Le point Vétérinaire n° 249 du 01/10/2004
 

OPHTALMOLOGIE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Maria Vanore*, Sabine Chahory**, Pierre Moissonier***, Bernard Clerc****


*Service d’ophtalmologie ENVA
**Service d’ophtalmologie ENVA
***Service de chirurgie ENVA
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
****Service d’ophtalmologie ENVA

La présence d’une fistule du cul-de-sac conjonctival et l’absence d’image échographique de corps étranger rétrobulbaire orientent à tort vers un corps étranger conjonctival.

Résumé

Une chienne est référée pour un écoulement purulent de l’œil droit consécutif à un traumatisme, qui évolue depuis cinq mois malgré les traitements administrés. L’examen clinique montre une énophtalmie et un strabisme, laissant supposer une atteinte péri-oculaire, et une sécheresse oculaire. L’écoulement purulent et la fistule dans le cul-de-sac conjonctival orientent, en revanche, vers un corps étranger (CE) conjonctival.

Une échographie de la cavité orbitaire ne détecte aucun CE. Une exploration chirurgicale met en évidence une absence de mobilité du globe. Une écharde de bois est extraite. Trois mois plus tard, la chienne manifeste une douleur marquée à l’ouverture de la gueule. Un scanner met en évidence un CE végétal extrait par orbitotomie latérale.

L’échographie n’a pas permis de détecter ce CE rétrobulbaire, très ventral et postérieur. L’ancienneté de la lésion explique l’inversion du tableau clinique : abcès froid et rétraction cicatricielle.

Une chienne labrador, âgée de deux ans, est référée pour un écoulement unilatéral de l’œil droit qui évolue depuis cinq mois.

Cas clinique

1. Anamnèse et recueil des commémoratifs

Quelques jours avant l’apparition de l’écoulement purulent, la chienne a reçu une branche d’arbre dans l’œil. Cependant, aucun corps étranger n’a été mis en évidence. Les différents traitements antibiotiques et anti-inflammatoires prescrits n’ont pas entraîné d’amélioration. Le dernier traitement instauré par le praticien référant associait : prednisolone (Cortancyl®(1)) à la dose de 0,5 mg/kg par voie générale, ciclosporine (Optimmune® pommade ophtalmique), tobramycine (Tobrex®(1) collyre) et un gel ophtalmique (Ocrygel®).

2. Examen clinique

Aucune anomalie n’est notée lors de l’examen général.

L’examen à distance des yeux révèle un écoulement purulent abondant de l’œil droit (PHOTO 1), une énophtalmie, un strabisme ventromédial et une rétraction de la membrane nictitante. L’aspect de l’œil gauche est normal.

L’exploration de la fonction visuelle met en évidence une absence de réponse de clignement à la menace de l’œil droit. Les réflexes photomoteurs directs et indirects sont normaux au niveau des deux yeux.

Les conjonctives palpébrales et bulbaires sont congestionnées.

Un examen rapproché de l’œil droit au biomicroscope permet de repérer une fistule dans le cul-de-sac conjonctival inférieur à l’origine de l’écoulement purulent. Un test de Schirmer, réalisé après le retrait des sécrétions purulentes à l’aide d’une compresse sèche, indique une diminution de la sécrétion lacrymale (valeur du test de Schirmer = 5 mm). L’examen du fond d’œil après dilatation pupillaire est normal.

Un écoulement oculaire unilatéral associé à une énophtalmie, à un strabisme et à une diminution de la sécrétion lacrymale est ainsi constaté à l’issue de l’examen clinique.

3. Hypothèses diagnostiques

Le strabisme, l’énophtalmie et la procidence de la membrane nictitante sont en faveur d’une atteinte péri-oculaire probablement post-traumatique. L’écoulement oculaire purulent survenu à la suite du traumatisme et la présence d’une fistule dans le cul-de-sac conjonctival orientent vers la présence d’un corps étranger.

Le résultat du test de Schirmer indique une insuffisance lacrymale quantitative. L’atteinte unilatérale et les commémoratifs suggèrent une kératoconjonctivite sèche d’origine post-traumatique : l’inflammation conjonctivale engendrée par le traumatisme serait responsable d’une destruction partielle des glandes lacrymales.

4. Examens complémentaires

Un prélèvement des sécrétions purulentes est effectué avant toute instillation de collyres en vue d’une analyse bactériologique, justifiée par la durée d’évolution de l’écoulement et l’échec des traitements antérieurs. Un frottis conjonctival révèle la présence de nombreux polynucléaires neutrophiles, l’absence de bactéries et, surtout, quelques macrophages qui phagocytent un élément très réfringent, compatible avec un corps étranger d’origine végétale (PHOTO 2).

L’exploration de l’orbite au scanner est alors envisagée, mais cet examen coûteux est refusé dans un premier temps par les propriétaires de l’animal. Une échographie oculaire (appareil ATL HDI 3 500 équipé d’une sonde ATL CL 7,5 MHz) est réalisée pour explorer la cavité orbitaire et effectuer une étude biométrique du globe. Aucun corps étranger rétrobulbaire n’est visible. Les mesures de l’axe antéropostérieur des deux globes sont identiques.

5. Conduite thérapeutique

En raison de l’échec des traitements médicaux antérieurs et de la présence d’une fistule dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, une exploration chirurgicale sous microscope opératoire est décidée.

Après prémédication avec du glycopyrrolate (Robinul®, 0,01 mg/kg par voie sous-cutanée), l’induction anesthésique est réalisée à l’aide de diazépam(1) (Valium®, 0,3 mg/kg par voie intraveineuse) et de thiopental (Nesdonal®, 10 mg/kg par voie intraveineuse). L’anesthésie est entretenue par un relais gazeux à l’halothane. La manipulation du globe à l’aide d’une pince de Paufique permet de constater, d’une part, une absence de mobilité du globe oculaire, probablement due à une fibrose des muscles péri-oculaires et, d’autre part, une rétraction complète de la membrane nictitante. L’exploration du trajet fistuleux profond en direction du pôle caudal du globe permet d’extraire une petite écharde de bois (PHOTO 3).

Le traitement instauré en postopératoire associe un anti-inflammatoire : acide tolfénamique (Tolfédine®, 4 mg/kg/j par voie orale pendant trois jours) et un antibiotique choisi en fonction de l’antibiogramme réalisé précédemment : amoxicilline-acide clavulanique (Synulox®, 25 mg/kg/j par voie orale en deux prises pendant quinze jours). Un traitement antibiotique local est ajouté (gentamicine, Gentalline®(1) collyre), ainsi qu’un gel oculaire (Ocrygel®), à raison de trois applications par jour.

6. Suivi

Lors du contrôle postopératoire, quinze jours après l’exploration chirurgicale, l’écoulement purulent a disparu (PHOTO 4). Seules quelques sécrétions muqueuses sont accumulées dans l’angle interne. La valeur du test de Schirmer reste de 5 mm. Un traitement d’entretien est prescrit : Vitamine A®(1) pommade ophtalmique et ciclosporine (Optimmune®), à la demande des propriétaires qui ont noté une amélioration de l’état de l’œil de la chienne avec cette pommade, certainement due à son action anti-inflammatoire.

7. Évolution

Trois mois plus tard, la chienne est référée en urgence parce qu’elle ne parvient plus à ouvrir la gueule. Depuis dix jours, l’animal se nourrit difficilement et manifeste une douleur marquée à l’ouverture de la cavité buccale. L’exploration de celle-ci sous anesthésie générale, réalisée par le vétérinaire traitant, ne révèle aucune anomalie. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire par voie générale entraîne une amélioration passagère, mais la douleur réapparaît rapidement et de façon aiguë.

Examen clinique

L’examen général est normal. L’examen oculaire est identique à celui du dernier contrôle postopératoire. Aucune douleur, ni aucun gonflement des tissus mous à la palpation de la face n’est observé. Une légère amyotrophie des muscles masséters droits est notée. Les nœuds lymphatiques régionaux sont de taille normale.

Hypothèses diagnostiques

La douleur intense à l’ouverture de la cavité buccale oriente vers plusieurs hypothèses : myosite des muscles masséters, arthrite de l’articulation mandibulo-temporale, abcès ou masse rétrobulbaire. L’arthrite de l’articulation mandibulo-temporale et l’abcès rétrobulbaire sont les hypothèses les plus probables en raison des antécédents de l’animal.

Examen complémentaire

Un scanner de la tête est réalisé (PHOTO 5). Il met en évidence la présence d’un corps étranger en région orbitaire, compatible avec un corps étranger végétal, associé à une réaction inflammatoire du muscle ptérygoïdien médial.

Traitement

Une orbitotomie latérale est décidée en vue du retrait du corps étranger rétrobulbaire. Étant donné la localisation de ce dernier, une voie d’abord par la fosse temporale est choisie [7].

Après incision cutanée et désinsertion des muscles temporal et masséter, l’arcade zygomatique est sectionnée caudalement, puis la branche montante de la mandibule est réséquée. Après dissection de l’artère maxillaire et du nerf optique, un trajet fistuleux conduit à une coque fibreuse située contre l’os sphénoïde. L’incision de cette coque met à jour le corps étranger végétal. Après extraction du corps étranger délité (PHOTO 6) et rinçage abondant, le site chirurgical est refermé plan par plan. L’arcade zygomatique est remise en place.

Un traitement postopératoire anti-inflammatoire (carprofène, Rimadyl®, 4 mg/kg/j par voie orale) et antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, Synulox®, 25 mg/kg/j par voie orale en deux prises pendant quinze jours) est instauré.

Le contrôle postopératoire à huit jours est satisfaisant : aucune douleur n’est notée à l’ouverture de la cavité buccale et la cicatrisation est normale.

Le scanner de contrôle effectué deux mois après l’intervention chirurgicale est normal (PHOTO 7).

Discussion

1. Diagnostic différentiel

Un écoulement oculaire purulent peut avoir diverses causes (voir la FIGURE « Conduite diagnostiquedevantunœilpurulent chronique ») [2]. Dans le cas décrit, trois hypothèses sont prioritairement retenues : la présence d’un corps étranger dans le cul-de-sac conjonctival, une dacryocystite et une kératoconjonctivite sèche.

La recherche de l’origine de l’écoulement purulent permet le diagnostic différentiel.

Lors de dacryocystite, une pression sur le sac lacrymal fait surgir le pus par le point lacrymal inférieur. Un gonflement dans la région du sac lacrymal est en outre généralement visible. Dans le cas décrit, l’écoulement purulent ne provient pas du point lacrymal ; un trajet fistuleux dans le cul-de-sac conjonctival est nettement visible avec la lampe à fente.

La kératoconjonctivite sèche peut également produire des sécrétions purulentes. La valeur basse du test de Schirmer (5 mm) concorde avec cette affection. L’origine de cette sécheresse n’a pas pu être déterminée avec précision mais l’inflammation conjonctivale liée au traumatisme a vraisemblablement entraîné une destruction partielle des glandes lacrymales. L’hypothèse d’une kératoconjonctivite sèche déjà présente et révélée à la suite du traumatisme est envisageable, mais l’absence de signes cliniques au niveau de l’autre œil la rend improbable. L’intensité de l’écoulement purulent ne peut toutefois s’expliquer uniquement par une sècheresse oculaire.

Le strabisme ventromédial est dû à une paralysie du nerf crânien IV et/ou du nerf VI, ou à une fibrose des muscles oculomoteurs. L’absence de mobilité du globe, testée sous anesthésie générale, oriente vers une fibrose musculaire.

2. Examens complémentaires

Le scanner est la technique de choix pour rechercher un corps étranger dans la cavité orbitaire [1, 3]. Il n’est toutefois pas toujours fiable pour détecter les corps étrangers localisés dans le cul-de-sac conjonctival et dont la taille est inférieure à 0,5 mm [4].

Cet examen relativement coûteux ayant été refusé par les propriétaires de l’animal, une exploration chirurgicale a été entreprise.

Une radiographie après injection de produit de contraste dans la fistule aurait pu fournir des renseignements intéressants : elle aurait permis de visualiser le long trajet fistuleux [5].

Aucune image échographique du corps étranger rétrobulbaire n’a été observée lors de la première consultation. Une seconde échographie de contrôle, réalisée après le scanner, n’a pas non plus mis en évidence le corps étranger. Sa localisation très ventrale et postérieure peut expliquer le manque de sensibilité de l’examen échographique.

3. Localisation du corps étranger

Un corps étranger rétrobulbaire entraîne généralement une exophtalmie [6], parfois associée à une procidence de la membrane nictitante mais sans écoulement purulent. Le tableau clinique lors de la première consultation, l’absence d’image échographique de corps étranger rétrobulbaire et la présence d’une fistule ont orienté le diagnostic vers un corps étranger conjonctival et non rétrobulbaire. L’ancienneté de la lésion explique l’inversion du tableau clinique observé : abcès froid, rétraction cicatricielle et adhérences fibreuses péri-oculaires.

4. Résultat postopératoire

L’extraction du corps étranger a permis l’arrêt de l’écoulement purulent. En revanche, des séquelles d’énophtalmie et de strabisme ventromédial, dus à la fibrose des muscles péri-oculaires, ont persisté. En raison de l’énophtalmie, la paupière inférieure masque la pupille et gêne la vision de l’œil droit (réponse de clignement à la menace négative).

La rétraction définitive de la membrane nictitante, associée à une insuffisance lacrymale, prédispose en outre cet œil à une kératite. Ce risque est toutefois atténué par l’énophtalmie et le strabisme qui protègent partiellement la cornée.

5. Traitement médical d’entretien

Lors d’une kératoconjonctivite sèche d’origine post-traumatique, la ciclosporine sous forme de pommade n’a pas d’effet lacrymogénique, ce qui est confirmé dans le cas décrit par la persistance des valeurs basses au test de Schirmer, malgré un traitement de plusieurs semaines. La poursuite de son application après l’extraction du corps étranger n’est donc pas justifiée. L’action anti-inflammatoire de cette molécule entraîne cependant une nette régression de la rougeur conjonctivale notée par les propriétaires qui ont souhaité poursuivre ce traitement.

L’originalité de ce cas réside dans la faible corrélation entre les signes cliniques fortement évocateurs d’un corps étranger conjonctival et la présence d’un corps étranger rétrobulbaire. Son évolution permet de souligner l’intérêt du choix raisonné des examens complémentaires, et notamment du scanner, dans la recherche d’un corps étranger orbitaire.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Le strabisme ventromédial peut être dû à une paralysie du nerf crânial IV et/ou du nerf VI, ou à une fibrose des muscles oculomoteurs.

Le scanner est la technique de choix pour rechercher un corps étranger dans la cavité orbitaire.

La localisation très ventrale et postérieure du corps étranger orbitaire peut expliquer le manque de sensibilité de l’examen échographique de l’œil.

Un corps étranger rétrobulbaire entraîne généralement une exophtalmie, parfois associée à une procidence de la membrane nictitante mais sans écoulement purulent.

L’ancienneté de la lésion explique l’inversion du tableau clinique observé : abcès froid, rétraction cicatricielle et adhérences fibreuses péri-oculaires.

Remerciements aux docteurs Françoise Delisle et Lilia Boulouha.

  • 1 - Calia CM, Kirschner SE, Baer KE et coll. The use of computed tomography scan for the evaluation of orbital disease in cats and dogs. Vet. Comp. Ophthalmol. 1994 ; 4 : 24-30.
  • 2 - Clerc B. Ophtalmologie vétérinaire. 2e éd. Éd. du Point Vétérinaire, Maisons-Alfort. 1997 : 171 p.
  • 3 - Delisle F. Examen tomodensitométrique de l’orbite. Point Vét. 1996 ; 28 : 29-31.
  • 4 - Gelatt KN. Veterinary ophthalmology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1998 : 469 p.
  • 5 - Marescaux L. La radiographie de l’orbite. Point Vét.1996 ; 28 : 32-34.
  • 6 - O’Reilly A, Beck C, Mouatt JG et coll. Exophthalmos due to a wooden foreign body in a dog. Aust. Vet. J. 2002 ; 80 : 268-271.
  • 7 - Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 2nd ed. WB Saunders Co, Philadelphia. 1993 ; 2 : 1261 p.

PHOTO 1. Œil droit de la chienne lors de la première consultation. Un écoulement purulent, ainsi qu’un strabisme ventromédial et une hyperémie de la conjonctive bulbaire sont notés.

Conduite diagnostique devant un œil purulent chronique

Lors d’écoulement oculaire purulent, la recherche de son origine permet le diagnostic différentiel. D’après [2].

PHOTO 2. Cytologie du frottis conjonctival de l’œil droit. Un macrophage phagocyte un élément très réfringent compatible avec un corps étranger d’origine végétale (flèche).

PHOTO 3. Écharde de bois extraite de la fistule du cul-de-sac conjonctival inférieur sous microscope opératoire.

PHOTO 4. Œil droit : contrôle postopératoire quinze jours après le retrait de l’écharde de bois. Les sécrétions purulentes ont disparu. Une accumulation de mucus est visible dans l’angle médial. Le strabisme persiste.

PHOTO 5. Scanner de l’orbite de l’œil droit. Un corps étranger rétrobulbaire (flèche), ainsi qu’une inflammation du muscle ptérygoïdien médial (astérisque) sont visibles.

PHOTO 6. Fragments de bois extraits par orbitotomie.

PHOTO 7. Scanner de contrôle effectué deux mois après le retrait du corps étranger rétrobulbaire. Absence de corps étranger visible.