Le point Vétérinaire n° 248 du 01/08/2004
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE DU CHIEN

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Stéphanie Margaillan*, Marine Hugonnard**


*École nationale vétérinaire
de Lyon
Département des animaux
de compagnie
Unité de médecine interne
69280 Marcy-l’Étoile
**École nationale vétérinaire
de Lyon
Département des animaux
de compagnie
Unité de médecine interne
69280 Marcy-l’Étoile

Les signes d’appel d’une tumeur gastrique sont non spécifiques. Dans le cas décrit, le tableau clinique est dominé par l’anorexie. Des biopsies gastriques perendoscopiques permettent d’établir le diagnostic d’adénocarcinome gastrique.

Résumé

Une chienne terre-neuve âgée de huit ans est présentée en consultation pour une apathie marquée, un amaigrissement, une anorexie qui s’aggrave depuis trois semaines et des vomissements d’apparition récente. Une échographie abdominale révèle un épaississement pariétal diffus du fundus gastrique.

Des biopsies gastriques perendoscopiques permettent de mettre en évidence un adénocarcinome gastrique. Les adénocarcinomes gastriques sont des tumeurs agressives dont l’expression clinique est non spécifique et le diagnostic souvent tardif. Le traitement de choix est chirurgical (gastrectomie partielle ou gastroduodénostomie). Néanmoins il n’est pas toujours possible : les lésions gastriques sont souvent trop étendues au moment du diagnostic et la tumeur a déjà métastasé.

Des vomissements, une anorexie et un abattement sont des symptômes fréquemment présents en gastro-entérologie. Peu spécifiques, ils peuvent accompagner de nombreuses affections digestives ou extradigestives. Lors d’affection digestive, la distinction d’un processus inflammatoire tumoral ou non tumoral est essentielle, mais souvent délicate. Dans cette situation, la performance diagnostique de l’association combinée de l’échographie abdominale et de l’endoscopie est excellente, comme l’illustre ce cas clinique.

Cas clinique

1. Anamnèse

• Une chienne terre-neuve âgée de huit ans, correctement vaccinée et vermifugée, est présentée en consultation chez son vétérinaire traitant pour un amaigrissement depuis deux mois (perte de 5 à 10 kg), un abattement et une anorexie partielle qui s’aggravent depuis trois semaines. L’anorexie est totale depuis deux jours. Le chien ingère de l’herbe en grande quantité. Il a vomi deux ou trois fois (vomissements non alimentaires) dans les jours qui ont précédé la consultation. La prise de boisson est qualifiée de “ normale ” par le propriétaire.

• Le bilan biochimique révèle une urémie basse (1,42 mmol/l). Les autres paramètres (phosphatases alcalines, alanine-aminotransférase, créatinine, albumine, protéines totales, bilirubine, amylase, glucose, calcium total, cholestérol, phosphate), ainsi que la numération-formule sanguine, sont dans les limites de la normale. L’hypothèse diagnostique formulée alors est celle d’une insuffisance hépatique.

La chienne est présentée en consultation à l’École nationale vétérinaire de Lyon pour une échographie abdominale.

2. Examen clinique

La chienne est maigre et parait abattue. Une discrète asymétrie de l’expression de la face (ptose palpébrale à gauche, ptose de la babine à droite) et une légère anisocorie sont observées. L’examen des nerfs crâniens ne révèle pas d’anomalie.

La palpation abdominale est souple et non douloureuse.

L’analyse d’urine indique une hyposténurie (densité urinaire mesurée au réfractomètre de 1,004) et un résultat ++ pour la bilirubinurie.

3. Hypothèses diagnostiques

Le tableau clinique est dominé par l’amaigrissement, l’abattement et l’anorexie.

L’hyposténurie pourrait s’expliquer par une polyuro-polydipsie que les propriétaires n’auraient pas remarquée ou par une perte du pouvoir de concentration des urines.

Les hypothèses diagnostiques retenues sont :

- une gastrite chronique d’origine inflammatoire (gastrite lymphoplasmocytaire, éosinophilique, atrophique ou granulomateuse) ;

- une insuffisance hépatique (tumeur hépatique primitive ou secondaire, hépatite chronique). Cette hypothèse expliquerait l’abattement, l’amaigrissement, l’anorexie, les vomissements, l’urémie basse, l’hyposténurie et la bilirubinurie ;

- un processus tumoral : une tumeur digestive (rare chez le chien) telle que adénocarcinome, léiomyome ou léiomyosarcome de l’estomac, lymphome digestif ; une tumeur extradigestive telle que mastocytome ou tumeur pancréatique (gastrinome) ;

- des ulcères gastroduodénaux secondaires à une maladie infiltrative inflammatoire tumorale ou non tumorale de l’estomac ou à une insuffisance hépatique ;

- un diabète insipide central associé à une tumeur intracrânienne. Cette hypothèse pourrait expliquer l’hyposténurie, l’anisocorie et le mauvais état général de l’animal.

4. Examens complémentaires

• Exploration biologique fonctionnelle du foie

Un nouveau dosage de l’urée confirme une urémie basse (1,96 mmol/l).

L’ammoniémie à jeun est dans les limites de la normale (18 mmol/l).

Le culot urinaire ne révèle pas d’anomalie, en particulier pas de cristaux de bi-urate d’ammonium, pathognomoniques d’une insuffisance hépatique.

Échographie abdominale

L’échographie abdominale révèle une hypertrophie modérée du foie, sans modification de son échogénicité et, surtout, un épaississement marqué et uniforme de la paroi gastrique en région fundique (20 mm). L’architecture de la paroi stomacale est conservée : les cinq couches sont visibles et ininterrompues (PHOTO 1).

Test de restriction hydrique simplifié

L’accès à la boisson est limité pendant huit heures. Une mesure de la densité urinaire au terme de ce laps de temps confirme la capacité du chien à concentrer ses urines (densité urinaire mesurée au réfractomètre de 1,020).

L’hypothèse de diabète insipide est exclue.

Au terme de ces examens, une gastrite chronique inflammatoire ou une tumeur gastrique sont suspectées. Une gastroduodénoscopie, avec des biopsies gastriques et duodénales, est donc proposée, afin de différencier un processus inflammatoire chronique tumoral ou non tumoral.

Gastroduodénoscopie

L’examen révèle une rigidité et une induration de l’ensemble du fundus et du corps de l’estomac. Des ondes de contraction sont néanmoins visibles dans l’antre pylorique. Les plis gastriques sont très marqués. Des pétéchies et des exulcérations sont présentes (PHOTO 2). L’examen endoscopique du duodénum est normal (PHOTO 3).

L’extrême rigidité de la paroi gastrique évoque en priorité un processus tumoral. De nombreuses biopsies sont réalisées dans la région du fundus, du corps de l’estomac et de l’antre pylorique.

Histopathologie

Sur les treize biopsies examinées, deux sont diagnostiques d’un adénocarcinome mucipare peu différencié, dont le pronostic est réservé.

5. Traitement et évolution

Dans l’attente des résultats d’histopathologie, un traitement symptomatique est mis en place :

- cimétidine(1) (Tagamet®) : 10 mg/kg, trois fois par jour, par voie orale ;

- métoclopramide (Primpérid®) : 0,5 mg/kg, trois fois par jour, par voie orale ;

- prednisone (Cortancyl®(1)) : 0,25 mg/kg, deux fois par jour, par voie orale.

Malgré le traitement, l’état général de l’animal se dégrade rapidement. L’abattement s’accentue, et des vomissements fréquents de suc gastrique accompagnés de manifestations douloureuses (prostration, tendance à se cacher, refus d’interactions avec les propriétaires) apparaissent. L’anorexie persiste.

Compte tenu de cette évolution rapide et du mauvais pronostic, l’euthanasie est décidée en accord avec les propriétaires.

6. Examen nécropsique

L’estomac présente un épaississement pariétal majeur et étendu (zone de 3 cm sur 15 cm), de consistance ferme et de couleur blanche, dans la région de la grande courbure. L’omentum adhére à l’estomac dans cette zone. Il présente de nombreux nodules de consistance ferme et de taille variable (0,5 à 3 cm de diamètre). La muqueuse gastrique ne présente pas d’ulcères. Les nœuds lymphatiques locorégionaux sont de taille et de consistance normales.

Il n’existe a pas d’autres lésions notables. Des prélèvements de l’estomac, de l’omentum et des nœuds lymphatiques gastriques sont réalisés.

7. Histopathologie

L’examen histologique met en évidence une infiltration diffuse de l’ensemble de la paroi gastrique par de nombreuses cellules tumorales isolées, dispersées dans une abondante matrice extracellulaire. Les cellules tumorales sont rondes, peu différenciées, de taille variable, à contenu cytoplasmique parfois vacuolaire et bleuté correspondant à du mucus. Quelques rares cellules plurinucléées sont présentes (PHOTOS 4a et 4b).

L’omentum et les sinus des nœuds lymphatiques gastriques sont massivement infiltrés par ces mêmes cellules tumorales (PHOTO 5). De nombreux emboles lymphatiques de cellules néoplasiques sont notés.

L’ensemble de ces observations permet de conclure à un adénocarcinome gastrique à différenciation mucipare métastasé.

Discussion

1. Épidémiologie

• Chez le chien, les tumeurs gastriques sont pour la plupart d’origine épithéliale et ont une faible incidence : elles représentent moins de 1 % des tumeurs diagnostiquées [10]. La majorité d’entre elles sont malignes.

• L’adénocarcinome gastrique est le cancer gastrique le plus fréquemment rencontré chez le chien : selon les études, il représente 42 à 76 % des tumeurs gastriques [8, 10]. Il affecte préférentiellement les chiens âgés, en moyenne entre neuf et dix ans [3]. Les mâles semblent être plus souvent atteints que les femelles. Des études font état d’une prédisposition raciale chez le berger belge, le staffordshire bull-terrier, le colley à poils longs et le chow-chow [10].

• L’adénocarcinome gastrique est préférentiellement localisé au niveau de l’antre pylorique ou le long de la petite courbure gastrique. Un seul cas situé au niveau du cardia et de l’œsophage distal a été décrit [6].

Le cas présenté ici est original en raison de la localisation atypique de la tumeur au niveau du fundus et de la grande courbure gastrique.

• L’adénocarcinome gastrique se présente sous trois formes [3] :

- ulcérative, la plus fréquente ;

- infiltrante diffuse qui donne à l’estomac un aspect rigide et peu distensible, comme dans le cas décrit ;

- localisée (masse polypoïde qui se projete dans la lumière gastrique). Cette forme se rencontre rarement.

• L’adénocarcinome gastrique métastase, dans un premier temps, aux nœuds lymphatiques gastriques, mais aussi à l’épiploon, à l’omentum, au foie, au pancréas, aux glandes surrénales, au duodénum, à la rate et, plus tardivement, aux poumons [8, 11]. Lors du diagnostic, les organes abdominaux sont déjà fréquemment le siège de métastases. L’atteinte pulmonaire est plus rare [5].

Ainsi, une étude rétrospective portant sur quarante-deux cas d’adénocarcinome gastrique chez le chien indique la présence de métastases pour 69 % d’entre eux au moment du diagnostic, dont 75 % sont localisées au niveau des nœuds lymphatiques gastriques [2].

2. Symptômes

• Classiquement, les chiens atteints d’adénocarcinome gastrique sont présentés en consultation pour des vomissements chroniques rebelles aux traitements symptomatiques, une anorexie, un abattement et un amaigrissement. Les vomissements précèdent souvent d’au moins trois semaines la venue en consultation [3, 10].

À ces symptômes peuvent être associés une douleur abdominale, un méléna et une hématémèse. Une polyuro-polydipsie a été rapportée occasionnellement [3].

• Aucun de ces symptômes n’est toutefois spécifique d’une tumeur gastrique, encore moins d’un adénocarcinome gastrique. Tous peuvent être présents lors de tumeur de l’estomac, mais aussi lors de gastrite chronique, d’ulcère gastrique ou d’insuffisance hépatique. Ce manque de spécificité des symptômes et le caractère insidieux de leur installation expliquent la difficulté d’établir un diagnostic précoce, ce qui assombrit le pronostic.

Ce cas clinique en est l’illustration : l’expression clinique a été limitée pendant deux mois à un amaigrissement associé à une anorexie partielle et les vomissements ne sont apparus que tardivement dans l’évolution de la maladie.

3. Diagnostic

• L’échographie abdominale et l’endoscopie apportent des informations complémentaires pour établir le diagnostic de tumeur gastrique (voir l’ENCADRÉ “ Diagnostic des tumeurs gastriques ”). Les modifications structurelles de la paroi de l’estomac (désorganisation des cinq couches) sont évocatrices, mais non spécifiques d’une tumeur gastrique [7]. De même, l’absence d’altération de l’échostructure pariétale ne permet pas d’exclure une tumeur gastrique, comme l’illustre le cas présenté.

• La performance diagnostique de l’endoscopie est mauvaise lorsque les lésions pariétales épargnent la muqueuse (cas des léiomyomes et des léiomyosarcomes). Dans tous les cas, et en particulier lors d’atteinte diffuse de l’estomac, il convient de réaliser de nombreuses biopsies pariétales pour augmenter la sensibilité de l’examen : dans ce cas clinique, sur les treize biopsies examinées, seulement deux sont diagnostiques d’un adénocarcinome gastrique.

4. Traitement

• Le traitement de choix des cancers gastriques est l’exérèse chirurgicale large de la tumeur, éventuellement associée à une chimiothérapie [3].

Le traitement chirurgical est compromis lors d’atteinte gastrique diffuse ou de métastases. Or, environ 70 % des adénocarcinomes gastriques ont déjà métastasé au moment du diagnostic [2, 10].

Selon la localisation des lésions, le traitement chirurgical consiste en une gastrectomie partielle (tumeur du fundus ou du corps de l’estomac) ou en une gastroduodénostomie (abouchement du corps de l’estomac au duodénum lors de tumeur de l’antre pylorique, après résection de l’antre).

Lors d’atteinte pariétale diffuse étendue, une intervention chirurgicale agressive, avec gastrectomie totale et abouchement de l’œsophage à la partie distale de l’antre pylorique, a été rapportée de façon anecdotique [9].

• L’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante et ses modalités lors d’adénocarcinome gastrique sont peu documentés [3]. Les agents anticancéreux qui ont été proposés dans le traitement palliatif des adénocarcinomes gastriques sont l’adriamycine(1) (Adriblastine®, 30 mg/m2 toutes les trois semaines) et le cisplatine(1) (Cisplatyl®, 60 à 70 mg/m2 toutes les trois semaines) [4]. Le bénéfice de leur administration est mal établi.

5. Pronostic

• Le pronostic de l’adénocarcinome gastrique est mauvais quel que soit le traitement entrepris [4]. L’espérance de vie est en moyenne inférieure à trois mois après l’apparition des premiers signes cliniques chez les chiens non traités. L’espérance de vie moyenne est comprise, selon les auteurs, entre soixante-douze jours [2] et huit mois après une intervention chirurgicale [10].

Les tumeurs gastriques font partie du diagnostic différentiel chez un chien âgé qui présente une anorexie et des vomissements chroniques. L’échographie abdominale, couplée à la gastroscopie, est un moyen sensible de dépistage des tumeurs gastriques. Seuls les examens cytologiques et/ou l’histologie permettent de différencier avec certitude un processus inflammatoire d’un processus tumoral. La précocité du diagnostic conditionne l’attitude thérapeutique. Quel que soit le stade de l’adénocarcinome, le pronostic est néanmoins toujours réservé.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Les tumeurs gastriques s’expriment principalement par des vomissements chroniques, une anorexie et un amaigrissement.

À l’échographie, un épaississement pariétal de la petite courbure gastrique ou de l’antre pylorique, associé à une altération de l’échostructure des couches, est évocateur d’une tumeur gastrique.

À l’endoscopie, une rigidité de la paroi gastrique, associée à des ulcères en région pylorique, est évocatrice d’une tumeur gastrique.

L’intervention chirurgicale, lorsqu’elle est possible (tumeur localisée et bilan d’extension négatif), constitue le traitement de choix d’un adénocarcinome gastrique. Toutefois, le diagnostic souvent tardif permet rarement sa mise en œuvre.

Les adénocarcinomes gastriques ont un pronostic sombre.

Remerciements au service d’imagerie médicale et d’anatomie pathologique de l’ENVL.

Diagnostic des tumeurs gastriques

Épidémiologie

Chiens d’âge moyen à avancé (neuf ans en moyenne).

Symptômes d’appel

• Pica : symptôme inconstant mais précoce, qui précède souvent de plusieurs semaines l’apparition des vomissements.

• Anorexie : symptôme précoce et évolutif.

• Amaigrissement, apathie.

• Vomissements chroniques (symptôme fréquent, mais tardif).

Échographie

• Éléments d’intérêt :

- épaississement hypo-échogène de la paroi gastrique (paroi > 7 mm) ;

- altération de l’échostructure des couches ;

- hypomotilité gastrique ;

- adénomégalie locorégionale ;

- nodules hépatiques, spléniques, etc., compatibles avec des métastases.

L’échographie abdominale est l’examen le plus sensible.

• Avantage : l’échographie permet la réalisation de cytoponctions parié- tales et des nœuds lymphatiques hypertrophiés.

• Limite : cet examen ne permet pas de différencier avec certitude un processus inflammatoire chronique tumoral ou non tumoral.

Radiographie

En l’absence d’échographie, il est possible de réaliser :

- une gastrographie à double contraste (recherche de lésions de la muqueuse gastrique) ;

- un transit baryté (recherche d’un obstacle à la vidange gastrique).

Endoscopie

• Éléments d’intérêt :

- rigidité de la paroi gastrique, résistance à l’insufflation ;

- ulcères ;

- aspect terne de la muqueuse.

• Avantage : l’endoscopie permet la réalisation de biopsies qui intéressent essentiellement la muqueuse.

• Limite : elle peut méconnaître un processus tumoral à point de départ sous-muqueux.

L’utilisation combinée de l’échographie et de l’endoscopie offre une excellente performance diagnostique dans la détection des tumeurs gastriques.

Laparotomie exploratrice

La laparotomie exploratrice est une alternative acceptable lorsque l’association de l’échographie abdominale et de l’endoscopie n’est pas disponible. Elle présente l’avantage de permettre la réalisation d’un bilan d’extension de visu. C’est la seule approche qui autorise la réalisation de biopsies transpariétales.

D’après [1, 2, 3, 7, 10].

  • 1 - Beck C, Slocombe RF, O’neill T et coll. The use of ultrasound in the investigation of gastric carcinoma in a dog. Aust. Vet. J. 2001;79:332-334.
  • 2 - Gualtieri M, Monzeglio M, Scanziani E. Gastric neoplasa. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1999;29:415-440.
  • 3 - Larguier L. Les tumeurs gastro-intestinales chez le chien. Thèse de doctorat vétérinaire. Nantes. 2000:85 p.
  • 4 - Magnol JP, Marchal T, Delisle F et coll. Cancérologie clinique du chien. Ouvrage publié à compte d’auteur. 1998:426 p.
  • 5 - Morris J, Dobson J. Gastro-intestinal tract. In: Small animal oncology, 1st ed. Blackwell Science, Oxford. 2001:125-143.
  • 6 - Ridgway RL, Suter PF. Clinical and radiographic signs in primary and metastatic esophageal neoplasms of the dog. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1979;174:700-704.
  • 7 - Rivers BJ, Walter PA, Johnston G et coll. Canine gastric neoplasia: utility of ultrasonography in diagnosis. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1997;33:144-155.
  • 8 - Seinger P, Parodi AL. Les tumeurs primitives du tractus gastro-intestinal chez le chien. Étude rétrospective sur une période de 10 ans. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1991;26:99-108.
  • 9 - Sellon K, Bissonnette K, Bunch S. Long-term survival after total gastrectomy for gastric adenocarcinoma in a dog. J. Vet. Intern. Med. 1996;10:333-335.
  • 10 - Swann HM, Holt DE. Canine gastric adenocarcinoma and leiomyosarcoma: a retrospective study of 21 cases (1986-1999) and literature review. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 2002;38:157-164.
  • 11 - Takiguchi M, Yasuda J, Hashimoto A et coll. Esophageal/gastric adenocarcinoma in a dog. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1997;33:42-44.

PHOTO 1. Image échographique du fundus gastrique. La paroi du fundus gastrique est épaissie. Son échostructure est conservée.

PHOTO 2. Image endoscopique du fundus gastrique. Les plis gastriques sont très marqués. Des pétéchies et des exulcérations sont présentes.

PHOTO 3. Image endoscopique du duodénum. Aspect normal.

PHOTO 4a. Coupe histologique de l’estomac (x 10). → Cellule tumorale. → Matrice extracellulaire. • Travée conjonctive.

PHOTO 4b. Coupe histologique de l’estomac (x 40). → Cellule tumorale. → Cellule tumorale à contenu cytoplasmique nettement vacuolaire correspondant à du mucus.

PHOTO 5. Coupe histologique d’un nœud lymphatique gastrique (x 20). 1 cellules lymphoïdes de la corticale ; 2 sinus sous-capsulaire rempli de cellules tumorales ; 3 travées conjonctives.