Le point Vétérinaire n° 246 du 01/06/2004
 

AMÉLIORATION DES PRATIQUES VÉTÉRINAIRES

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NOUVEAUTÉS

Éric Vandaële

Les conférences de consensus ou de recommandations pour la pratique clinique (RPC) sont des méthodes d’amélioration de la qualité des soins.

Les premières conférences de consensus vétérinaires se sont déroulées il y a deux ans, avec celle sur la “Castration du cheval” organisée par l’Association des vétérinaires équins de France (AVEF) en octobre 2002(1) et celle sur l’“Antibiothérapie bovine” par la Société française de buiatrie et le laboratoire Pfizer en mai 2002(2).

Depuis, une conférence dite “de recommandations pour la pratique clinique” (ou de RPC) sur les “Recommandations pratiques cliniques en gériatrie vétérinaire” a été organisée par le laboratoire Intervet et les Éditions du Point Vétérinaire(3) (la méthodologie RPC est proche de celle de la conférence de consensus). Une troisième conférence de consensus a été organisée en janvier dernier par la Société nationale des groupements techniques vétérinaires (SNGTV), avec l’aide du laboratoire Pfizer, sur le “Traitement et la prévention des mammites bovines”(4).

Une méthode issue de la médecine humaine

Les méthodes des conférences de consensus(5) ou de recommandations pratiques cliniques(6) sont développées en médecine humaine depuis une vingtaine d’années, notamment en France par l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM), puis par l’Agence nationale d’accréditation de la santé (ANAES). Depuis 1990, une trentaine de conférences environ sont organisées chaque année en médecine humaine. La qualité des conférences de médecine humaine peut être contrôlée par l’ANAES. Si la méthodologie d’élaboration des recommandations respecte son protocole, celles-ci sont alors “labellisées” par cette agence. Une agence de ce type n’existe pas dans le domaine vétérinaire.

Consensus de RPC

Les deux méthodes - consensus ou RPC - ont pour objectif d’ « aider le praticien (ou le patient) à rechercher les soins les plus appropriés » par l’élaboration de « recommandations médicales ». Ces recommandations ne sont toutefois ni le reflet d’un seul point de vue d’auteur, ni une conduite à tenir de type réglementaire qui placerait le praticien en infraction en cas d’éventuel écart.

Ces recommandations peuvent néanmoins permettre l’établissement de référentiels d’audit clinique et, en médecine humaine, conduire à l’élaboration d’outils de régulation, comme les références médicales opposables (ou RMO). Ces RMO, élaborées à la demande des caisses d’assurance maladie et des syndicats de médecins libéraux, ont pour objectif d’améliorer la qualité des soins tout en conservant la maîtrise des dépenses de santé.

Un consensus de type judiciaire

La conférence de consensus fait appel à une méthodologie de type judiciaire. Les “jurés”, après avoir entendu toutes les parties à l’occasion d’un débat public et contradictoire, se réunissent à huis clos après la conférence. La position et les recommandations finales du jury n’ont pas à être discutées à nouveau en séance publique, même si elles ne reflètent pas l’opinion de tous les participants lorsque le sujet est controversé (ce qui est souvent le cas pour les conférences de consensus).

La faisabilité des RPC

La méthodologie RPC est similaire, mais elle s’applique à des sujets moins controversés. Les recommandations pratiques cliniques sont initialement proposées par des experts. La discussion porte davantage sur la validation et la faisabilité de ces RPC dans la pratique quotidienne des praticiens. Le jury s’attache alors à amender, à expliquer, voire à supprimer les RPC proposées, afin de les rendre pratiques et applicables.

Une conférence de consensus est à préférer sur des questions précises pour lesquelles il semble utile, dans un objectif d’amélioration des pratiques, d’aboutir à l’élaboration de recommandations. À l’inverse, les RPC peuvent s’étendre à des thèmes plus vastes, sans qu’il y ait de réelle controverse, ou s’intéresser à des disciplines nouvelles pour lesquelles les pratiques ne sont pas encore bien établies (voir le TABLEAU “Critères de choix entre les méthodologies de type consensus et de type recommandations pratiques cliniques”).

Le promoteur

Les conférences de ce type comprennent, selon les protocoles de l’ANAES, au moins quatre groupes d’acteurs en plus du jury : le promoteur, le comité d’organisation, le groupe d’experts et le public.

Le promoteur prend l’initiative de la conférence. Il choisit le thème, finance la conférence ou recherche les financements et définit le calendrier. Dans un souci de transparence, il est cité dans tous les documents préparatoires et finaux. C’est aussi au promoteur de mettre en œuvre la stratégie de diffusion et de promotion des recommandations finales.

Le comité d’organisation

Le comité d’organisation est désigné par le promoteur, mais il est indépendant de celui-ci. Il choisit la méthodologie (consensus ou RPC) et organise l’ensemble du travail préparatoire : enquêtes préalables, orientation bibliographique, choix des experts, des membres du jury, sélection des questions et dessous-questions à traiter dans le thème, etc. En pratique, cette phase préparatoire dure de neuf mois à un an.

Les experts

L’ANAES prévoit dans son protocole la constitution d’un premier groupe d’experts qui apportent leurs avis fondés surtout sur leur expérience et celle d’un second groupe bibliographique qui effectue une recherche documentaire récapitulant les connaissances (voir la FIGURE “Organisation d’une conférence de consensus”). À l’exception de la conférence sur la castration du cheval, les conférences vétérinaires ont demandé au groupe d’experts d’apporter à la fois leur expérience et leurs connaissances sur le sujet en incluant une analyse bibliographique.

Le public

Dans les conférences vétérinaires, le public est constitué de praticiens vétérinaires, dans la mesure où les recommandations finales sont destinées à être appliquées par ces derniers. En médecine humaine, le public peut être composé de toute personne intéressée, notamment les patients lorsqu’ils sont directement concernés.

Durant le débat public, le temps de discussion avec le public est au moins égal au temps de présentation par les experts.

Le jury

Le jury est composé de personnalités indépendantes n’ayant aucun intérêt dans la controverse, mais intéressées par le sujet et la production d’un consensus. Il rédige, après délibération à huis clos, un “texte court” qui répond aux questions posées par le comité d’organisation : il s’agit des conclusions et des recommandations finales. Le jury rédige en outre habituellement un second texte, appelé “texte long”, qui fait apparaître les points d’accord et de désaccord. Ce texte long résume les informations retenues par le jury pour la production des recommandations finales.

Diffusion des recommandations finales

La diffusion et la promotion des recommandations auprès des cibles (les praticiens) font en outre partie intégrante du cahier des charges de toute conférence. Le comité d’organisation doit donc prévoir une seconde année de diffusion et de promotion des recommandations finales. L’ANAES préconise de réaliser une mesure d’impact un an après la conférence.

Péremption longue

Comme support de cette diffusion, deux conférences vétérinaires, l’une de consensus, l’autre de RPC, ont respectivement abouti à des livres de référence sur l’antibiothérapie bovine et la gériatrie. Les recommandations issues de la conférence sur la castration du cheval ont été largement diffusées auprès des adhérents de l’AVEF et sont aussi consultables sur Internet par les praticiens. La conférence sur le traitement et la prévention des mammites bovines doit faire l’objet d’une formation par la SNGTV.

Les recommandations de ces conférences sont prévues pour être applicables pendant plusieurs années : de cinq à huit ans. Cependant, cette durée est variable selon l’évolution des connaissances dans le domaine.

  • (1) Document de synthèse accessible sur le site Internet de l’AVEF (réservé aux seuls adhérents) http ://www.vet-avef.com/ ou sur le site planete-vet.com (rubrique archives) réservé aux vétérinaires.

  • (2) La synthèse de cette conférence et les contributions écrites des experts sont publiées dans un livre : Antibiothérapie bovine : acquis et consensus. Pfizer santé animale, Paris. Septembre 2002.

  • (3) La synthèse de cette conférence et les contributions écrites des experts sont publiées dans un livre : Recommandations pratiques cliniques en gériatrie vétérinaire. Intervet et les Éditions du Point Vétérinaire. Mars 2004.

  • (4) La diffusion du document de synthèse est programmée dans le cadre d’un cycle de formation SNGTV-Pfizer.

  • (5) ANAES. Les conférences de consensus, base méthodologique pour leur réalisation en France. Paris. 1999.

  • (6) ANAES. Les recommandations pour la pratique clinique, base méthodologique pour leur réalisation en France. Paris. 1999.

Organisation d'une conférence de consensus

La phase de préparation des conférences de consensus dure 9 à 12 mois. Une mesure d’impact est possible un an après la diffusion des recommnadations (D’après [5]).

Critères de choix entre les méthodologies de type consensus et de type recommandations pratiques cliniques