Le point Vétérinaire n° 246 du 01/06/2004
 

MALADIE DU BAS APPAREIL URINAIRE CHEZ LE CHAT

Se former

COURS

Hervé Brissot*, Bernard Bouvy**


*Clinique Frégis,
service de chirurgie,
43, avenue Aristide-Briand,
94110 Arcueil
**Clinique Frégis,
service de chirurgie,
43, avenue Aristide-Briand,
94110 Arcueil

Lors de formes obstructives de maladies du bas appareil urinaire chez le chat, un traitement chirurgical, temporaire ou définitif, peut être nécessaire afin de rétablir une diurèse normale.

Résumé

Certaines formes obstructives de la maladie du bas appareil urinaire chez le chat mâle nécessitent une intervention chirurgicale. Plusieurs options chirurgicales sont envisageables. La mise en place d’une sonde de cystotomie antépubienne permet de dériver temporairement les urines pour traiter un œdème de l’urètre et restaurer sa perméabilité. Elle est également indiquée en traitement d’attente si les circonstances contre-indiquent une anesthésie de longue durée. L’urétrostomie périnéale consiste en un abouchement de l’urètre en amont de la région d’étranglement naturel. Elle est indiquée lors de rupture urétrale grave ou lors d’obstructions récidivantes. Dans les autres cas, les méthodes alternatives sont à privilégier en raison de la complexité de cette technique et des nombreuses complications possibles (à court ou à long terme). Si ces interventions ont échoué ou sont impossibles, une urétrostomie trans- ou antépubienne constitue une alternative de secours.

La maladie du bas appareil urinaire (MBAU) du chat est, dans un premier temps, une urgence médicale : il s’agit de traiter l’insuffisance rénale postrénale, voire rénale, consécutive à l’absence de vidanges vésicales. Le traitement chirurgical de la MBAU ne concerne que la forme obstructive de ce syndrome et ne s’adresse donc qu’à des chats mâles incapables d’uriner ou qui présentent une obstruction urétrale majeure. Une fois le traitement médical mis en place, la libération de l’urètre et le retour à des mictions spontanées et durables sont recherchés.

Les différents types d’examens d’imagerie envisageables lors de MBAU ont déjà été évoqués(1). L’examen de choix semble être la cystoscopie, qui permet une observation directe des voies urinaires et la détermination de l’obstacle au flux urétral : bouchon muqueux ou mixte, calcul, rupture, spasme urétral ou urétrite [6]. Cette technique trouve toutefois ses limites dans son coût (endoscope souple de très faible diamètre) et sa faisabilité (examen impossible chez les chats mâles de petite taille), et est à l’heure actuelle peu accessible. La radiographie et l’échographie sont les outils les plus utilisés. Lors d’obstruction urétrale, la radiographie, voire le recours à l’urétrographie de contraste, restent les techniques les plus accessibles pour l’exploration de l’urètre du chat mâle et de sa vessie.

Options thérapeutiques selon les formes obstructives de la MBAU

1. Options thérapeutiques

• Des traitements médicaux classiques (sondage ou simple rinçage sous pression de l’urètre) sont parfois suffisants pour lever certaines obstructions urétrales.

En médecine humaine, la lithotripsie est utilisée pour éliminer des formations calculeuses sans intervention chirurgicale conventionnelle. Le principe de base de ces techniques est de soumettre le calcul à une énergie qui entraîne sa fragmentation en petits éléments. Différentes sources d’énergie sont décrites : ultrasons, laser, ondes de choc [2]. Des études expérimentales ont été réalisées chez des animaux domestiques et semblent encourageantes chez le chien. En revanche, aucune preuve de l’efficacité de ces manœuvres n’a été mise en évidence pour l’espèce féline [2]. Ces techniques sont, selon notre expérience, associées à des lésions sévères de la muqueuse et du tissu urétral (chez le chat aussi bien que chez le chien).

• Le traitement chirurgical de la MBAU obéit toujours à la même nécessité : permettre une élimination facile et durable des urines afin de rétablir un fonctionnement rénal normal (voir l’ENCADRÉ “Traitement médical : intérêts et limites”).

Le traitement peut être temporaire (dérivation urinaire) ou définitif (urétrostomie périnéale). L’intervention chirurgicale est palliative dans certains cas (une urétrostomie périnéale élimine les signes d’occlusion urétrale sans traiter la cause), ou plus ou moins curative (cystotomie lors de grosse lithiase vésicale).

2. Différentes formes obstructives de la MBAU

Lors de MBAU obstructive, différents cas de figure existent.

• Les radiographies ou l’échographie abdominales indiquent la présence de calculs de grande taille dont l’élimination par les voies naturelles est hautement improbable (PHOTO 1). Dans ce cas, l’obstruction urétrale résulte de l’irritation de la muqueuse urétrale par des particules délitées de plus gros calculs, par du “sable” de lithiase, voire par l’incarcération d’un petit calcul. L’obstruction peut également provenir d’un bouchon muqueux de composition uniquement protéique ou mixte (en association avec des petits calculs ou des cristaux).

Ces obstructions sont souvent facilement levées après un sondage ou un simple rinçage sous pression de l’urètre, au moyen d’un cathéter atraumatique (intraveineux ou spécifique) mis en place dans l’urètre pénien. Une fois l’obstacle levé, une cystotomie traditionnelle permet de retirer les calculs.

• L’urètre ne peut être désobstrué et le sondage est impossible, voire se complique d’une rupture urétrale.

La correction et le suivi des altérations biologiques (insuffisance rénale) après perfusions et cystocentèses sont nécessaires avant d’envisager un traitement chirurgical : dérivation urinaire (sonde de cystostomie antépubienne) ou urétrostomie.

• Le sondage est possible, mais une récidive rapide survient quelques jours après le retrait de la sonde urétrale. Un traitement chirurgical temporaire ou définitif (dérivation urinaire, urétrostomie) est indiqué.

• Le sondage est possible, mais la vessie présente une incapacité à retrouver une physiologie et une contractilité normales.

Ce cas de figure est observé lors de souffrance de la paroi vésicale due à une dilatation marquée et de longue durée. Le muscle vésical (le détrusor) présente alors une incapacité (parfois définitive) à se contracter efficacement.

En cas d’échec du traitement médical habituel (vidange manuelle de la vessie, aide à la contraction du détrusor, relâchement des sphincters urétraux), une dérivation urinaire temporaire est associée à un traitement qui favorise la contraction du détrusor.

Dérivation urinaire : la sonde de cystotomie antépubienne

1. Principe

• Envisager l’épisode obstructif de la MBAU comme la résultante d’une obstruction mécanique et d’une réaction œdémateuse majeure de la muqueuse urétrale permet de mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée. La persistance d’une sonde urétrale entretient l’inflammation muqueuse locale. Bien qu’il permette d’évacuer les urines et de libérer l’urètre d’éléments obstructifs, le traitement par sondage urétral ne fait donc pas régresser l’œdème urétral [2, 15].

• Éliminer les urines sans passer par l’urètre (par exemple grâce à la cystocentèse) permet de limiter et de traiter l’œdème pour rétablir la perméabilité urétrale, tout en conservant l’intégrité des voies anatomiques. Il est toutefois impossible de pratiquer des cystocentèses à répétition jusqu’à la résolution complète de l’œdème urétral.

Placée directement dans la vessie, à travers la musculature abdominale et la paroi vésicale, la sonde de cystotomie antépubienne permet d’obtenir un résultat semblable à celui de la cystocentèse. Contrairement à la sonde urétrale, la sonde de cystotomie antépubienne n’empêche pas l’animal d’uriner par les voies urétrales.

2. Indications

La dérivation urinaire est indiquée :

- lors de lésions urétrales compliquées d’extravasation urinaire. Elle permet de différer une intervention chirurgicale urétrale lors d’infiltration urineuse du périnée [4, 12] ;

- lors d’urétrite et de spasmes urétraux en l’absence d’éléments obstructifs identifiables [4] ;

- lors des premiers épisodes obstructifs, si le sondage est difficile [4, 15] ;

- lors de lésion du détrusor consécutive à une dilatation trop importante et prolongée de la vessie. La mise au repos complète pendant plusieurs jours, en association avec un traitement cholinergique, favorise le retour à un fonctionnement vésical normal [4] ;

- en urgence, lors d’états instables, lorsqu’une cystocentèse n’est plus possible et qu’une anesthésie de longue durée est contre-indiquée : la mise en place d’une sonde de dérivation est recommandée car elle ne nécessite qu’une anesthésie de courte durée (minilaparotomie), voire une simple anesthésie locale associée à une analgésie générale (mise en place percutanée) [4, 12, 15].

En pratique, les auteurs de cet article réservent ce traitement aux chats qui présentent un premier épisode d’obstruction, dont le comportement habituel et la coopération des propriétaires minorent les risques de complication (arrachement précoce de la sonde, utilisation impropre, etc.).

Ces sondes sont également utilisées à titre palliatif lors de rupture de l’urètre pénien (diagnostiquée avec certitude par une urétrographie rétrograde). La sonde est conservée huit jours ou davantage avant de vérifier la réparation de l’urètre (urétrographie) et de pratiquer, si besoin, une urétrostomie.

3. Technique

• La sonde de cystostomie est mise en place lors d’une minilaparotomie sous anesthésie générale ou par voie percutanée, sous sédation légère. Les sondes utilisées sont de différents types : “queue-de-cochon” (Angiomed Vesico set®, Angiomed-Karlsruhe-Allemagne), Pezzer, Foley (PHOTOS 2).

• Lors de la mise en place percutanée (PHOTOS 3), la vessie pleine est palpée et plaquée contre la paroi abdominale. Une courte incision cutanée est réalisée et la sonde (Foley ou “queue-de-cochon”), insérée dans un trocart creux, est poussée dans la vessie, directement au travers des plans musculaires du flanc, du péritoine et de la paroi vésicale. La sonde est alors libérée de son trocart et cathétérise la vessie. Pour la sonde “queue-de-cochon”, toute la section recourbée est placée dans la lumière vésicale. Pour la sonde de Foley, le ballonnet est gonflé. Une légère traction est exercée de manière à plaquer la paroi vésicale entre le ballonnet de la sonde et la paroi abdominale [4, 12, 15].

• Lors de la mise en place par minilaparotomie, la vessie et la pénétration de la sonde dans sa lumière peuvent être visualisées par l’ouverture. L’accès permet de faire une suture en bourse étanche autour de la sonde au niveau vésical et de placer une série de points entre les parois vésicale et abdominale. Ces sutures assurent un contact plus étroit entre les deux parois, limitent les risques de “fuites” urinaires intra-abdominales, favorisent la mise en place rapide d’un tissu de cicatrisation étanche et réduisent les risques d’un délogement prématuré de l’appareillage. Les sondes rétentrices (Pezzer, Foley) permettent de plaquer la vessie contre la paroi abdominale et d’obtenir une meilleure étanchéité. Elles présentent moins de risques de délogement précoce et sont souvent préférées [4, 12, 15].

• En association avec la mise en place de la sonde, des rinçages vésicaux et urétraux sont pratiqués.

Après fixation à la paroi abdominale, la sonde est reliée à un robinet à trois voies afin d’assurer des vidanges régulières. Dans un premier temps, un drainage continu (vingt-quatre à quarante-huit heures) est indiqué pour permettre une “mise au repos” complète de la vessie, puis quatre à six vidanges journalières sont pratiquées. La sonde est retirée huit à dix jours plus tard, lorsqu’un conduit cicatriciel étanche s’est organisé autour de la sonde entre la vessie et la paroi abdominale. La plaie de cystostomie cicatrise par seconde intention.

• La mise en place d’une dérivation implique une information du propriétaire de l’animal et une évaluation attentive du tempérament de ce dernier. Il convient notamment d’informer de la nécessité de vidanger la vessie de l’animal au moyen d’une seringue et du robinet à trois voies. Le chat doit conserver une collerette et un pansement “tour de corps” pour diminuer les risques de délogement prématuré de la sonde. Il convient également d’évaluer la tolérance probable de l’animal équipé de la sonde. Un chat peu docile est, par nature, un mauvais candidat pour la mise en place d’une dérivation [12].

• Un obstacle “incrusté” ou une rupture urétrale sont des éléments à prendre en compte lors de la mise en place d’une sonde de dérivation. Il convient alors d’expliquer aux propriétaires que, lors d’absence de retour à la perméabilité des voies urétrales, une intervention urétrale définitive est indiquée. Une telle situation ne résulte pas d’un échec de la technique car elle permet d’intervenir chez un animal apte à supporter une intervention longue et délicate. L’évolution d’une obstruction est en outre souvent difficile à prévoir et la persistance d’un obstacle est toujours possible malgré les traitements adaptés.

4. Résultats

Le recours à la dérivation permet d’éviter de procéder à une urétrostomie périnéale, donc de s’exposer aux complications potentielles d’une telle intervention (incontinence, infection, etc.). Bien que le recours aux sondes de cystostomie dans le cadre du traitement de la MBAU soit fréquemment rapporté [4, 15, 17], il n’existe pas d’étude rétrospective chiffrée pour permettre d’en connaître les résultats précis. Selon notre expérience, lorsque l’obstruction n’est pas due à des bouchons minéralisés sévèrement incarcérés, les résultats sont satisfaisants et il est fréquent d’observer des mictions spontanées dès le troisième ou le quatrième jour après la mise en place de la sonde. Une sélection correcte des animaux qui bénéficient de ce traitement influe sur les chances de succès [12].

L’urétrostomie périnéale

1. Principe

L’urètre du chat mâle se caractérise par une brutale réduction de diamètre : il passe d’un diamètre de 5 mm (urètre pelvien) à un diamètre inférieur à 1 mm (urètre pénien) sur une distance de 2,5 cm environ, chez un chat européen de 4 kg. L’obstruction urétrale se forme au niveau de cet entonnoir. L’objectif de l’urétrostomie périnéale est d’éliminer cet étranglement en abouchant directement à la peau un urètre de large diamètre.

Cette intervention chirurgicale permet de lever l’obstacle et limite le risque de réobstruction. En aucun cas, l’urétrostomie ne peut être envisagée comme une intervention chirurgicale curative de la MBAU ; son objectif est d’en éliminer les conséquences graves que sont l’obstruction urétrale et la rétention vésicale [4].

2. Indications

• L’épisode obstructif de la MBAU ne doit pas être considéré comme une indication systématique d’urétrostomie périnéale car cette intervention nécessite une anesthésie longue et une technique minutieuse. Elle implique en outre l’amputation d’une partie de l’urètre et expose à des complications à court terme (déhiscence des sutures, nécroses cutanées par l’infiltration sous-cutanée d’urine, infection localisée) comme à long terme (incontinence, infection urinaire chronique, sténose du site opératoire) [4, 14].

• La décision opératoire intervient après avoir envisagé l’ensemble des possibilités alternatives (traitement médical, dérivation urinaire) et en prenant en compte la motivation et les possibilités techniques (capacité à réaliser des soins postopératoires, à “gérer” une sonde de cystotomie antépubienne) et financières des propriétaires.

• L’urétrostomie périnéale n’est pas une intervention chirurgicale d’urgence ; il convient de ne l’envisager qu’après la résolution des signes généraux (insuffisance rénale) et locaux (œdème, voire nécrose périnéale lors de rupture urétrale et d’infiltration urineuse du tissu conjonctif sous-cutané).

• Cette technique est indiquée [4, 14, 17] (voir la FIGURE “Arbre décisionnel de la MBAU obstructive”) :

- lors de rupture urétrale grave (large brèche ou lacérations multiples) ;

- lors de récidives obstructives rebelles aux autres traitements (sondage urétral impossible, dérivation urinaire infructueuse) ;

- lors d’obstructions pour lesquelles une dérivation urinaire n’est pas réalisable (animal insuffisamment docile, limitation de la part des propriétaires) ;

- lors de récidives fréquentes et d’échec du traitement médical à traiter durablement la MBAU.

3. Technique

• L’animal est couché en décubitus sternal, le bassin surélevé par rapport au niveau des épaules. L’ensemble du périnée et de la base de la queue est tondu. Une suture en bourse est mise en place sur l’anus et la queue est relevée sur le dos. La zone tondue est préparée pour l’intervention chirurgicale.

• Une incision elliptique qui englobe le scrotum et le prépuce est pratiquée. S’il est encore entier, l’animal est castré.

• Le pénis est complètement libéré de ses attaches ventrales et latérales ; la section des muscles ischiocaverneux (latéralement) est réalisée précautionneusement. La désinsertion de ces muscles est réalisée au plus près de l’os pour limiter les risques d’hémorragie. Pour ce faire, le pénis est récliné dorso-latéralement selon un angle approximatif de 45° et du côté opposé à la section (PHOTO 4). Cette manœuvre permet la meilleure visualisation possible de l’arcade ischiatique et des piliers du pénis (racines fibreuses ischiales) [4, 8]. Le muscle rétracteur du pénis (qui s’insère dorsalement au pénis) est ensuite isolé et sectionné au plus près de son attache pénienne.

• Le pénis est fixé par des adhérences fibreuses ventrales (sur la symphyse pubienne) et dorsales. Ventralement, il ne doit plus rester de points d’attache et, dorsalement, les glandes bulbo-urétrales doivent être visualisées et mobilisées jusqu’à la peau. Une dissection dorsale prudente et la moins agressive possible est recommandée afin de limiter les risques de dommages irréversibles de l’innervation urétrale (les afférences du nerf honteux et de l’artère urétrale pénètrent l’urètre pénien dorsalement en avant des glandes bulbo-urétrales). Le recours à une dissection simplement digitée, ventralement et dorsalement au pénis, permet de sentir correctement le relâchement des tensions et limite les risques d’un acte trop agressif et de lésions nerveuses secondaires [4, 8] (PHOTO 5).

• Une fois la dissection terminée, la face dorsale de l’urètre est incisée sur toute sa longueur et le long de son plan médian à l’aide d’une lame de bistouri (guidée par une petite sonde urétrale pour chat de 3,5 French) ou de ciseaux ophtalmologiques (PHOTO 6).

À ce stade, il est possible de mettre directement en évidence le bouchon obstructif et des prélèvements pour son analyse spectrophotométrique sont pratiqués. La dissection doit être suffisante pour obtenir l’abouchement sans tension de l’urètre pelvien à la peau. Pour s’assurer d’un diamètre urétral de taille suffisante (environ 5 mm), il convient de vérifier que l’urètre isolé permet le passage d’une large sonde urinaire pour chien ou d’une petite pince hémostatique. Si le diamètre urétral est insuffisant ou que l’urètre isolé ne peut pas être amené sans tension aux bords de la plaie cutanée, la dissection pénienne est reprise afin d’obtenir un abouchement satisfaisant [4].

• L’anastomose mucocutanée est débutée dorsalement en alternant droite et gauche pour obtenir un affrontement homogène des tissus. Il n’est pas nécessaire de suturer la partie dorsale de l’ouverture urétrale : dans un premier temps, deux points sont mis en place dorso-latéralement (à onze heures et une heure si l’ouverture urétrale circulaire est comparée au cadran d’une horloge), afin d’éviter un affaissement de la stomie. Les points doivent être posés sans tension, comprendre une large portion de tissu urétral et cutané et assurer une apposition bord à bord de la muqueuse urétrale et de la peau. Des fils de suture monofilaments (irrésorbables ou à résorption lente), de faible taille (déc. 1,5 à 2), montés sur des aiguilles rondes (peu traumatiques pour la muqueuse urétrale) sont recommandés [4]. Une gouttière urétrale est créée sur 1 à 2 cm en dessous de l’urètre pubien et le reste du corps du pénis est amputé (PHOTO 7). La muqueuse urétrale est suturée à la peau en prenant soin de spatuler le lambeau afin de limiter les risques de sténose postopératoire (PHOTO 8).

4. Erreurs techniques et complications

• Une mauvaise apposition mucocutanée, des sutures sous tension et le non-respect des règles de chirurgie atraumatique (aseptie stricte, manipulation douce des tissus mous, hémostase systématique et utilisation minimale du bistouri électrique) sont les principales causes d’apparition des complications locales, la sténose et la déhiscence (PHOTO 9).

Afin de limiter ces risques, il convient donc d’éliminer toute tension sur le site d’anastomose et de pratiquer une hémostase soignée du plan sous-muqueux, en particulier au niveau des muscles ischiocaverneux. Il est possible de limiter les tensions au niveau du site de stomie en fixant au conjonctif sous-cutané les muscles ischiocaverneux, voire les glandes bulbo-urétrales, au moyen de larges points en U. Une fois ces points placés, l’urètre doit déjà être au contact de la peau ; cette technique permet de simplement “poser” les points cutanéomuqueux [8].

• L’extravasation d’urine au niveau de la plaie dans le conjonctif périnéal résulte d’une mauvaise apposition mucocutanée [4, 14]. Les premiers signes surviennent dans les quarante-huit heures : réaction œdémateuse du périnée, douleur locale et développement de zones de nécroses cutanées. Des soins locaux (incisions de décharge et drainage) et une dérivation urinaire pendant huit à douze jours sont alors réalisés le plus précocement possible [17] (PHOTO 10).

• Lors de dissection dorsale trop agressive, des épisodes d’incontinence fécale et urinaire ont parfois été décrits [5, 9]. Ces manifestations correspondraient à des épisodes temporaires de neuropraxie(2) du nerf pelvien et rétrocèdent spontanément.

• La dissection dorsale de l’urètre est particulièrement critique. Une diminution du tonus urétral (lésion de l’innervation honteuse) et une perte de longueur urétrale seraient des facteurs qui favorisent la survenue d’infections ascendantes des voies urinaires [9]. En outre, ce type d’infections revêt parfois un caractère occulte : compte tenu du diamètre urétral obtenu en postopératoire, l’animal présente moins de difficultés à uriner et les signes cliniques d’appel des infections urinaires (polyurie, dysurie) peuvent être discrets [17]. Un suivi urinaire régulier (en moyenne deux fois par an) des animaux opérés est recommandé : contrôle cytobactériologique des urines prélevées par cystocentèse.

• Des complications plus rares, comme des fistules recto-urétrales ou des hernies périnéales, ont également été décrites [17]. Elles surviennent lors d’interventions agressives pour la libération du pénis ; un traitement chirurgical correcteur (herniorraphie, excision de la fistule et suture rectale) est alors indiqué.

5. Variantes

Différentes variantes de cette technique ont été proposées.

• L’utilisation d’un surjet simple ne semble pas apporter d’améliorations majeures à la technique décrite [8]. Classiquement, les surjets sont considérés comme d’exécution plus rapide que les points séparés, ils équilibrent mieux les tensions au niveau des plaies et diminuent l’ischémie de celles-ci. Ils présentent toutefois l’inconvénient d’être plus fragiles.

• La possibilité de conserver l’aspect “esthétique” normal du périnée a été évoquée, en recouvrant l’urétrostomie de la muqueuse du prépuce épargnée lors de l’amputation du pénis [18].

6. Résultats

Selon les publications, le taux d’infections vésicales chroniques en phase postopératoire varie de 22 à 45 % [10, 16]. Les complications de sténose du site opératoire sont décrites dans 17 % (37 chats sur 204 [10]) à 75 % des cas (22 sur 29 [13]). L’incontinence urinaire est observée dans 0 à 7 % des cas. Elle est généralement réversible, sauf lors de lésion grave de l’innervation dorsale de l’urètre [9]. Ces pourcentages élevés sont à prendre en compte dans la décision thérapeutique finale et, surtout, pour la sélection des animaux et l’information des propriétaires. Si l’urétrostomie constitue le traitement définitif de l’obstruction, elle ne traite pas la cause. Un respect attentif des indications exactes de cette intervention chirurgicale est nécessaire pour optimiser les résultats cliniques et la satisfaction des propriétaires [14].

Interventions chirurgicales de sauvetage

1. L’urétrostomie antépubienne

Principes

Lors d’échec des interventions chirurgicales précédentes et d’incapacité d’une nouvelle intervention sur les sites opératoires ou lorsque l’urètre postpubien est fortement endommagé (sondages impropres, sévères lésions d’incarcérations), il est possible d’aboucher l’urètre dans sa partie antérieure (urètre antépubien, urètre pubien) directement au niveau de l’abdomen. Il s’agit d’une urétrostomie antépubienne.

Techniques

• Une laparotomie est pratiquée. L’urètre proximal est repéré à la sortie du col vésical et une longueur urétrale maximale est libérée, si nécessaire après symphysectomie pubienne. La partie dorsale de l’urètre est préservée afin de limiter les risques de lésions vasculaires ou nerveuses.

L’urètre est sectionné au niveau de sa lésion et la partie distale du segment “sain” est glissée à travers la ligne blanche pour être suturée directement à la peau. La ligne blanche est refermée en laissant un peu d’espace autour de l’urètre pour limiter les risques de striction cicatricielle [4]. À ce stade, il convient d’éviter de provoquer un coude trop prononcé entre l’urètre et le col vésical, et de ne pas dépasser un angle maximal de 45° [4, 5]. L’urètre est spatulé et abouché à la peau selon une technique comparable à la méthode décrite précédemment ; une attention particulière est accordée à la limitation des tensions sur le site de stomie.

• Pour limiter les tensions, il convient, chez certains individus, de retirer une partie du tissu adipeux sous-cutané caractéristique de l’abdomen postérieur des chats [5]. Il est parfois recommandé de laisser en place une sonde de Foley (8 French) pour une mise au repos complète de la vessie et afin de limiter les risques d’irritation par les urines pendant vingt-quatre à quarante-huit heures [5].

Phase postopératoire et complications

Les soins généraux sont identiques à ceux de l’urétrostomie périnéale.

• Des irritations locales de la peau par des souillures urinaires sont possibles et des soins locaux réguliers sont recommandés (par exemple, coupe des poils autour du site de stomie pour limiter les macérations). Le contrôle de l’embonpoint est nécessaire afin de limiter l’occlusion du site par des bourrelets graisseux.

• Malgré le raccourcissement urétral, la continence est conservée.

• Comme précédemment, mais plus fréquemment, des infections urinaires chroniques sont rapportées et un contrôle régulier des urines est recommandé.

• La complication la plus grave est la sténose de la stomie, soit au niveau cutané, soit au niveau du passage de l’urètre à travers la ligne blanche. Une nouvelle intervention pour lever la striction est alors indispensable.

Résultats

Différentes études rapportent des résultats intéressants, mais obtenus à partir d’effectifs restreints :

- Bradley [5] indique 100 % de bons résultats cliniques chez sept chats, mais aucun suivi bactériologique des urines n’est pratiqué ;

- plus récemment, une étude de seize cas (dont six atteints de MBAU) présente des résultats plus contrastés [1]. Si aucun cas de sténose n’a été décrit au cours d’un suivi moyen de trente-deux mois, des complications ont été notées pour onze cas (69 %). Pour six d’entre eux, une euthanasie a été demandée par les propriétaires (nécroses cutanées, infections récidivantes incurables). Les auteurs estiment que le raccourcissement urétral est la principale cause de survenue de cystites chroniques et recommandent un suivi bactériologique régulier des urines. L’urétrostomie antépubienne est donc une intervention de sauvetage qu’il convient de mettre en place lors d’impossibilité de pratiquer une urétrostomie périnéale traditionnelle [1, 4, 5], voire une urétrostomie transpubienne [3], ou après l’échec de ces dernières.

2. L’urétrostomie transpubienne

Récemment, Bernardé et Viguier ont publié une étude au cours de laquelle dix-neuf chats étaient traités par urétrostomie transpubienne, avec un abouchement de la muqueuse urétrale au niveau de l’abdomen postérieur après une ostectomie caudale partielle de la symphyse pubienne [3]. Cette urétrostomie intéresse la face ventrale de la muqueuse urétrale, souvent moins traumatisée que la face dorsale lors de sondages difficiles (PHOTO 11). Cette approche aurait pour avantage d’entraîner peu de complications à court comme à long termes (dermatites de contact, trois récidives non obstructives de la MBAU résolues après traitement médical) et de permettre le retour à une diurèse normale. Initialement envisagée comme une procédure de sauvetage en cas d’échec de l’urétrostomie périnéale, les auteurs indiquent que cette technique pourrait être utilisée en première intention. Cette procédure originale limite les indications de l’urétrostomie antépubienne.

Le traitement de l’épisode obstructif de la MBAU est un challenge pour le praticien. Plus que tout autre affection, la MBAU est en effet un syndrome aux multiples facettes dont l’évolution est peu prévisible (récidives, complications postopératoires). Une connaissance parfaite de la physiopathologie et des différentes causes d’obstruction et une démarche systématique cohérente sont nécessaires afin de mettre en œuvre un traitement satisfaisant pour le praticien, pour l’animal et pour son propriétaire.

  • (1) C. Soyer. Conduite à tenir devant une obstruction urétrale chez le chat. Point Vét. 2004 ; 35(243) : 36-39.

  • (2) Neuropraxie : interruption momentanée des fonctions d'un nerf légèrement lésé, qui guérit spontanément.

Traitement médical : intérêts et limites

Les inconvénients du traitement médical :

- entretien de l’inflammation urétrale par la présence d'une sonde à demeure ;

- risques immédiats d’infections ascendantes des voies urinaires (infections nosocomiales souvent sévères et multirésistantes dues aux sondages) ;

- risques de lacérations graves de l'urètre et d’extravasation d'urine dans l’abdomen et le périnée (source de nécroses tissulaires graves) ;

- temps d’hospitalisation longs.

Les avantages du traitement médical :

- pas d’anesthésie générale longue chez un animal biologiquement instable (anesthésie parfois nécessaire pour le sondage) ;

- préservation des voies urinaires basses et conservation de l’urètre pénien (préservation de la continence et prévention des infections ascendantes récidivantes, à long terme) ;

- moins de risques de complications graves (lacérations urétrales, immédiates lors du sondage et/ou lors de réobstruction).

À lire également

a - Troncy E. Anesthésie locorégionale. Édition spéciale de l’Action Vétérinaire. 2001 : 24-29.

Points forts

La sonde de cystotomie antépubienne est un moyen efficace de traiter l’épisode obstructif sans nécessiter une intervention chirurgicale urétrale définitive.

L’urétrostomie périnéale traite l’obstruction urétrale de façon définitive. Elle ne soigne toutefois pas la maladie du bas appareil urinaire, mais l’une de ses conséquences, l’obstruction urétrale.

L’urétrostomie périnéale nécessite un abouchement sans tension de l’urètre pelvien (de large diamètre) à la peau.

L’intervention chirurgicale de la maladie du bas appareil urinaire n’est jamais à réaliser en urgence ; elle est pratiquée après la correction et la stabilisation des désordres biologiques.

Anesthésie et analgésie d’un animal qui présente une obstruction urétrale

L’intervention est pratiquée après corrections des troubles biologiques.

Prémédication :

- diazépam(1)(3) : 0,25 mg/kg, par voie intraveineuse

ou

acépromazine(1) : 0,05 mg/kg, par voie intraveineuse ou intramusculaire. Elle peut provoquer une hypotension artérielle et une baisse de la perfusion rénale, qui doivent être contrôlées par une fluidothérapie adaptée. En revanche, l’acépromazine induit une vasodilatation de l’artériole rénale ;

- chlorhydrate de morphine(3) : 0,05 à 0,2 mg/kg, par voie sous-cutanée.

Induction :

- kétamine(1) : 5 mg/kg, par voie intraveineuse ;

- propofol(2) : 4 mg/kg, par voie intraveineuse.

Entretien :

- isoflurane et oxygène à 100 %.

Analgésie :

- chlorhydrate de morphine(3) : 0,05 à 0,2 mg/kg, par voie sous-cutanée, toutes les six heures ;

- application locale d’une pommade anesthésique (lidocaïne + prilocaïne : Emla®(3)).

Pour les premières vingt-quatre heures et, dès l’induction de l’anesthésie, une analgésie péridurale peut être pratiquée en remplacement de l’analgésie morphinique par voie injectable : administration d’un mélange de chlorhydrate de morphine(3)) (0,1 mg/kg) et de bupivacaïne(3) (1 mg/kg).

  • (1) Molécule métabolisée par le foie et éliminée par les urines ; les doses sont à minorer lors d’insuffisance rénale ;

  • (2) Métabolisme périphérique au niveau de l’endothélium vasculaire pulmonaire ;

  • (3) Médicament à usage humain. D’après [4, a].

En savoir plus

Garnier E, Giry M. Les sutures en chirurgie urétrale chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2002 ; 33(228) : 56-57.

PHOTO 1. Radiographie en incidence latéro-latérale de l’abdomen distal d’un chat mâle castré présenté pour dysurie. Des calculs radiovisibles dans la vessie (flèches blanches) et dans l’urètre pénien (flèches rouges) sont observés.

PHOTO 10. Complication à huit jours d’une urétrostomie périnéale chez un chat. Vue rapprochée du périnée. Une importante extravasation d’urine au niveau du périnée a provoqué une nécrose cutanée marquée.

Arbre décisionnel de la MBAU obstructive

L’urétrostomie périnéale est nécessaire lors d’échec du traitement médical avec des récidives fréquentes, lors de rupture urétrale grave, lors d’obstructions pour lesquelles une dérivation urinaire n’est pas réalisable, lors de récidives d’obstruction rebelles aux autres traitements. D’après [4].

PHOTO 11. Vue postopératoire immédiate d’une urétrostomie transpubienne chez un chat (l’animal est couché en décubitus dorsal). Une minilaparotomie est nécessaire pour aborder la vessie et cathétériser l’urètre, ce qui, dans ce cas, n’était plus réalisable par les voies naturelles (rupture ancienne). Le site d’urétrostomie (où passe une large sonde urétrale) est plus ventral que lors d’une intervention chirurgicale périnéale conventionnelle.

PHOTO 2. Différentes sondes de cystotomie antépubienne. A : sonde “queue-de-cochon”, enroulée sur elle-même en spire. Inséré dans un “guide-trocart”, l’ensemble rigide et rectiligne peut être utilisé pour pénétrer directement dans la vessie. B : sonde de Pezzer à tête “en champignon”. Souvent utilisée en chirurgie gastrique, sa mise en place nécessite une incision chirurgicale de la vessie. C : sonde de Foley. Son extrémité est pourvue d’un ballonnet qui peut être rempli d’eau et, ainsi, former un obstacle à la migration de l’implant. Une incision chirurgicale de la paroi vésicale est également nécessaire pour sa mise en place.

PHOTO 3. Pose d’une sonde antépubienne percutanée chez un chat. A : un kit de sonde de type “queue-de-cochon” avec son guide-trocart est utilisé. B : la sonde, chargée sur le trocart, est mise en place directement dans la vessie après une simple incision cutanée. Une fois la vessie pénétrée, la sonde est repoussée dans celle-ci alors que le trocart est retiré. C : la sonde est fixée à la peau et reliée à un sac de récupération des urines. Un aspect hémorragique des urines, caractéristique en cas de rétention lors de MBAU, est noté. D : l’animal dans sa cage : un pansement abdominal et une collerette protègent le montage.

PHOTO 4. Vue peropératoire d’une urétrostomie périnéale chez un chat. Vue rapprochée du périnée. L’anus (A) est recouvert par les champs opératoires, l’animal est couché en décubitus ventral. p : pénis récliné dorso-latéralement selon un angle approximatif de 45°. ic : muscles ischiocaverneux fixés sur l’arcade ischiatique (ai). f : fourreau et prépuce retournés sur l’extrémité distale du pénis.

PHOTO 5. Vue peropératoire d’une urétrostomie périnéale chez un chat. Même position que sur la PHOTO 4. p : pénis libéré de ses attaches ventrales et latérales et récliné dorsalement. ic : muscles ischiocaverneux sectionnés ; il est possible de passer le doigt ventralement au pénis le long de la face dorsale de la symphyse pubienne délimitée caudalement par les arcades ischiatiques (ai).

PHOTO 6. Vue peropératoire d’une urétrostomie périnéale chez un chat. Même position que sur la PHOTO 4. p : pénis récliné vers le bas par le seul poids d’une pince d’Allis clampée à l’extrémité distale du prépuce. up : urètre pénien incisé dorsalement sur toute sa longueur jusqu’à ce qu’une sonde urinaire (Su) pour chien (5 mm de diamètre) puisse passer dans la lumière urétrale, au niveau de l’urètre postpubien (upp). gbu : glandes bulbo-urétrales. Si la dissection est suffisante, l’apposition de la muqueuse à la peau se fait sans tension.

PHOTO 7. Vue postopératoire immédiate d’une urétrostomie périnéale chez un chat. L’urétrostomie est suturée par des points simples (fils monofilaments). La sonde urinaire permet de vérifier la préservation du diamètre urétral et la symétrie de la plaie par rapport à l’urètre. Deux plasties cutanées, de part et d’autre de l’urétrostomie, ouvrent la plaie de stomie sans appliquer de traction sur les sutures d’apposition cutanéomuqueuses. Les caillots qui recouvrent la muqueuse urétrale sont laissés en place pour ne pas favoriser le saignement et risquer d’endommager la muqueuse urétrale. A : anus.

PHOTO 8. Sténose d’une urétrostomie périnéale chez un chat.A : anus. La technique chirurgicale est incorrecte : le pénis et le fourreau n’ont pas été amputés (flèches roses), le site d’urétrostomie (flèches noires) n’intéresse que l’urètre périnéal. Il est complètement refermé et ne permet le passage que de quelques gouttes d’urine.

PHOTO 9. Complication à dix jours d’une urétrostomie périnéale chez un chat. Même animal que sur la PHOTO 7. A : muqueuse urétrale cicatrisée, d’aspect normal, et tissu de granulation anormal. L’animal présentait un état d’embonpoint important et une forte tension au niveau de la jonction cutanéomuqueuse distale explique la désunion et la contamination secondaire de la plaie. La persistance d’un phénomène inflammatoire peut favoriser l’apparition d’une réaction cicatricielle mal maîtrisée, qui risque d’entraîner une sténose du site de stomie. B : la plaie est débridée et un lambeau d’avancement monopédiculé (lp) ventral est prélevé. Le débridement n’intéresse pas la muqueuse urétrale. C : la plastie est refermée par des points simples sans tension. Les espaces morts sont drainés passivement avec des drains “Penrose”. Le lambeau est fixé et la muqueuse urétrale est préservée de tout traumatisme excessif.