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CHIRURGIE OSSEUSE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Thierry Boulet
Fonctions : Clinique vétérinaire
10, rue de La Croix de Pierre
72290 Saint-Mars-sous-Ballon
Une fracture tibia-fibula non reconstructible chez un chien adulte et une fracture fémorale chez un chiot sont appareillées à l’aide d’un montage combiné. La guérison osseuse et fonctionnelle est obtenue.
La description de deux cas de fractures traités à l’aide d’un montage qui associe une plaque d’allongement et un enclouage centromédullaire illustre l’intérêt de cette technique combinée d’ostéosynthèse lors de fracture comminutive et chez le chien en croissance.
La stabilisation de la fracture sans abord direct de la comminution permet une cicatrisation osseuse optimale.
Un chien berger allemand mâle âgé de cinq ans, pesant 42 kg, est présenté pour un accident de la voie publique. Il présente une boiterie avec une suppression d’appui du postérieur gauche. Les examens clinique et radiographique révèlent une fracture complexe comminutive médiodiaphysaire du tibia et de la fibula gauches (PHOTOS 1 et 2). Le foyer fracturaire est étendu (5 à 7 cm) et comprend des esquilles osseuses non fixables par un montage interne ou externe et des traits de refend tibiaux, proximal et distal. La fracture n’est pas ouverte.
Les bilans hématologique, biochimique et électrocardiographique sont normaux.
• L’animal est prémédiqué avec un anticholinergique (glycopyrrolate, Robinul®, 0,01 mg/kg) par voie intramusculaire, puis une sédation est réalisée avec 29 µg/kg de médétomidine (Domitor®) par voie intramusculaire. Sept minutes plus tard, l’anesthésie est induite à l’aide d’une injection intraveineuse de tilétamine-zolazépam (Zoletil® 100, 3 mg/kg) puis entretenue par inhalation d’un mélange isoflurane-oxygène pur en circuit fermé.
Une antibioprophylaxie à l’aide de céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg) est mise en place. Du chlorhydrate de morphine(1) est administré par voie sous-cutanée à la dose de 0,1 mg/kg et un patch de fentanyl(1) (Durogésic®) à 75 µg/h est appliqué sur le thorax tondu de l’animal.
• Un abord médial proximal et distal du tibia est réalisé sans incision cutanée en regard du foyer fracturaire. Un enclouage centromédullaire direct à partir de la crête tibiale par broche de Kirshner de 3,5 mm de diamètre est effectué. La longueur du clou a été mesurée au préalable par une radiographie préopératoire du tibia controlatéral, de façon à ne pas pénétrer l’articulation tibio-tarsienne lors de l’intervention chirurgicale. L’enclouage permet le réalignement des abouts osseux.
• Considérant le format de l’animal, son niveau d’activité et l’aspect comminutif du foyer fracturaire, une plaque d’allongement étroite pour vis de 4,5 mm (Synthes®) est choisie pour compléter le montage. Cette plaque mesure 3,6 mm d’épaisseur, 12 mm de largeur, 165 mm de longueur totale et une zone d’allongement pleine (sans trou de vis) de 60 mm. Elle est modelée en phase préopératoire et glissée au contact de l’os au niveau des incisions cutanées proximale et distale et sous la peau et le fascia au niveau du foyer. Des daviers réducteurs sont utilisés pour maintenir la réduction et quatre vis de 4,5 mm bicorticales sont posées de part et d’autre du foyer.
• Une irrigation peropératoire est réalisée avec du lactate de Ringer additionné de chlorhexidine pour irrigation chirurgicale. Un surjet sous-cutané est réalisé. Les sutures cutanées sont effectuées à l’aide de points simples et un pansement de Robert-Jones est mis en place jusqu’au retrait de ces derniers.
• La radiographie de contrôle postopératoire permet de constater une réduction satisfaisante avec un décalage craniocaudal modéré (PHOTO 3).
• L’animal reçoit un traitement antibiotique pendant sept jours (céfalexine) et un anti-inflammatoire (méloxicam) pendant trois semaines.
• La récupération d’appui est obtenue en cinq jours et les points cutanés sont retirés douze jours après l’intervention.
• Des contrôles postopératoires radiologiques sont effectués sept jours, cinq semaines et deux mois après l’intervention. Les radiographies effectuées cinq mois après l’intervention objectivent la présence d’un cal peu abondant, mais qui ponte les faces crâniale et caudale de la diaphyse tibiale (PHOTO 4). Un léchage cutané intempestif et une mise en charge du membre de bonne qualité conduisent à retirer le matériel (PHOTOS 5 et 6).
Deux mois après cette ablation, la récupération fonctionnelle est excellente.
Un chien mâle de race rottweiller âgé de deux mois, pesant 17 kg, est amené à la consultation pour un accident de la voie publique. Il présente une boiterie avec une suppression d’appui du postérieur droit.
Les examens clinique et radiographique révèlent une fracture fémorale transverse avec deux petites esquilles crânio - et caudomédiale (PHOTO 7).
Les bilans hématologique, biochimique et électrocardiographique sont normaux.
• L’animal est prémédiqué puis anesthésié selon le même protocole que celui du cas 1.
• Un abord craniolatéral du fémur est réalisé. Un enclouage centromédullaire direct est effectué à partir du grand trochanter à l’aide d’une broche de Kirshner de 2 mm de diamètre. La présence des cartilages de croissance distal fémoral et du grand trochanter limite le diamètre et la longueur du clou. L’enclouage exerce une distraction au niveau du foyer de fracture et permet le réalignement des abouts osseux.
• En abordant a minima le foyer fracturaire, une plaque VCP 2,0-2,7 (Synthes®) treize trous est appliquée sur la face latérale et fixée par deux vis de 2,7 mm bicorticales, implantées distalement et proximalement à distance du foyer. Il convient de ne pas s’approcher du cartilage de croissance distal du fémur pour éviter un pont d’épiphysiodèse (PHOTOS 8 et 9).
• Une irrigation est réalisée. Les sutures musculaires sont effectuées au Vicryl® déc. 4 aiguille ronde et les sutures cutanées à l’Ethicrin® déc. 2.
• L’animal reçoit un traitement antibiotique pendant sept jours (céfalexine) et un anti-inflammatoire (méloxicam) pendant quinze jours.
• La récupération d’appui est obtenue en quarante-huit heures et les points cutanés sont retirés douze jours après l’intervention.
• Un contrôle postopératoire radiologique est effectué vingt et un jours et deux mois et demi après l’intervention. La radiographie permet alors d’observer une diaphyse fémorale reconstruite avec peu de cal périosté sur la face médiale (PHOTO 10).
Les implants sont, à ce stade, parfaitement tolérés et les propriétaires ne désirent pas l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.
• La récupération fonctionnelle est excellente et la croissance s’achève sans encombre.
Dans le premier cas, le foyer fracturaire ne permet pas une reconstruction anatomique biomécaniquement satisfaisante (certaines esquilles ne sont pas fixables). Cette dernière s’accompagnerait en effet de dommages tissulaires et vasculaires qui retarderaient la cicatrisation osseuse.
• Le montage choisi associe un enclouage centromédullaire pour lequel l’implant est posé dans l’axe neutre du membre, ce qui lui confère la plus grande résistance aux forces de flexion, et la pose d’une plaque de « soutien ». Celle-ci assure le réalignement spatial des abouts osseux et ponte la perte de substance osseuse : elle prend donc en charge 100 % des contraintes biomécaniques générées par la mise en charge du membre, jusqu’à ce que la cicatrisation osseuse et le cal périosté assurent un soutien biologique [d, e].
• Différentes études ont prouvé que l’utilisation simultanée d’un clou (dont le diamètre peut varier de 30 à 50 % de la cavité médullaire) et d’une plaque diminue considérablement les forces de tension qui s’exercent sur la plaque pendant la cicatrisation osseuse [4, 6, f].
Une plaque de soutien doit être surdimensionnée car elle prend en charge la totalité des forces qui s’exercent au niveau du foyer. Elle peut être associée à un clou centromédullaire, ce qui optimise la résistance du montage. La plaque devient alors plus un vecteur de forces qu’une réelle prothèse.
Ainsi, l’association de ces deux techniques permet :
– une neutralisation optimale des forces de rotation, de flexion, de tension et de compression qui s’exercent au niveau du foyer fracturaire, sans supprimer les micromouvements nécessaires à la différenciation du cal fibreux en tissu osseux ;
– une diminution des contraintes mécaniques qui s’exercent sur la plaque donc, une augmentation de la durée de vie du montage ;
– une augmentation de la rigidité du montage.
• La plaque est ici passée sous les fascias et le tissu cutané et posée sans abord direct de la comminution fracturaire. La dévascularisation du foyer est ainsi limitée, ce qui optimise la formation de cal périosté. Ce dernier réalise alors une cicatrisation indirecte du foyer de fracture : il se constitue chronologiquement par le dépôt, puis la différenciation successive de tissu conjonctif, fibreux, fibrocartilagineux et osseux. Les micromouvements au sein du foyer fracturaire favorisent la différenciation de ces tissus en tissu osseux final [a, c]. Il a en outre été prouvé que la pose d’un clou centromédullaire sans alésage n’altère pas l’apport sanguin médullaire nécessaire à la cicatrisation osseuse [6]. L’ostéosynthèse biologique se caractérise donc par une cicatrisation en seconde intention des abouts osseux et par la production d’un cal périosté pour lequel la préservation des conditions de vascularisation locale est primordiale. Ainsi, l’enclouage rétrograde à partir du foyer est exclu puisqu’il impose un abord total des abouts osseux. L’enclouage centromédullaire du montage clou-plaque doit donc être réalisé en direct [b, d].
• Un montage en fixation externe (fixateur du service de santé des armées) aurait pu être envisagé. Le suivi postopératoire aurait sans doute été plus complexe. La pose d’un clou verrouillé aurait été une alternative intéressante.
Il convient de noter que le montage combiné clou-plaque est une technique de réalisation relativement rapide.
• L’examen radiographique lors de l’ablation du matériel permet de constater une intégration des esquilles osseuses au cal et un comblement de la perte de substance osseuse par un tissu calcifié quatre mois et demi après l’intervention.
Dans le second cas, un chiot de race à fort potentiel de croissance présente une fracture fémorale médiodiaphysaire avec des esquilles caudomédiales.
Le fémur s’apparente biomécaniquement à une colonne courbe sur laquelle la mise en charge génère des contraintes parallèles à l’axe fémoral et abaxiales. Une face de compression médiale et de tension latérale se crée ainsi. Toute perte de substance osseuse sur la face de compression augmente les risques de rupture d’une plaque vissée posée sur la face latérale du fémur.
Le fémur en croissance possède un cartilage de croissance distal qui assure 60 % de la croissance en longueur totale de l’os et un cartilage de croissance proximal du grand trochanter. Il convient de prendre garde à ne pas léser ces zones de croissance osseuse sous peine de générer des déformations de l’axe osseux en valgus et une dysplasie coxo-fémorale consécutive. Un défaut de réduction des abouts osseux diaphysaires, latéromédial ou en rotation, peut avoir les mêmes conséquences. Le clou destiné à transfixer, si nécessaire, le cartilage de croissance, ne doit pas excéder 2 mm de diamètre et sa pose perpendiculairement à ce cartilage est recommandée afin d’en limiter la lésion [b].
La structure osseuse du fémur du très jeune chien dans sa première phase de croissance se caractérise par l’absence de corticale épaisse et résistante, ce qui contre-indique l’utilisation d’un montage par plaque vissée rigide. Le risque d’arrachage du montage lié à un excès de rigidité en regard de l’immaturité osseuse serait en effet trop élevé. L’ostéosynthèse élastique qui consiste à mettre en place des plaques VCP de faible rigidité avec un nombre restreint de vis stratégiques, implantées à distance du foyer sans ouverture de ce dernier, a démontré son efficacité dans ce genre de situation [2].
Dans le cas considéré, il a été choisi de réaliser un montage combiné qui allie les avantages du clou et de la plaque sans entraîner un excès de rigidité [3].
Dans les cas cliniques présentés, la complémentarité biomécanique des deux techniques d’enclouage centromédullaire et de plaque vissée est exploitée. La réduction du diamètre du clou posé sans alésage et la pose de la plaque vissée à distance du foyer, en limitant les dommages vasculaires et tissulaires, permettent de préserver des conditions biologiques locales optimales pour la cicatrisation fracturaire. L’objectif d’un montage combiné est de créer un environnement mécanique optimal associé à un traumatisme tissulaire minimal, c’est-à-dire de réaligner les axes osseux et de récupérer au maximum la longueur osseuse initiale tout en favorisant la formation du cal périosté.
Une fracture comminutive non reconstructible anatomiquement doit être prise en charge par un traitement qui privilégie les conditions biologiques de la cicatrisation osseuse par rapport à la rigidité du montage.
La reconstruction anatomique d’une fracture comminutive dont toutes les esquilles ne peuvent être fixées aboutit à une concentration de forces au niveau du foyer, ce qui met en jeu les limites mécaniques de l’implant.
Un trou de plaque sans vis en regard d’une comminution osseuse est une zone de fragilité d’un montage d’ostéosynthèse.
Les plaques d’allongement peuvent être utilisées pour ponter de larges comminutions.
Une fracture du fémur avec une perte de substance médiale présente un risque accru de rupture d’une plaque posée sur la face osseuse latérale.
L’enclouage centromédullaire renforce la résistance aux forces de flexion d’un montage d’ostéosynthèse par une plaque vissée.
a - Autefage A. Consolidation des fractures. Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d’orthopédie animales 2000-2001. Toulouse : 24 p.
b - Asimus E. Traumatologie du cartilage de croissance. Études expérimentales. Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d’orthopédie animales 2000-2001. Toulouse : 5 p.
c - Cordey J. Bases biomécaniques de l’ostéosynthèse biologique. Cours AO Courchevel. 30 janvier-5 février 2000.
d - Drapé J. Traitement des fractures diaphysaires complexes par ostéosynthèse d’alignement. Cours AO Courchevel. 30 janvier-5 février 2000.
e - Drapé J. Ostéosynthèse d’alignement. Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d’orthopédie animales 2000-2001. Toulouse : 7 p.
f - Hulse D. Principes et applications de l’association clou-plaque dans le traitement des fractures diaphysaires complexes. Cours AO Courchevel. 30 janvier-5 février 2000.
g - Latte Y. Traitement des fractures diaphysaires chez le jeune. Cours du CES de traumatologie ostéo-articulaire et d’orthopédie animales 2000-2001. Toulouse : 10 p.
