Le point Vétérinaire n° 246 du 01/06/2004
 

CHIRURGIE TRAUMATIQUE BOVINE

Se former

CONDUITE À TENIR

Bérangère Ravary*, Yves Millemann**, Renaud Maillard***, Karim Adjou****, Dominique Remy*****


*Unité de chirurgie
**Unité de pathologie du bétail
***Unité de pathologie du bétail
****Unité de pathologie du bétail
*****Responsable du service
hospitalisation
des grands animaux,
ENVA, 94704 Maisons-Alfort Cedex

Lors de fracture mandibulaire, les techniques chirurgicales employées chez les équins et chez les petits animaux peuvent être appliquées aux bovins, si la valeur de l’animal le justifie.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Évaluation clinique

• Ptyalisme

• Degré de déshydratation

• Acidose métabolique

• GGT, protéines totales, globulines

Étape 2 : Localisation et caractérisation de la fracture

• Inspection, palpation

• Localisation “classique”

• Déplacée, stable, comminutive, ouverte

• Radiographie éventuelle

• État des dents

Étape 3 : Examen neurologique

Lésion du nerf facial

Étape 4 : Traitement adapté au type de fracture

Conservateur ou chirurgical

Étape 5 : Suivi postopératoire

• Analgésie

• Hyperthermie

• Infection de plaie

• Ostéomyélite

• Sondage et/ou perfusion si anorexie transitoire

La suspension des abattages d’urgence en France peut conduire le praticien à proposer plus facilement des traitements chirurgicaux chez des bovins accidentés. Des lésions de la tête peuvent survenir, notamment chez des bovins récalcitrants placés au cornadis (voir l’article “Un cas de fracture de la mâchoire” dans ce même numéro) ou encore chez des animaux victimes de coups (de pied) ou de chocs (accident sur la voie publique). Lors de fractures localisées au niveau de la tête, les fractures mandibulaires sont les lésions les plus fréquemment rencontrées. Cet article est centré sur le traitement chirurgical des fractures mandibulaires (étape 4), mais celui-ci s’inscrit dans un contexte plus large (recherche de répercussion systémique ou de lésions nerveuses, étapes 1 à 3), illustré par l’article “Un cas de fracture de la mâchoire” du même auteur dans ce numéro.

Première étape : examen général

Les fractures mandibulaires, en raison de la douleur et du défaut d’occlusion qu’elles engendrent, mais aussi des déficits neurologiques associés à une lésion du nerf VII (voir la troisième étape), sont responsables de ptyalisme (la salive n’étant plus déglutie) et, éventuellement, de dysphagie (l’animal étant incapable de s’abreuver et de manger), voire d’anorexie. Si les pertes salivaires et le défaut d’abreuvement sont conséquents et perdurent, une acidose métabolique et des déséquilibres hydro-électrolytiques peuvent apparaître. Les bovins produisent une salive abondante (100 à 190 litres par jour chez un adulte), légèrement basique (pH de 7,9 à 8,5) et riche en sodium (136 à 201 mEq/l), en bicarbonates (108 mEq/l), et secondairement en potassium (6 mEq/l), en chlore (14 à 15 mEq/l) et en phosphate (25 mEq/l). Ainsi, la perte des substances tampons (bicarbonate et phosphate) favorise l’apparition d’une acidose métabolique qui peut être sévère. Les pertes liquidiennes ou le défaut d’abreuvement engendrent en outre une hypovolémie. L’acidose métabolique peut être objectivée par l’analyse des gaz sanguins, mesurés par exemple à l’aide d’un appareil portatif (Opti® Critical Care Analyzer ou i-STAT® distribué notamment par Medical Solution Gmbh, Steinhausen, Suisse). Le pH veineux est bas (< 7,35 pour un adulte et < 7,28 pour un jeune), un déficit en base (exprimé, dans les analyses de gaz sanguins, en excès de base, ou EB, négatif) est mis en évidence ainsi qu’un faible taux de bicarbonates sanguins (< 20 mol/l). L’excès de base est calculé à partir de la valeur du pH et de la valeur de la PCO2, tout en prenant en compte le niveau d’hémoglobine ; il est négatif lors d’acidose métabolique et, à l’inverse, positif lors d’alcalose. Des perfusions intraveineuses de bicarbonates, puis de soluté isotonique permettent de corriger cet état d’acidose métabolique hypovolémique, avec un suivi des gaz sanguins ou bien “à l’aveugle”. Lorsque la valeur réelle de l’excès de base est connue, la quantité de base à apporter (en mEq/l ou mmol/l) est calculée en utilisant la formule suivante : |EB| x n x PV, où |EB| est la valeur absolue de l’excès de base, n x PV le volume de liquide extracellulaire (avec n = 0,3 chez l’adulte et 0,5 à 0,6 chez le veau, et PV le poids vif exprimé en kg). En l’absence de données chiffrées sur le statut acidobasique du bovin, une valeur de 10 mEq/l (de liquide extracellulaire) pour le déficit en base peut être utilisée, sans grand risque, soit environ 1 500 mEq pour un bovin adulte de 500 kg. Une fois le calcul de la quantité de base à apporter effectué, il convient de ne corriger que la moitié des besoins en base, à l’aide de bicarbonates de sodium, puis de réévaluer l’état acidobasique du bovin afin de vérifier qu’il est nécessaire de poursuivre l’administration.

Chez le veau, la plupart des fractures mandibulaires se situent au niveau de la symphyse et ne semblent pas incommoder l’animal pour boire, donc pour avaler. Il convient de relativiser l’impact de la perte en bicarbonate chez le nouveau-né à la mamelle ou qui reçoit un régime “lacté”. Toutefois, si la fracture survient à la naissance (lacs ou chaîne de traction placés autour de la mandibule), le veau risque de ne pas téter et de ne pas consommer le colostrum (qui permet un transfert d’immunité). Le statut immunitaire d’un nouveau-né atteint de fracture à la mâchoire doit donc être vérifié.

Deuxième étape : localiser et caractériser la fracture

La localisation de la fracture et ses caractéristiques (déplacée ; stable ; ouverte ; comminutive) doivent être déterminées.

Un examen clinique, avec une inspection et une palpation des os faciaux ainsi que de la bouche, permet le plus souvent de localiser la fracture (douleur, chaleur, tuméfaction, déformation). La radiographie peut apporter des précisions (voir l’ENCADRÉ “Réalisation de radiographies des mâchoires chez les bovins”), en particulier sur l’état des dents (éventuelle fracture à travers l’alvéole). Un cliché radiographique peut être réalisé avec la cassette dans la bouche si la fracture est rostrale, afin de bien évaluer les dents. Chez les bovins adultes, les fractures mandibulaires sont habituellement localisées au niveau du corps d’une (ou des deux) mandibule(s) (espace interalvéolaire ou partie molaire du corps de la mandibule) [1, 2, 6, 10, 15, 17, 18, 24, 38] ou de la symphyse mandibulaire [1, 4, 17, 18, 24, 37]. Grâce à la masse musculaire qui entoure la portion caudale du corps de la mandibule et la branche de la mandibule (muscle ptérygoïdien médialement et muscle masséter latéralement), l’angle et la branche de la mandibule, ainsi que l’articulation temporomandibulaire sont plus rarement affectés [1, 38, 40]. Chez les jeunes bovins de moins d’un an, les fractures mandibulaires sont le plus souvent localisées en avant des prémolaires [37].

La plupart des fractures mandibulaires (notamment celles qui sont localisées en région des prémolaires et des molaires) sont, chez les bovins, ouvertes dans la cavité buccale, voire à l’extérieur, au travers de la peau [37], d’où les complications fréquentes d’ostéomyélite, de périostite alvéolaire ou de séquestres osseux [27]. Elles peuvent être unilatérales [17, 18, 24, 40] ou bilatérales [2, 15, 37] ; simples ou multiples [24, 27, 37].

Troisième étape : recherche de lésions nerveuses associées

Une atteinte du nerf facial peut survenir comme une complication d’une fracture mandibulaire, ce qui entraîne une parésie ou une paralysie unilatérale partielle ou totale des muscles de la face (voir l’article “Un cas de fracture de la mâchoire” dans ce même numéro). Elle est rarement rapportée dans des espèces où les fractures mandibulaires sont pourtant mieux documentées : chez l’homme [9, 39] et chez le cheval [40]. Elle peut survenir lors de l’accident même ou consécutivement à la fracture, lors de l’examen clinique ou lors du traitement de la fracture notamment.

Quatrième étape : proposer un traitement

Le pronostic des fractures mandibulaires est généralement bon chez les bovins, même lorsqu’elles sont ouvertes, instables ou comminutives, en raison de la riche vascularisation de la mandibule et des tissus environnants. Un seul cas est toutefois critique : les fractures mandibulaires qui affectent l’articulation temporomandibulaire. Cependant, ce type de fracture est très rarement observé chez les bovins. Leur pronostic de guérison est plus réservé car une arthrite secondaire peut se développer et gêner l’animal dans sa mastication [5]. Ainsi, la plupart des fractures mandibulaires peuvent guérir de façon satisfaisante pour le bien-être de l’animal et son maintien en production dans le troupeau, même si une malocclusion peut parfois apparaître suite à la cicatrisation de la fracture, notamment lors du recours à un traitement uniquement conservateur (sans réduction chirurgicale).

1. Traitement médical systémique

Améliorer l’état systémique de l’animal

Un apport intraveineux de solutés isotoniques permet de corriger tout déficit acidobasique (apport de base, le plus souvent, sous forme de bicarbonates de sodium) ou hydro-électrolytique (apport d’eau complémenté en NaCl, voire en KCl et en glucose ou en dextrose). Si l’animal est en état de choc, un apport de solutés hypertoniques (NaCl 4 à 10 %) peut être utile.

Réduire l’inflammation et la douleur

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont administrés. Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) sont préférés si l’animal est en état de choc.

Prévenir ou traiter une ostéomyélite

Une antibiothérapie postopératoire s’impose, généralement par voie intramusculaire, pendant trois à cinq jours. Elle doit être poursuivie plus longtemps lors d’infection (plaie suintante, abcès, etc.) jusqu’à disparition des signes cliniques associés. Une antibiothérapie préopératoire est instaurée dans certains cas, notamment lors de fracture ouverte. En prévention ou lors d’infection à germe inconnu, un antibiotique à large spectre est choisi (pénicilline G, ampicilline, gentamycine ou amikacine, par exemple) ou une association d’antibiotiques, pour couvrir à la fois les Gram+, les anaérobies et les Gram –. Si l’infection persiste, il convient de rechercher la bactérie en cause et sa sensibilité aux antibiotiques. Le prélèvement est effectué par écouvillonnage d’une fistule ou du site d’ostéomyélite, ou encore par prélèvement d’un fragment osseux. Selon la sensibilité de la bactérie, le recours à des antibiotiques de troisième ou de quatrième génération peut s’imposer. Le ceftiofur (Excenel®), par exemple, atteindrait de hautes concentrations dans l’os. En revanche, il convient d’éviter d’utiliser des tétracyclines, qui, à hautes doses, retardent la cicatrisation osseuse.

Lors d’ostéomyélite, il est conseillé d’administrer les antibiotiques par voie intraveineuse (au moyen d’un cathéter jugulaire) pendant au moins cinq à sept jours après l’intervention, puis de poursuivre leur administration par voie intramusculaire, pendant au moins deux semaines (lors de fracture ouverte ou d’ostéomyélite établie par un diagnostic radiologique).

2. Traitement conservateur

Les fractures unilatérales, stables, non déplacées et localisées caudalement (corps ou branche verticale de la mandibule) peuvent être traitées par des anti-inflammatoires, un bandage ou une immobilisation externe (ex. : emploi d’une muselière à chien chez les veaux) et une alimentation molle (ensilage, foin d’herbe, etc.) ou sous forme de bouillie (granulés humidifiés) [16, 24]. Ce traitement conservateur ne peut être envisagé que si l’occlusion dentaire est correcte et le bovin capable de manger sans trop de difficultés [38]. Si ce n’est pas le cas, celui-ci peut éventuellement être nourri et abreuvé au moyen d’un tube stomacal, voire perfusé au besoin. Lors de fractures plus compliquées (fracture instable, comminutive, ouverte ou bilatérale), il est nécessaire d’avoir recours à une intervention chirurgicale visant à stabiliser la fracture jusqu’à ce qu’un cal osseux suffisant soit formé. Si l’éleveur ne veut pas faire réaliser une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture, l’animal accidenté doit être le plus souvent euthanasié car il n’arrive plus à s’alimenter ni à ruminer normalement. En effet, en raison de la douleur et de la malocclusion dentaire, il dépérit rapidement.

3. Traitements chirurgicaux

Les traitements chirurgicaux des fractures mandibulaires présentés dans la littérature concernent principalement le cheval [1, 5, 8, 11, 12, 19, 22, 25, 40], le chien et le chat [13, 21, 32, 33] (voir le TABLEAU “Techniques chirurgicales de fixation des fractures mandibulaires utilisées chez les équins et les petits animaux”). Certaines des techniques employées ont été appliquées chez les bovins ou chez d’autres ruminants (par exemple le dromadaire [16]), telles quelles ou légèrement modifiées. Les techniques utilisées chez les chevaux peuvent être théoriquement appliquées chez les bovins adultes, et celles qui sont mises en œuvre chez le chien et chez le chat, chez le veau et chez les petits ruminants. Les incisives des bovins ne sont toutefois pas aussi solides que celles du cheval et certaines configurations de fracture chez les bovins se révèlent plus difficiles à corriger que chez les équins.

La réduction et la stabilisation de la fracture ont pour but d’établir une bonne occlusion dentaire, ce qui n’équivaut pas nécessairement à une réduction parfaite de la fracture. Il convient toutefois d’éviter un brachygnatisme ou un prognatisme secondaire à une réduction inadéquate, surtout chez les animaux de concours.

• Certaines fractures de la mandibule peuvent être stabilisées par fixation interne :

- au moyen de plaques de compression (plaques de cinq à huit trous et vis à os cortical de 4,5 mm) (voir la FIGURE “Fixation au moyen d’une plaque d’une fracture de la partie molaire de la mandibule droite chez une génisse”) [10, 38] ;

- et/ou de cerclage [2, 24] ;

- et/ou de vis corticales éventuellement associées à un cerclage [4] ;

- et/ou de deux broches implantées en croix dans la région interalvéolaire (broches de Steinmann de 0,3 cm de diamètre) (voir la FIGURE “Fixation d’une fracture de la région interalvéolaire par deux broches positionnées en croix”) [15] ;

- ou encore de broches intramédullaires placées dans le corps de chacune des mandibules [37].

• Elles peuvent aussi être traitées par fixation externe, au moyen de différents systèmes plus ou moins complexes :

- cerclage dentaire (fil d’acier passant à travers un trou foré caudalement à la fracture et ancré crânialement à la fracture autour des dents) [27] ;

- pièce de résine (méthylméthacrylate, Technovit®) mise en forme dans la bouche et fixée à l’espace interdentaire [6] ;

- broches transcutanées [24] ;

- fixateur externe à crochets AO/ASIF (système utilisé à l’origine chez l’homme dans le traitement des fractures du tibia et adapté aux bovins par des Suisses [17, 18, 27]) (voir la FIGURE “Système de fixation externe avec crochets AO/ASIF”) ;

- attelle en contre-plaqué maintenue contre la mâchoire fracturée par un bandage de plâtre de Paris [16] ;

- ou attelle en aluminium en forme de “L” fixée à la mâchoire fracturée [34].

4. Lors de fractures ouvertes

Lors de fractures ouvertes, les plaies, buccales ou externes, doivent être débridées, nettoyées minutieusement et parfois suturées, avant toute stabilisation de la fracture [1, 37, 38]. Il peut être nécessaire de rincer ensuite quotidiennement la bouche de l’animal à l’aide d’une solution iodée diluée, afin de favoriser la cicatrisation des plaies. L’administration d’antibiotiques systémiques (par exemple la pénicilline G) est indiquée.

Une greffe d’os spongieux peut présenter un intérêt chez les adultes (après débridement et seulement s’il est possible de fermer la plaie buccale).

Cinquième étape : suivi et précautions postopératoires

1. Reprise de l’alimentation

Suite à la stabilisation de la fracture, certains auteurs conseillent de laisser l’animal à jeun pendant un ou deux jours, puis de l’abreuver et de le nourrir avec de la bouillie (administrée au moyen d’un tube stomacal) ou une alimentation tendre pendant une ou deux semaines, afin de réduire les mouvements mandibulaires [1, 15, 17, 27]. Toutefois, dès le lendemain de l’intervention, les bovins opérés sont généralement en mesure de manger et de ruminer.

Il convient souvent de transfauner les animaux (administration de jus de rumen frais, prélevé chez une autre vache du troupeau ou recueilli à l’abattoir) afin de restaurer leur microflore ruminale, réduite en raison de l’anorexie pré - et postopératoire [17, 27].

2. Retrait des dispositifs d’immobilisation

Les dispositifs d’immobilisation interne ou externe de la fracture doivent être retirés quand un cal osseux suffisant est présent : en général au bout de cinq à huit semaines pour des fixateurs externes [15, 17, 18], huit à douze semaines lors de l’utilisation d’une pièce en résine buccale [30]. Ces délais sont plus courts chez les jeunes comparativement aux adultes. Il est en effet difficile de faire tenir la pièce en résine plus de six semaines chez le veau. La guérison est toutefois imminente après ce délai.

3. Complications éventuelles et précautions utiles

Les principales complications d’une correction chirurgicale d’une fracture de la mâchoire inférieure sont la formation de séquestre osseux ou le développement d’une ostéomyélite ou d’une périostite alvéolaire, qui provoque une fistule purulente chronique ou la perte de dents. Elles apparaissent au bout de quelques semaines, même s’il n’y avait pas initialement d’évidence de fragment osseux ou de fragment de dent au site de fracture. Elles se rencontrent notamment lors de fractures associées à des plaies buccales ou à des plaies cutanées induites lors de l’accident [27, 36].

Une seconde intervention permet de retirer le séquestre osseux, de nettoyer (par curetage) le site de fracture lors d’ostéomyélite ou de retirer des dents lors de périostite, voire de retirer l’implant (plaques, broches, vis, etc.). Pour limiter ces risques, le retrait de certaines dents peut être conseillé lors du traitement chirurgical initial de la fracture, notamment si les racines dentaires sont impliquées dans la fracture [37, 38].

Lors de la réparation chirurgicale de la fracture, certains éléments anatomiques situés sur la face latérale de la mandibule doivent être protégés :

- l’artère et la veine faciales ;

- les glandes salivaires mandibulaire et parotidienne et leurs conduits respectifs ;

- le nerf facial.

Pour réduire le risque d’atteinte, notamment lors de dissection du muscle masséter, il est préférable :

- d’aborder la fracture par sa face médiale [2] ;

- d’éviter de placer tout matériau au niveau des racines dentaires, même si aucune anomalie n’est généralement détectée par la suite dans l’éruption des dents définitives chez de jeunes animaux ou dans l’occlusion dentaire.

Le traitement des fractures mandibulaires chez les bovins est de bon pronostic. Il est conservateur ou chirurgical, selon le cas, donc plus ou moins coûteux. Le temps passé par le vétérinaire et le matériel spécifique éventuellement nécessaire à l’immobilisation de la fracture interviennent dans la gestion pratique d’une fracture mandibulaire. Ils constituent souvent un facteur limitant dans l’éventail thérapeutique disponible.

Réalisation de radiographies des mâchoires chez les bovins

• Les radiographies des mâchoires chez les bovins [23, 26] peuvent être réalisées avec un appareil portable de puissance élevée.

• Dans le cas clinique décrit dans ce même numéro les constantes sont de 68 kV et 9-10 mAs pour une vue latérale de la partie incisive de la mâchoire.

• Dans la littérature, des constantes sont proposées pour des radios latérales et ventrodorsales de la tête, avec un appareil conventionnel (500 mA, 125 kV) :

• avec grille 8/80

adultes : 80-100 mAs, 90-100 kV ;

jeunes : 60-80 mAs, 70-80 kV.

• avec grille 1/20

- sinus frontraux : 80-100 mAs, 81-90 kV, avec une distance de 90 cm entre la focale et le film ;

- région rostrale : 12-16 mAs, 66-70 kV, avec une distance de 90 cm entre la focale et le film ;

La grille n’est pas indispensable pour les régions rostrales. La distance entre le film et la source est de 70 cm (appareil portable) à 1 m (appareil fixe). Pour une vue latérale de la partie molaire de la mâchoire, la grille s’impose, avec une distance entre le film et l’appareil de 1 m (portable) à 1,15 m (fixe).

CONSEILS

Chez les bovins, les deux mandibules ne sont jamais soudées (contrairement aux équins où la symphyse intermandibulaire est complètement ossifiée). Elles restent ainsi légèrement mobiles l’une par rapport à l’autre tout au long de la vie de l’animal [3].

  • 1 - Adams SB, Fessler JF. Fracture repair. In : Textbook of large animal surgery W. Oehme. Williams and Wilkins eds, Baltimore, USA. 1988 : 262-348.
  • 6 - Colahan PT, Pascoe R. Stabilization of equine and bovine mandibular and maxillary fractures using an acrylic splint. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1983 ; 182(10) : 1117-1119.
  • 15 - Kumar R, Prasad B, Singh J, Kohli, RN. Cross-pinning for repair of bilateral mandibular fracture in a bullock. Modern Vet. Practice. 1981 ; 62(4) : 317-318.
  • 18 - Lischer CJ, Fluri E, Kaser-Hotz B, et coll. Pinless external fixation of mandible fractures in cattle. Vet. Surgery. 1997 ; 26(1) : 14-19.
  • Marretta SF, Schrader SC, Matthiesen DT. Problems associated with the management and treatment of jaw fractures. Problems in Veterinary Medicine.1990 ; 2(1) : 220-247.
  • 23 - Nigam JM, Singh AP, Chandna IS. Radiologic evaluation of bovine skull lesions. Modern Vet. Practice. 1981 : 239-242.
  • 24 - Nuss K, Köstlin R, Elma E et coll. Mandibular fractures in cattle : treatments and results. Tierarztliche Praxis. 1991 ; 19(1) : 27-33.
  • 26 - Rama Kumar V, Sobti VK, Prasad B, et coll. Radiologic evaluation of bovine skull lesions. Modern Vet. Practice. 1983 : 65-68.
  • 30 - Schneider RK. Mandibular fractures. In : Current practice of equine surgery, White II NA, Moore JN. JB Lippincott Company ed., Philadelphia, USA. 1990 : 589-595.
  • 33 - Scott HW. The skull and mandible. In : Manual of small animal fracture repair and management. Coughlan A, Miller A. Brit. Small Anim. Vet. Assn ed., Cheltenham, United Kingdom. 1998 : 115-132.
  • 37 - Trent AM, Ferguson JG. Bovine mandibular fractures. Can. Vet. J. 1985 ; 26 : 396-399.
  • 40 - Wilson DG, Trent AM Crawford WH. A surgical approach to the ramus of the mandible in cattle and horses. Case reports of a bull and a horse. Vet. Surgery. 1990 ; 19(3) : 191-195.

Fixation au moyen d’une plaque d’une fracture de la partie molaire de la mandibule droite chez une génisse

Les fractures du corps de la mandibule situées en région interalvéolaire ou molaire peuvent être stabilisées par fixation interne au moyen de plaques de compression (plaques de 5 à 8 trous et vis à os cortical de 4,5 mm).

Fixation d’une fracture de la région interalvéolaire par deux broches positionnées en croix

Une fracture du corps des deux mandibules située en région interalvéolaire peut être stabilisée par fixation interne à l’aide de deux broches de Steinmann de 0,3 cm de diamètres, disposées en croix.

Système de fixation externe avec crochets AO/ASIF

Une fracture qui touche la mandibule, mais aussi le maxillaire ou le prémaxillaire peut être stabilisée au moyen d'un fixateur externe à crochets AO/ASIF (ou appareil de Kirschner–Ehmer modifié).

Techniques chirurgicales de fixation des fractures mandibulaires utilisées chez les équins et les petits animaux

Techniques chirurgicales de fixation des fractures mandibulaires utilisées chez les équins et les petits animaux