Le point Vétérinaire n° 247 du 01/07/2004
 

TOMOGRAPHIE CANINE ET FÉLINE

Pratiquer

IMAGERIE

Yannick Ruel*, Juliette Besso**


*Imagerie médicale vétérinaire
75015 Paris
École nationale vétérinaire
d'Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle,
Maisons-Alfort
**Imagerie médicale vétérinaire
75015 Paris

Outre l'examen du crâne, le scanner et l'imagerie par résonance magnétique sont utiles pour explorer la colonne vertébrale, les membres ou une masse sous-cutanée, ainsi que certaines lésions complexes du thorax et de l'abdomen.

Résumé

Le scanner distingue une grande variété de densités et de nombreux tissus. L'IRM différencie en outre la substance blanche de la substance grise et les tissus normaux des tissus lésés. Ces examens ne sont réalisables que sur des animaux anesthésiés. L'examen du crâne est la première indication des techniques de tomographie. L'IRM et le scanner sont également utiles pour détecter des compressions de la moelle épinière. Le scanner permet une analyse fine des lésions thoraciques ou abdominales complexes (désuperposition) et la détection des métastases pulmonaires de petite taille. Il détecte précocement des lésions osseuses agressives. L'IRM explore plus finement les tissus musculaires, tendineux ou articulaires (ligaments et cartilages). Avant l'exérèse d'une masse sous-cutanée (fibrosarcome félin), un bilan d'extension locale peut être réalisé grâce au scanner ou, mieux, à l'IRM.

Ces dernières années ont vu se développer en médecine vétérinaire des techniques d'imagerie sophistiquées, profitant de l'avancée extraordinaire observée en imagerie chez l'homme, notamment dans le domaine de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et du scanner (ou tomodensitométrie à rayons X). Ces méthodes offrent de nombreux avantages comparées aux techniques plus classiques que sont la radiographie et l'échographie. Elles sont toutefois onéreuses et plus invasives puisqu'elles nécessitent un recours systématique à une anesthésie générale.

L'objet de cet article est de faire le point sur l'intérêt de ces techniques, afin d'aider le praticien à choisir l'examen adapté à la question posée. Cela implique d'avoir pratiqué, dans un premier temps, un recueil complet des commémoratifs, un examen clinique exhaustif, et d'avoir formulé des hypothèses diagnostiques. Les examens d'imagerie, quels qu'ils soient, se rangent aux côtés des autres examens complémentaires et n'ont de valeur qu'à la condition d'être interprétés dans un contexte clinique précis. Le choix de l'examen le mieux adapté nécessite aussi de cibler correctement la région à évaluer. Il n'est ainsi pas possible d'envisager un examen complet de l'animal pour aller “à la pêche” aux lésions, afin de pallier un examen clinique trop succinct.

Aspects techniques et réalisation des examens

1. Principe de formation de l'image

L'obtention des images de scanner est fondée, comme pour la radiographie, sur l'atténuation d'un faisceau de rayons X par l'organisme traversé. Le tube radiogène tourne autour de l'animal, ce qui permet l'obtention d'images en coupe (tomographie), et le faisceau transmis est reçu par un capteur et non par un film. La tomodensitométrie permet ainsi de distinguer plusieurs milliers de densités différentes, là où le film radiographique ne sépare que cinq niveaux de densité.

L'IRM fournit aussi des images en coupe, mais le principe de formation de l'image est différent : les protons d'hydrogène d'un organisme placés dans un champ magnétique élevé se comportent comme autant de petits aimants et s'alignent sur le champ. Si cet équilibre est momentanément perturbé, le signal produit par ces protons, lorsqu'ils s'alignent à nouveau sur le champ dès que la perturbation a disparu, peut être enregistré. L'IRM n'utilise donc pas de radiations dangereuses contrairement à la radiographie ou au scanner. De nombreux réglages différents sont possibles en modifiant le type de perturbation du champ et le temps laissé aux protons pour retourner à leur position d'équilibre. Ils permettent d'obtenir des aspects très différents des tissus. Habituellement, les images en pondération T1 offrent de meilleurs détails anatomiques, tandis que celles en pondération T2 sont utiles pour la mise en évidence des lésions.

Les protons d'hydrogène sont présents dans toutes les structures hydratées. La différence du contenu en eau des tissus constitue donc la principale source du contraste en IRM.

2. Déroulement de l'examen

Anesthésie

La tomodensitométrie et l'IRM ne peuvent être réalisées que si l'animal est parfaitement immobile, c'est-à-dire s'il est anesthésié (PHOTO 1).

La durée moyenne d'un examen tomodensitométrique est de quinze à vingt minutes (moins de cinq minutes pour l'acquisition des images elles-mêmes).

Un examen IRM complet dure quarante-cinq minutes à une heure et demie, selon la région à examiner et le nombre de séquences à obtenir.

Produit de contraste

Habituellement, une même région est examinée deux fois : avant et après une injection intraveineuse d'un produit de contraste (radio-opaque pour le scanner et paramagnétique pour l'IRM) (voir l'ENCADRÉ “Produits de contraste utilisés en tomographie”). Ces produits marquent la vascularisation de la région observée, l'appareil urinaire lors de leur élimination, ou se fixent de manière plus intense dans certains tissus lésionnels, notamment lorsque ceux-ci sont bien vascularisés. Lors d'un examen de l'encéphale ou de la moelle, la fixation du produit de contraste traduit une rupture de la barrière hémato-méningée et signe la présence d'une lésion (inflammatoire ou tumorale la plupart du temps). En revanche, le produit de contraste n'est pas visible dans une zone dévascularisée. Sa fixation se traduit par une augmentation de l'intensité de l'image, c'est-à-dire par une image plus blanche en scanner comme en IRM (appelée “hyperdensité” en tomodensitométrie et “hypersignal” en IRM) (PHOTOS 2a ET 2b). L'utilisation d'un produit de contraste est habituellement mentionnée sur l'image concernée par la présence d'un “C” ou d'un autre signe conventionnel.

Ces produits de contraste sont habituellement bien supportés. Des réactions pseudo-allergiques dont le mécanisme est mal élucidé sont toutefois parfois observées avec les produits iodés. Elles sont délicates chez l'homme, car elles sont imprévisibles et peuvent entraîner des réactions violentes susceptibles de conduire à la mort du patient. Leur fréquence chez l'animal n'a pas été chiffrée, en partie parce que l'anesthésie masque probablement des symptômes. La plupart des manifestations observées sont liées à l'hyperosmolarité de ces produits : il arrive que l'injection du produit de contraste iodé soit suivie d'une accélération de la fréquence respiratoire, de vomissements, d'une baisse de la pression artérielle et d'une déshydratation extracellulaire. L'administration de tels produits est effectuée en association avec une perfusion qui assure en outre un accès à une voie veineuse.

Les produits de contraste utilisés en IRM présentent une innocuité quasi totale et aucune contre-indication à leur utilisation n'est décrite à ce jour.

Avantages de ces techniques

1. Imagerie en coupes

L'obtention d'images en coupes permet de supprimer les superpositions des différentes structures (on parle de désuperposition des structures). Il est ainsi possible de les distinguer et de connaître précisément l'extension d'une lésion (PHOTOS 3 ET 4). Traditionnellement, les premiers scanners permettaient seulement des coupes transversales de l'organisme. L'examen de ces images en coupes nécessite de considérer l'anatomie d'un point de vue différent de celui adopté lors de l'examen d'une radiographie.

La tomodensitométrie utilise aujourd'hui une acquisition hélicoïdale : le lit du patient se déplace en continu pendant que le tube tourne et émet ses rayonnements. Les coupes ne sont donc plus acquises les unes après les autres, mais sous la forme d'un “ruban” continu d'images d'un volume de l'organisme.

Cela offre différents avantages :

- un grand nombre de coupes (environ cent cinquante par hélice) sont acquises en moins d'une minute. La durée de l'examen est ainsi considérablement réduite ;

- l'obtention de coupes transversales nombreuses et jointives autorise des reconstructions de l'image dans les autres plans (sagittal et dorsal), ainsi qu'en trois dimensions (3D) (PHOTOS 5, 6 ET 7). Ces reconstructions sont particulièrement utiles pour évaluer le volume global d'une lésion, pour en préciser l'extension locale, ou pour visualiser des structures dont l'axe principal est longitudinal (lésions de la moelle par exemple) ;

- l'IRM permet de réaliser des acquisitions directement dans chacun des trois plans. Il est toutefois nécessaire d'effectuer une acquisition différente pour chaque plan choisi, ce qui rallonge d'autant la durée de l'examen (PHOTOS 8A, 8B ET 8C).

2. Distinction des tissus

Le scanner, comme l'échographie, constitue une grande avancée sur la radiographie conventionnelle en permettant la distinction d'un très grand nombre de densités. La bonne “résolution en contraste” autorise la différenciation de nombreux tissus. Il est par exemple possible de distinguer dans le foie les structures vasculaires, du parenchyme ou des structures biliaires. L'IRM apporte un progrès supplémentaire : elle permet une meilleure distinction de la substance blanche et de la substance grise dans l'encéphale, et très souvent une excellente différenciation des tissus normaux et lésés (PHOTOS 9A ET 9B). L'administration de produits de contraste par voie veineuse augmente encore ce pouvoir de différenciation des tissus et améliore la délimitation des lésions observées. L'administration de produits de contraste iodés ou barytés reste encore intéressante lors de certains examens tomodensitométriques : il est, par exemple, possible d'injecter un produit iodé non ionique dans l'espace sous-arachnoïdien pour souligner le contour de la moelle (myéloscanner) ou d'effectuer un transit baryté pour visualiser la surface muqueuse du tube digestif et améliorer la détection des lésions pariétales.

Critères de choix d'un examen d'imagerie

1. Crâne

L'examen des structures intracrâniennes constitue la première indication des techniques de tomographie (voir le TABLEAU “Choix d'un examen d'imagerie chez le chien et chez le chat”). En effet, les superpositions des structures osseuses de la boîte crânienne avec le tissu nerveux empêchent l'observation d'une lésion intracrânienne par la radiographie. Le scanner a, dans ce domaine, constitué un grand progrès et l'IRM, qui offre une différenciation tissulaire exceptionnelle, représente un pas de plus. La pondération T2 permet souvent de mettre en évidence, avant l'utilisation d'un produit de contraste, des lésions indétectables au scanner (notamment dans la région de la fosse postérieure). Il est en outre possible en IRM de différencier plus aisément la composante œdémateuse de la lésion elle-même. En revanche, le scanner permet une excellente visualisation des structures osseuses, alors qu'en IRM la corticale osseuse ne forme pas d'image et apparaît donc noire. La recherche d'une fracture du crâne est donc plus précise au scanner. En outre, dans un contexte traumatique, la mise en évidence d'hémorragies cérébrales récentes (datant de moins de trois jours) est aisée au scanner, sans avoir recours à un produit de contraste, alors qu'elles ne sont pas forcément visibles en IRM.

L'examen des dents, des articulations temporomandibulaires, des orbites et des cavités nasales est facilité et plus performant avec le scanner ou l'IRM qu'avec la radiographie.

2. Colonne vertébrale

L'examen de la colonne vertébrale et de la moelle relevait classiquement de la radiographie et de la myélographie (injection sous-arachnoïdienne de produit de contraste iodé afin de souligner la moelle). Aujourd'hui, le scanner et l'IRM offrent la possibilité d'obtenir des coupes sagittales et parasagittales de la moelle, et de mettre ainsi en évidence des compressions extradurales (hernies discales par exemple). Il n'est toutefois pas possible d'obtenir un examen de bonne qualité de la totalité de la colonne vertébrale, surtout chez un animal de grand format. Il convient donc d'obtenir, avant l'examen tomodensitométrique, une localisation lésionnelle à un segment médullaire (région cervicale, thoracolombaire, lombaire caudale ou lombosacrée). Dans ces conditions, l'IRM présente la meilleure capacité de détection des lésions de la moelle, qu'elles soient primitives (tumeur médullaire, malformation) ou secondaires (œdème, myélomalacie) à une compression extrinsèque (hernie discale, tumeur extramédullaire). L'IRM permet en outre de reconnaître précocement les signes de dégénérescence discale qui s'accompagnent classiquement d'une déshydratation du noyau pulpeux.

3. Thorax

La région thoracique reste le domaine de la radiographie pour l'appareil respiratoire et de l'échographie pour le cœur. Cependant, le scanner permet une meilleure compréhension de la localisation et de l'étendue des lésions complexes de la cage thoracique (PHOTO 11), des poumons et du médiastin, lorsque celles-ci sont volumineuses ou que leur degré d'infiltration ne peut être évalué de manière satisfaisante en raison des superpositions. Un cliché radiographique doit cependant toujours être réalisé au préalable, car il permet de répondre à de nombreuses questions et d'évaluer le réel intérêt d'un examen tomodensitométrique.

En outre, grâce à sa capacité à désuperposer les structures et à sa meilleure résolution en contraste, le scanner permet une reconnaissance plus précoce des métastases pulmonaires de petite taille, comparé à la radiographie (PHOTO 10). Il est donc indiqué lorsqu'un bilan d'extension précis est nécessaire, et avant toute exérèse chirurgicale d'une lésion pulmonaire tumorale.

4. Abdomen

L'examen des structures abdominales chez les chiens et les chats relève essentiellement de l'échographie. Cette technique est non invasive, non toxique, ne nécessite habituellement pas d'anesthésie et permet de guider les prélèvements par biopsie lorsque cela est nécessaire. Toutefois, dans certaines circonstances, le scanner peut compenser une impossibilité technique de l'échographie, notamment chez les animaux volumineux, très gras ou dont l'abdomen renferme beaucoup de gaz. Dans ces circonstances, l'observation par l'échographie de petites structures, surtout si elles sont situées profondément dans l'abdomen, est délicate, voire impossible. De même, les structures situées profondément dans la filière pelvienne sont souvent inaccessibles à l'échographie. Le scanner présente alors un intérêt. Bien qu'encore peu décrite dans la littérature, l'utilisation de l'IRM dans ces indications est certainement plus performante encore que le scanner.

5. Squelette appendiculaire

La radiographie constitue le premier examen complémentaire du squelette appendiculaire. Elle offre une excellente visualisation des structures osseuses. Son intérêt est plus limité dans l'examen des articulations et des tissus mous. L'échographie peut apporter des informations intéressantes pour ces derniers, à condition que la structure à observer soit accessible au faisceau ultrasonore. C'est le cas de nombreux tendons et ligaments (biceps brachial, muscles supra- et infra-épineux, gastrocnémien, etc.), ainsi que de la portion caudale de la tête humérale et des ménisques dans certains cas.

Le scanner présente un intérêt dans la reconnaissance (ou la confirmation) précoce des lésions osseuses agressives, parfois difficiles à identifier sur un cliché radiographique. Le repérage de petits fragments fracturaires et de foyers de lyse au sein d'un processus cicatriciel osseux sont autant d'exemples de la supériorité de cette technique sur la radiographie dans des situations cliniques difficiles (phase postopératoire compliquée, etc.).

Chez l'homme, l'IRM a prouvé son efficacité dans l'évaluation des tissus musculaires, tendineux ou articulaires (ligaments et cartilage) (notamment dans la recherche des ruptures incomplètes des ligaments croisés). Elle constitue souvent le premier examen chez les sportifs de haut niveau. Elle est aussi le moyen de diagnostic le plus précoce (avant la radiographie) et le plus précis d'une spondylodiscite.

6. Masses sous-cutanées

Avant l'exérèse d'une masse sous-cutanée volumineuse, il convient d'effectuer un bilan d'extension locale. Celui-ci permet notamment de s'assurer que la masse ne pénètre pas dans la cavité abdominale ou thoracique et de préciser son degré d'intrication avec les tissus mous adjacents. La fixation du produit de contraste est fréquente, tant en scanner qu'en IRM, et permet alors de visualiser l'extension en profondeur d'un processus agressif lorsque celle-ci n'est pas palpable lors de l'examen clinique. Le fibrosarcome du chat est une excellente indication du scanner ou, mieux, de l'IRM, car le tissu anormal se démarque alors nettement des tissus musculaires et conjonctifs normaux. Ces examens permettent de ne pas sous-estimer l'extension de la tumeur lors de la première exérèse, ce qui réduit les risques de récidive. Ces examens de tomographie permettent aussi d'exclure une infiltration rachidienne avant de commencer le traitement chirurgical.

La connaissance des atouts et des limites de la tomodensitométrie et de l'IRM permet de les prescrire à bon escient et d'en retirer le maximum d'informations. Le coût de ces examens est élevé. Cependant, en les prescrivant dès qu'ils sont indiqués, le praticien évite des examens moins coûteux mais inutiles, puisqu'ils ne pourront pas répondre aux questions posées.

Produits de contraste utilisés en tomographie

Pour les examens tomodensitométriques

• Ioxitalamate de sodium et de méglumine : Télébrix 35® : 2 ml/kg par voie intraveineuse en bolus. Flacons de 50 et 100 ml.

• Iohexol : Omnipaque 300® : 2 ml/kg par voie intraveineuse en bolus.

• Iopamidol : Iopamiron 300® : 2 ml/kg par voie intraveineuse en bolus.

Pour les examens IRM

Gadolinium :

• Gadopentate de diméglumine : Magnévist® : 0,2 ml/kg par voie intraveineuse en bolus.

Flacons de 5, 10, 15, 25 et 30 ml.

• Gadotérate de diméglumine : Dotarem® : 0,2 ml/kg par voie intraveineuse en bolus.

Flacons de 10, 15 et 20 ml.

ATTENTION

L'IRM n'utilise pas de radiations dangereuses contrairement à la radiographie ou au scanner.

En savoir plus

1 – Doyon D, Cabanis EA, Frija J et coll. Scanner à rayons X - Tomodensitométrie. Ed. Masson, Paris. 2000 : 400p.

2 – Doyon D, Cabanis EA, Iba-Zizen MT et coll. IRM - Imagerie par résonance magnétique. 3e éd. Ed. Masson, Paris. 2001 : 689 p.

3 – Saunders JH, Zonderland JL, Clercx C et coll. Computed tomographic findings in 35 dogs with nasal aspergillosis. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002 ; 43 : 5-9.

4 – Tidwell AS, Jones JC. Advanced imaging concepts : a pictorial glossary of CT and MRI technology. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 1999 ; 14 : 65-111.

Points forts

La durée moyenne d'un examen tomodensitométrique est de quinze à vingt minutes. Un examen IRM complet dure quarante-cinq minutes à une heure et demie.

Le scanner distingue de nombreux tissus : par exemple, dans le foie, les structures vasculaires du parenchyme et les structures biliaires.

Lors de l'exploration du crâne, l'IRM différencie plus aisément que le scanner la composante œdémateuse des lésions. En revanche, le scanner permet une excellente visualisation des structures osseuses.

L'examen des dents, des articulations temporomandibulaires, des orbites et des cavités nasales est facilité et plus performant avec le scanner ou l'IRM qu'avec la radiographie.

L'IRM permet de reconnaître précocement la dégénérescence discale qui s'accompagne classiquement d'une déshydratation du noyau pulpeux.

Pour l'exploration de l'abdomen, le scanner peut compenser une impossibilité technique de l'échographie, notamment chez les animaux volumineux, très gras ou dont l'abdomen renferme beaucoup de gaz.

PHOTO 1. Chat anesthésié positionné pour un examen tomodensitométrique de l'encéphale.

PHOTO 10. Scanner, coupe transversale et reconstruction dorsale. Une tumeur costale traverse la paroi (flèches). Le scanner permet de prouver l'absence d'effraction du péritoine et d'envahissement des organes abdominaux.

PHOTO 11. Scanner thoracique : métastases pulmonaires de quelques millimètres de diamètre, non visibles sur la radiographie. La désuperposition et la meilleure résolution en contraste du scanner permettent de différencier les structures vasculaires des nodules tumoraux.

PHOTO 2A Tomodensitométrie de l'encéphale, coupes transversales avant (PHOTO 2A) et après (PHOTO 2B) une injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Tumeur d'un plexus choroïde (flèche) : noter le rehaussement de la tumeur qui apparaît plus blanche grâce au produit iodé qui atténue les rayons X.

PHOTO 2B. Tomodensitométrie de l'encéphale, coupes transversales avant (PHOTO 2A) et après (PHOTO 2B) une injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Tumeur d'un plexus choroïde (flèche) : noter le rehaussement de la tumeur qui apparaît plus blanche grâce au produit iodé qui atténue les rayons X.

PHOTO 3. Radiographie de la cavité nasale d'un chien (incidence ventrodorsale “gueule ouverte”) mettant en évidence une tumeur. Le diagnostic est difficile à établir en début d'évolution en raison des nombreuses superpositions qui existent sur les radiographies du crâne.

PHOTO 4. Tomodensitométrie de la cavité nasale, reconstruction sagittale après une injection intraveineuse de produit iodé : tumeur avec envahissement des lobes olfactifs (flèche).

PHOTO 5. Scanner de la colonne vertébrale cervicale, coupe transversale : hernie discale (flèche noire) comprimant la moelle (flèche blanche).

PHOTO 6. Scanner de la colonne vertébrale cervicale du même chien. Cette reconstruction sagittale montre l'extension craniocaudale de la lésion (tête de flèche) et le rétrécissement de l'espace intervertébral C3-C4 (flèche). Elle permet aussi une meilleure évaluation du contour des plateaux vertébraux pour rechercher une éventuelle lyse.

PHOTO 7. Scanner de la région lombosacrée, reconstruction en trois dimensions, section sagittale. Ces reconstructions peuvent aider dans l'évaluation de l'extension d'une lésion ou dans la compréhension des rapports dans l'espace entre différentes structures.

PHOTO 8A, IRM de l'encéphale : tumeur du nerf trijumeau. Différents réglages et plans de coupe apportent des informations différentes : A. Pondération T1, plan dorsal. B. Pondération T2 qui montre clairement la lésion, coupe transversale. C. Pondération T1 après une injection intraveineuse de produit de contraste (gadolinium), coupe transversale.

PHOTO 8B IRM de l'encéphale : tumeur du nerf trijumeau. Différents réglages et plans de coupe apportent des informations différentes : A. Pondération T1, plan dorsal. B. Pondération T2 qui montre clairement la lésion, coupe transversale. C. Pondération T1 après une injection intraveineuse de produit de contraste (gadolinium), coupe transversale.

PHOTO 8C. IRM de l'encéphale : tumeur du nerf trijumeau. Différents réglages et plans de coupe apportent des informations différentes : A. Pondération T1, plan dorsal. B. Pondération T2 qui montre clairement la lésion, coupe transversale. C. Pondération T1 après une injection intraveineuse de produit de contraste (gadolinium), coupe transversale.

PHOTO 9A Scanner (A) et IRM (B) en coupe transversale de l'encéphale d'un même chien. L'IRM permet une meilleure distinction des tissus que le scanner. Elle montre en outre un hypersignal des lobes piriformes (flèches), consécutif à une crise convulsive, là où l'image scanner ne montre pas d'anomalie.

PHOTO 9B. Scanner (A) et IRM (B) en coupe transversale de l'encéphale d'un même chien. L'IRM permet une meilleure distinction des tissus que le scanner. Elle montre en outre un hypersignal des lobes piriformes (flèches), consécutif à une crise convulsive, là où l'image scanner ne montre pas d'anomalie.

Choix d'un examen d'imagerie chez le chien et chez le chat

(jaune) : Radioscopie ;(orange): Radiographie ;(rouge): Échographie (vert clair): Doppler ;(bleu) : Scanner ;(vert foncé) IRM.
UIV : urographie intraveineuse. * Examens particulièrement recommandés.