Le point Vétérinaire n° 246 du 01/06/2004
 

OPHTALMOLOGIE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Laurent Bouhanna

Service itinérant
d’ophtalmologie
63, boulevard Picpus
75012 Paris

La cyclophotocoagulation au laser est une technique récente en France qui donne des résultats intéressants dans le traitement de certains glaucomes non contrôlés médicalement.

Résumé

Un glaucome est diagnostiqué sur l’œil gauche d’une chienne de race croisée âgée de dix ans. Le traitement médical hypotenseur instauré est efficace pendant trois semaines, puis la pression intra-oculaire (PIO) s’élève à nouveau jusqu’à 42 mm Hg. Une cyclophotocoagulation au laser est alors entreprise. Six mois après l’intervention, l’œil est calme et non douloureux. Les milieux intra-oculaires sont transparents. Le test de clignement à la menace est positif. La PIO est normale. La vision est conservée. Les traitements chirurgicaux du glaucome sont envisagés lorsque les médicaments hypotenseurs sont insuffisants. Les techniques les plus efficaces consistent à diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse en détruisant une partie des corps ciliaires, par cryothermie ou par cyclophotocoagulation au laser. Malgré les risques de complications et d’échec, le laser peut être indiqué lors de glaucome récent, sans uvéite antérieure ni subluxation cristallinienne.

Une chienne croisée épagneul et terrier âgée de dix ans est référée pour un glaucome de l’œil gauche, traité médicalement depuis quinze jours par le vétérinaire traitant.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Quinze jours auparavant, le propriétaire a noté une rougeur de l’œil gauche, un aspect opaque de la cornée et une douleur qui se manifestait par un blépharospasme.

Le praticien traitant ayant suspecté un glaucome, il a prescrit un traitement hypotenseur par voie locale : timolol(1) (Timoptol® 0,5 % collyre) et Pilocarpine(1) collyre®, et par voie générale : acétazolamide(1) (Diamox®).

Une amélioration est observée depuis quelques jours.

Le jour de la consultation d’ophtalmologie, la douleur a disparu et l’œdème cornéen a nettement régressé selon le propriétaire.

2. Examen clinique

Examen des réflexes oculaires

Le test de clignement à la menace est présent sur l’œil droit et intermittent sur l’œil gauche. Une baisse de la vision de l’œil gauche est donc diagnostiquée.

L’œil gauche présente une mydriase et le réflexe photomoteur direct est absent.

Examen biomicroscopique

L’examen biomicroscopique de l’œil gauche révèle la présence d’un œdème cornéen diffus et modéré. Le cristallin n’est pas déplacé (absence de subluxation ou de luxation).

La mydriase est très marquée et aucun signe d’inflammation intra-oculaire n’est noté.

L’examen biomicroscopique de l’œil droit ne révèle rien d’anormal.

Mesure de la pression intra-oculaire

La mesure de la pression intra-oculaire (PIO), effectuée au Tonopen®, est de 22 mm Hg sur l’œil gauche et de 15 mm Hg sur l’œil droit.

L’œil gauche présente par conséquent une légère hypertension (normes de PIO comprises entre 10 et 20 mm Hg chez le chien).

Gonioscopie (examen de l’angle irido-cornéen)

L’examen de l’angle irido-cornéen est normal sur les deux yeux. En particulier, l’angle irido-cornéen de l’œil gauche est ouvert. Il s’agit donc d’un glaucome à angle ouvert.

Ophtalmoscopie directe et indirecte

Le fond de l’œil droit et celui de l’œil gauche sont d’aspects normaux.

3. Diagnostic

Un glaucome unilatéral, primaire, d’évolution subaiguë, est responsable d’une baisse de la vision sur l’œil gauche.

4. Traitement

Face à l’amélioration significative des symptômes et à la baisse probable de la PIO, suite au traitement hypotenseur prescrit par le vétérinaire traitant, le traitement médical est simplement renouvelé pour quinze jours, avec quelques modifications :

- l’acétazolamide(1) (Diamox®, inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale) est remplacé par le dorzolamide(1) (Trusopt® collyre : inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie topique), pour éviter les effets indésirables graves possibles lors de l’administration de Diamox® à moyen et à long terme ;

- le latanoprost(1) en collyre (Xalatan® collyre) est prescrit. Ce collyre hypotenseur humain, d’action puissante chez le chien (analogue de la prostaglandine F2á), augmente la résorption d’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale, grâce à son action “relaxante” sur les fibres musculaires ciliaires [3].

Le traitement prescrit pour trois semaines est donc le suivant :

- timolol(1) (Timpilo 2® collyre) : une goutte quatre fois par jour dans les deux yeux (instillé aussi dans l’œil adelphe à titre préventif) ;

- dorzolamide(1) (Trusopt® collyre) : une goutte quatre fois par jour dans l’œil gauche, pendant quinze jours ;

- latanoprost(1) (Xalatan® collyre) : une goutte une fois par jour le soir avant le coucher.

5. Contrôle à trois semaines

Lors du contrôle à trois semaines, une nouvelle apparition des symptômes de glaucome est notée : rougeur, œdème cornéen et douleur.

La mesure de la PIO est alors de 42 mm Hg sur l’œil gauche malgré le traitement médical mis en place (PHOTO 1).

Face à cet échappement de la PIO sous traitement médical hypotenseur puissant, une intervention chirurgicale est proposée au propriétaire en vue de conservation du globe oculaire et, éventuellement, de la vision : le traitement par cyclophotocoagulation au laser.

6. Traitement chirurgical au laser

Le laser Diovet® est un laser spécifiquement vétérinaire (PHOTO 2). Il est employé principalement en ophtalmologie dans le traitement du glaucome.

Le principe de l’intervention est d’induire par l’énergie du laser une destruction partielle des corps ciliaires de façon à diminuer la production d’humeur aqueuse [1, 2, 4, 5, 6].

Les meilleurs candidats à la chirurgie au laser sont les animaux qui présentent un glaucome d’apparition récente, sans uvéite antérieure, ni subluxation cristallinienne associées [2].

La meilleure indication est (comme dans le cas présenté ici) un œil encore fonctionnel dont la pression intra-oculaire n’est pas contrôlée par un traitement médical correctement conduit.

Avant l’intervention, la pression intra-oculaire est abaissée (perfusion intraveineuse de mannitol et injection d’acétazolamide(1), Diamox®). L’objectif est d’atteindre une PIO de 15 à 20 mm Hg au début de l’intervention (voir l’ENCADRÉ “Traitement médical d’urgence du glaucome aigu”). Une ponction d’humeur aqueuse dans la chambre antérieure est éventuellement entreprise si ces traitements médicamenteux sont insuffisants.

Un traitement préopératoire, qui associe un anti-inflammatoire non stéroïdien et des corticoïdes (acide tolfénamique, Tolfédine®, 4 mg/kg par voie sous-cutanée et méthylprednisolone, Solumédrol®, 10 mg/kg par voie intraveineuse) est indispensable pour éviter une uvéite marquée consécutive à la chirurgie au laser.

Une sonde laser spécifique pour le traitement du glaucome est employée. L’extrémité de la sonde est appliquée sur la conjonctive en regard de la sclère, à 3 à 4 mm en arrière du limbe sclérocornéen. Une légère indentation de la sclère est effectuée. La sonde est dirigée perpendiculairement à la tangente de la courbure de la sclère, en direction des corps ciliaires [1, 2].

La position de la sonde du laser est un facteur important de la réussite de l’intervention : elle doit être le plus proche possible des corps ciliaires [1, 2].

La puissance du rayon laser est réglable et fixée dans un premier temps à 1 000 MW.

La durée de chaque application du laser est réglable et fixée généralement à 1 500 ms [2].

La commande de déclenchement du rayon laser se fait au pied par l’intermédiaire d’une pédale. Le nombre d’impacts de laser est déterminé suivant le type de glaucome et l’intensité de la pression intra-oculaire [1].

En règle générale et pour le cas présenté, trente-cinq impacts de laser d’une durée de 1 500 ms et d’une puissance de 1 000 MW sont appliqués sur la circonférence du globe oculaire [2].

Une protection des yeux du chirurgien est recommandée pendant l’intervention. Des lunettes spéciales sont portées de façon à limiter la réception de rayons par l’opérateur.

Le traitement postopératoire fait appel à un anti-inflammatoire stéroïdien (prednisone(1), Cortancyl®, 0,5 mg/kg/j par voie orale) et à un antibiotique (marbofloxacine, Marbocyl®, 2 mg/kg/j par voie orale en une prise), prescrits pendant huit jours.

Un collyre antibiotique et anti-inflammatoire (Fradexam® collyre) est instillé trois fois par jour. La chienne est rendue le jour même de l’intervention à son propriétaire.

7. Suivi postopératoire

Contrôle à huit jours

Lors du contrôle, une disparition de la rougeur, de la douleur et de l’œdème cornéen est notée. Les milieux intra-oculaires sont transparents. Aucun signe d’uvéite postopératoire n’est observé.

Le test de clignement à la menace est positif sur l’œil opéré.

La PIO mesurée au Tonopen® est de 12 mm Hg (donc dans les normes).

Contrôle à six semaines et à six mois

L’œil est toujours calme et non douloureux. Les milieux intra-oculaires sont transparents (PHOTOS 3 ET 4).

La PIO mesurée est de 14 mm Hg à six semaines (dans les normes) et de 18 mm Hg à six mois.

Le test de clignement à la menace est positif. La vision est conservée sur cet œil (voir la FIGURE “Évolution du glaucome et démarche thérapeutique”).

Discussion

1. Évolution de la PIO

Le glaucome correspond à une augmentation de la pression intra-oculaire qui dépasse les 20 mm Hg chez le chien [2]. Cette hypertension, si elle n’est pas contrôlée rapidement, est responsable de nombreuses lésions des structures intra-oculaires (dont la rétine) et risque donc de conduire à une cécité qui peut être irréversible [2].

Suite au traitement hypotenseur mis en place par le vétérinaire traitant, une nette amélioration est notée et la PIO est très modérément augmentée par rapport à la normale le jour de la consultation. La PIO a probablement été plus élevée les jours précédant la mise en place du traitement hypotenseur, en raison de l’intensité des symptômes rapportés par le praticien traitant et par le propriétaire.

Baisser la PIO à 20 mm avant l’intervention permet de limiter les risques de rupture de la sclère lors des applications de la sonde de laser. Dans le cas décrit, la cyclophotocoagulation au laser permet un retour de la PIO à la normale et son maintien dans les normes six mois après l’intervention. La mydriase persistante malgré la baisse de la PIO peut s’expliquer par une dégénérescence irienne postglaucomateuse.

2. Traitements chirurgicaux du glaucome

Lors de glaucome, si les traitements médicaux hypotenseurs classiques ne permettent pas un retour à une tension intra-oculaire normale, une solution chirurgicale peut être envisagée. Deux types de techniques chirurgicales existent pour le traitement du glaucome primaire [2] :

- les techniques qui augmentent le drainage de l’humeur aqueuse (trabéculectomie, gonio-implants, etc.). Ces techniques ne donnent actuellement pas de résultats satisfaisants à moyen et long terme chez le chien [2] ;

- les techniques qui diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse par destruction partielle des corps ciliaires : la cryothermie (technique ancienne mais éprouvée) et la cyclophotocoagulation au laser (d’application vétérinaire plus récente en France) [2].

Il a été démontré que la cyclophotocoagulation au laser permet un meilleur contrôle de la pression intra-oculaire sur une longue période que les techniques de filtration traditionnelles [2].

3. Résultats du traitement au laser

• Dans les jours qui suivent l’intervention au laser, un effet Tyndall, une hyperhémie conjonctivale, un chémosis modéré et un hyphéma discret sont classiquement notés [2]. Tous ces signes inflammatoires diminuent après deux semaines grâce au traitement anti-inflammatoire mis en place [1, 2, 5].

• Dans une étude américaine, cent soixante-seize yeux atteints de glaucome primaire ont été traités au laser. Une baisse de la pression intra-oculaire (PIO inférieure à 30 mm Hg après traitement) a été notée dans 80 % des cas contrôlés après huit semaines, dans 65 % des cas après six mois et dans 50 % des cas après un an [1].

• Les complications possibles sont des ulcères cornéens, l’apparition d’une cataracte, une hémorragie intra-oculaire, des décollements rétiniens [1].

• Une application excessive du laser risque d’entraîner une hypotonie irréversible, qui peut évoluer vers une phtisie du globe oculaire [2].

• La cyclophotocoagulation au laser semble toutefois entraîner moins de complications que la destruction des corps ciliaires par cryothérapie, qui est beaucoup plus agressive pour les tissus avoisinants [2].

Lorsque les traitements médicaux hypotenseurs classiques ne permettent pas un retour rapide à une tension normale sur un œil glaucomateux, une solution chirurgicale peut alors être envisagée. La cyclophotocoagulation au laser est une technique rapide et peu invasive, envisageable pour traiter le glaucome chez le chien et chez le chat.

  • (1) Médicament à usage humain.

Traitement médical d’urgence du glaucome aigu

Perfusion de mannitol 20 % (par voie intraveineuse lente) : 1 à 2 g/kg (administrer la dose totale sur une durée de trente minutes.

Injection d’acétazolamide(1), Diamox®: 10 à 15 mg/kg par voie intraveineuse.

Instillation de collyres :

- pilocarpine(1) 1 % collyre (parasympathomimétique) : toutes les dix minutes la première heure ;

- dorzolamide(1) (Trusopt® collyre) : inhibiteur de l’anhydrase carbonique : toutes les quatre heures ;

- latanoprost(1) (Xalatan® collyre anti-glaucomateux puissant) : une fois par jour seulement.

Points forts

Le principe du traitement du glaucome au laser repose sur une destruction partielle des procès des corps ciliaires responsables de la sécrétion de l’humeur aqueuse dans l’œil.

Les objectifs de l’intervention sont la conservation d’un œil non douloureux, confortable, d’aspect esthétique correct et, si possible, la préservation de la vision.

Les meilleurs candidats à la chirurgie au laser sont les animaux qui présentent un glaucome d’apparition récente, sans uvéite antérieure, ni subluxation cristallinienne associées.

Le laser est indiqué sur un œil encore fonctionnel dont la pression intra-oculaire n’est pas contrôlée par un traitement médical bien conduit.

Il convient d’avertir les propriétaires des risques de complications et d’échec de la technique.

PHOTO 1. Glaucome unilatéral gauche, primaire, subaigu et non contrôlé médicalement. La PIO mesurée est de 42 mm Hg.

La PIO a probablement été plus élevée les jours précédant la mise en place du premier traitement hypotenseur, en raison de l’intensité des symptômes rapportés par le praticien traitant et par le propriétaire.

PHOTO 2. Console du laser Diovet®.

PHOTO 3. Aspect postopératoire à six semaines de l’œil gauche (vue rapprochée). L’œil est calme. La PIO mesurée est de 14 mm Hg. La vision est conservée.

PHOTO 4. Aspect postopératoire à six semaines (vue éloignée).