la qualité de vie améliorée, mais la guérison reste rare [4].

Dans le cas étudié, la réduction de la dose de prednisolone à 1 mg/kg/j seulement un mois après le diagnostic a entraîné la réapparition des symptômes et a nécessité de revenir à une dose immunosuppressive de 2 mg/kg/j. Il semble d'ailleurs préférable de poursuivre les corticoïdes pendant trois mois à des doses immunosuppressives avant d’abaisser leur posologie [6].

Le pronostic de la PIF est donc sombre même si, comme dans le cas présenté, l'état clinique de l'animal s'améliore en début de traitement.

Ce cas expose le scénario « classique » d’apparition d’une PIF. Le chaton est atteint par un coronavirus entéritique au sein de l'élevage, puis il est soumis à un stress lors de son adoption. Une souche pathogène de coronavirus émerge alors et le chat développe une atteinte clinique, humide ou sèche selon ses réactions immunitaires.

Définition

(1) Tamponnade : compression aiguë du cœur par un épanchement abondant ou d’apparition brutale, avec un remplissage diastolique ventriculaire très limité (la tolérance du cœur vis-à-vis de cette limitation de son expansion diastolique est variable).

ATTENTION

Aucun symptôme n'est pathognomonique de l'épanchement péricardique et de la tamponnade cardiaque. L'animal est souvent présenté pour une asthénie, une léthargie, un retard de croissance ou une perte de poids.

Définition

(2) Pouls paradoxal : amplification de la variation respiratoire normale de la pression artérielle systolique.

En savoir plus

Binaut P, Zoller C. Conduite à tenir lors de suspicion de PIF chez un chat. Point Vét. 2004 ; 25(246) : 44-48

ATTENTION

Lors d’épanchement péricardique, l’électrocardiogramme peut être normal.

Points forts

La PIF est l’une des causes majeures d'épanchement péricardique chez le chat, avec les cardiopathies.

La péricardiocentèse a un intérêt à la fois thérapeutique et diagnostique ; elle permet le rétablissement d'un remplissage cardiaque convenable par la levée de la tamponnade et la recherche de la cause par l'étude du liquide de ponction recueilli.

La sérologie n'est pas spécifique de la PIF : elle met en évidence tout anticorps anticoronavirus, y compris ceux dirigés contre le virus entéritique. La technique PCR ne fait pas non plus la distinction entre le coronavirus de la PIF et le virus entéritique.

Lorsque la PIF est déclarée, il semble préférable de poursuivre l’administration des corticoïdes à des doses immunosuppressives pendant au moins trois mois.

  • 1 - Andrew SE. Feline infectious peritonitis. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 2000 ; 30(5) : 987-1000.
  • 2 - Bomassi E, Rousselot JF. Effets cardiovasculaires des molécules alpha2-agonistes : la xylazine et la médétomidine chez les carnivores domestiques. Point Vét. 2000 ; 31(205) : 43-51.
  • 3 - Fradin-Fermé M, Prélaud P. La péritonite infectieuse féline. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1999 ; 34 : 309-319.
  • 4 - Gamet Y. La péritonite infectieuse féline. 1-Étiologie, épidémiologie et pathogénie. Point Vét. 1999 ; 30(199) : 269-272.
  • 5 - Gamet Y. La péritonite infectieuse féline. 2-Symptômes, diagnostic et prophylaxie. Point Vét. 1999 ; 30(199) : 273-278.
  • 6 - Hoskins JD. Coronavirus infection in cats. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 1993 ; 23(1) : 1-16.
  • 7 - Jongh O, Fournel C. La ponction des épanchements des séreuses cœlomiques. Point Vét. 1994 ; 25(158) : 97-98.
  • 8 - Lombard CW. Pericardial disease. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1983 ; 13(2) : 337-353.
  • 9 - Owens JM. Pericardial effusion in the cat. Vet. Clin. North. Am. 1977 ; 7(2) : 373-383.
  • 10 - Rush JE, Keene BW, Fox PR. Pericardial disease in the cat : a retrospective of 66 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990 ; 26 : 39-46.
  • 11 - Tucker RL, Hodges RD. What is your diagnosis ? Pericardial effusion in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1994 ; 205(6) : 825-826.

PHOTO 1. Lors de la consultation, le chaton sacré de Birmanie femelle, âgé de cinq mois, est abattu.

Électrocardiogramme

Dérivation D2 (25 mm/s ; 10 mm/mV). L’amplitude des ventriculogrammes est anormalemant faible (QRS = 0,2 mV ; valeur usuelle = 0,9 mV).

Électrophorèse des protéines sur le liquide d'épanchement

L’électrophorèse met en évidence une hyperglobulinémie polyclonale (Laboratoire CERI, Paris). -------- Tracé type d’un animal sain.

PHOTO 2. Radiographie thoracique de profil (décubitus latéral droit). Cardiomégalie globale.

PHOTO 2. Radiographie thoracique de face (dorsoventrale). Le cœur a un aspect globuleux

PHOTO 3. Échocardiographie bidimensionnelle, coupe transversale transventriculaire, abord latéral droit. À J0, avant ponction du péricarde.

PHOTO 4. Aspect macroscopique du liquide d'épanchement péricardique.

Quatre jours après la péricardiocentèse

PHOTO 5. Échocardiographie bidimensionnelle, coupe transversale transventriculaire, abord latéral droit.

Trois semaines après la péricardiocentèse

PHOTO 6. Échocardiographie bidimensionnelle, coupe longitudinale quatre cavités, abord latéral droit.

Deux mois après la péricardiocentèse

PHOTO 7. Échocardiographie bidimensionnelle, coupe transversale transventriculaire, abord latéral droit.

PHOTO 8. Histologie : péricardite fibrineuse (coloration HES, objectif 20). Présence d'un exsudat fibrineux abondant, discrètement infiltré par des cellules inflammatoires à noyaux caryorrhexiques. La séreuse péricardique est épaissie, fibreuse et infiltrée par quelques cellules inflammatoires.

PHOTO 8. Histologie : péricardite fibrineuse (coloration HES, objectif 20). Présence d'un exsudat fibrineux abondant, discrètement infiltré par des cellules inflammatoires à noyaux caryorrhexiques. La séreuse péricardique est épaissie, fibreuse et infiltrée par quelques cellules inflammatoires.

PHOTO 9. Lésion rénale pyogranulomateuse, associée à une lésion de vascularite (coloration HES, objectif 40).

Résultats de la biochimie sanguine

Les résultats anormaux figurent en bleu.

Situations lors desquelles les examens complémentaires peuvent mimer un épanchement péricardique

D’après [9].

Orientation diagnostique et sélection des examens complémentaires selon l'aspect macroscopique du liquide d'épanchement

Ce tableau est valable pour toute localisation d’épanchement chez le chien et chez le chat (d’après [7]).

Principales causes d'épanchement péricardique chez le chat

D’après [10].