Le point Vétérinaire n° 246 du 01/06/2004
 

CHIRURGIE OSSEUSE BOVINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Bérangère Ravary*, Yves Millemann**, Renaud Maillard***, Karim Adjou****, Dominique Remy*****


*Unité de chirurgie
**Unité de pathologie du bétail
***Unité de pathologie du bétail
****Unité de pathologie du bétail
*****Responsable du service
Hospitalisation grands animaux
École Nationale
Vétérinaire d’Alfort,
94704 Maisons-Alfort Cedex

Réduite et fixée à l’aide d’un cerclage, une fracture mandibulaire entraîne en outre des déséquilibres hydro-électrolytiques et acidobasiques (corrigés médicalement) et un déficit du nerf facial.

Résumé

Une génisse holstein âgée de dix-neuf mois est référée pour une fracture complète transversale du corps de la mandibule gauche. Elle présente des signes d’atteinte du nerf facial (VII). Un ptyalisme provoque une acidose métabolique. Le pH sanguin et la volémie sont rétablis. La fracture est réduite, puis fixée à l’aide d’un cerclage. Une antibiothérapie et un traitement anti-inflammatoire sont administrés. La plaie chirurgicale s’infecte. La couverture antibiotique est modifiée. L’abcès est drainé. Le ptyalisme et le déficit neurologique persistent pendant cinq semaines, mais la vache retourne en production. Les fractures mandibulaires surviennent fréquemment au cornadis. Souvent ouvertes et infectées, elles sont toutefois de bon pronostic après réduction chirurgicale. Elles peuvent provoquer des déséquilibres hydro-électrolytiques et acidobasiques, ainsi qu’une lésion du nerf vague.

Cet article présente un cas de fracture du corps de la mandibule chez une génisse, le traitement chirurgical mis en œuvre, ainsi qu’une réflexion sur les atteintes neurologiques et systémiques rencontrées lors de fracture mandibulaire. Une revue des fractures mandibulaires chez les bovins et de leurs traitements est en outre proposée dans l’article “Les fractures mandibulaires chez les bovins”, dans ce numéro.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Une génisse de race holstein âgée de dix-neuf mois est référée au service Hospitalisation grands animaux de l’École Nationale Vétérinaire d’Alfort pour une fracture accidentelle de la mandibule. L’accident est survenu lorsque la génisse, maintenue par la tête dans un cornadis, a essayé de s’en échapper alors que le système d’ouverture était coincé. Après l’accident, l’animal a tout d’abord reçu, à la ferme, des injections d’antibiotiques (pénicilline, Duphapen L.A.®, à la dose de 1 ml pour 15 kg par voie intramusculaire), d’anti-inflammatoires (kétoprofène, Kétofen® 10 %, à la dose de 3 mg/kg par voie intramusculaire), de diurétique associé à un anti-inflammatoire (hydrochlorothiazide, Diurizone®, 20 ml par voie intraveineuse), de vitamines D3 et E (Calcyl®, 20 ml par voie intramusculaire), ainsi que des applications locales de topique anti-inflammatoire (lévomenthol, Synthol®). Lors de l’admission de la génisse à l’ENV d’Alfort, la fracture date d’une semaine.

2. Examen et traitements initiaux

À son admission, la génisse présente une déformation, non chaude et non douloureuse, de la mandibule gauche ainsi qu’une légère déviation, vers la droite, de la mâchoire inférieure. La fracture mandibulaire est confirmée par la réalisation d’un cliché radiographique de la tête (vue latérale) : il s’agit d’une fracture complète transversale localisée au niveau du corps de la mandibule gauche (PHOTO 1). Aucune plaie externe n’est visible en regard de la fracture. Un examen clinique approfondi met en évidence une oreille gauche portée plus bas que la droite, un défaut de fermeture des paupières de l’œil gauche, une asymétrie des deux narines, une énophtalmie à gauche, ainsi qu’une paralysie du naseau, des ailes du nez et des paupières du côté gauche. Ces signes cliniques sont compatibles avec une atteinte du nerf facial (VII). La génisse présente également un ptyalisme abondant (PHOTO 2), une dysphagie (régurgitation d’une partie des aliments et de l’eau consommés), une déshydratation (évaluée à 8 %) et des signes de douleur (grincement des dents). Elle tente toutefois souvent de boire et de manger. Sa température rectale, et ses fréquences cardiaque et respiratoire sont normales. L’analyse des gaz sanguins veineux révèle une acidose métabolique marquée (pH veineux = 7,26 ; déficit en base = 12 mmol/l).

Un soluté de bicarbonate de sodium (NaHCO3 1,4 %, à raison de 50 % de ses besoins) puis un soluté isotonique (NaCl 0,9 % complémenté en glucose et en potassium) (voir le TABLEAU “Solutés intraveineux administrés à la génisse”) sont donc administrés à l’animal, afin de rétablir le pH sanguin et la volémie.

3. Évolution

En raison du ptyalisme persistant, le pH sanguin demeure bas (entre 7,22 et 7,30) pendant plusieurs jours (voir la FIGURE “Évolution de différents paramètres des gaz sanguins chez la génisse”), ce qui justifie des apports supplémentaires de bicarbonate de sodium pendant plus d’une semaine.

4. Traitement de la fracture

Une immobilisation de la fracture après réduction ouverte, par fixation interne à l’aide d’un cerclage, est décidée. Ce choix est conditionné par le coût et le matériel disponible lors de l’hospitalisation de la génisse. Une intervention chirurgicale est ainsi réalisée chez l’animal profondément tranquillisé avec de la xylazine (Rompun® 2 %,àladose de 0,5 ml/100 kg ou de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse) et placé en décubitus latéral droit, la mandibule gauche étant sur la face supérieure. Une anesthésie locale est réalisée par infiltration de lidocaïne. L’abord chirurgical de la fracture s’effectue par une incision en face latérale du bord ventral de la mandibule gauche, en regard des prémolaires et des premières molaires. La fracture apparaît déplacée : le fragment rostral chevauche médialement le fragment caudal sur une longueur de 2 cm. En raison de la présence d’une contracture musculaire, la fracture ne peut être réduite qu’après avoir “étêté” les deux extrémités des fragments osseux (PHOTO 3). Une fois la réduction terminée, la fracture est immobilisée à l’aide d’un cerclage réalisé au moyen d’un fil d’acier (Déc. 6). Deux trous de 3 mm sont forés (l’un rostralement et l’autre caudalement à la fracture), respectivement à environ 1,5 cm du site de la fracture. Un fil d’acier est ensuite passé au travers des deux trous et noué (PHOTO 4).

5. Examens et traitements postopératoires

Après la réduction chirurgicale de la fracture, une antibiothérapie est administrée pendant une semaine (sulfamides, Borgal® 24 %, à la dose de 15 mg/kg/j par voie intraveineuse), ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire à base d’acide tolfénamique (Tolfine®, à la dose de 2 mg/kg/j par voie intramusculaire) pendant cinq jours puis de méloxicam (Metacam® 20 mg/ml, à la dose de 0,5 mg/kg tous les deux jours) pendant huit jours, afin de contrôler la douleur et l’inflammation. La fluidothérapie est poursuivie pendant quelques jours, jusqu’à ce que la déshydratation soit corrigée. Après l’intervention chirurgicale, la génisse est nourrie à l’aide de foin et de pulpe de betterave réhydratée.

Un contrôle radiographique est réalisé le lendemain de l’intervention chirurgicale. Une réduction satisfaisante de la fracture est notée (PHOTO 5). La plaie se révèle en revanche chaude, avec un léger œdème. Une hydrothérapie froide et un traitement diurétique (furosémide, Dimazon®, à la dose de 0,75 mg/kg deux fois par jour pendant trois jours par voie intramusculaire) sont alors mis en œuvre, afin de contrôler l’œdème des tissus mous.

L’acidose métabolique persiste deux jours après l’opération, puis le pH redevient normal lorsque le ptyalisme diminue.

Six jours après l’intervention, l’apparition d’une hyperthermie (jusqu’à 39,9 °C) justifie un changement du traitement antibiotique : une fluoroquinolone est administrée pendant six jours (marbofloxacine, Marbocyl® 10 % injectable, à la dose de 2 mg/kg/j par voies intraveineuse puis sous-cutanée). Les jours suivants, la génisse présente des signes cliniques discrets d’atteinte respiratoire (toux, intensité des bruits respiratoires légèrement augmentée) et des signes d’infection de la plaie chirurgicale (abcès en regard de la suture cutanée sur la face latérale de la mandibule gauche). L’abcès est ouvert puis rincé deux fois par jour à l’aide de solution iodée diluée à 10 % (Vétédine solution®), pendant deux semaines. Les signes respiratoires régressent en quelques jours.

Après l’intervention, la génisse continue à présenter une dysphagie pendant une semaine, puis elle se réalimente et s’abreuve normalement. Toutefois, jusqu’à la fin de son hospitalisation, qui a duré cinq semaines, un léger ptyalisme demeure et le déficit neurologique du nerf facial persiste, sans amélioration des signes cliniques associés (port anormal de l’oreille gauche et défaut de fermeture des paupières de l’œil gauche).

6. Évolution à long terme

Six mois après la réduction chirurgicale, la génisse est en bonne santé, d’après son propriétaire, et ne semble pas gênée par des séquelles de cet accident, même si une déformation localisée de la mandibule persiste. L’animal n’a toutefois pas été réexaminé. Il n’est donc pas possible de savoir si l’atteinte du nerf facial est réellement résolue.

Discussion

1. Incidence des fractures mandibulaires

Lors d’accidents qui impliquent la région de la tête, seuls quelques cas de fractures sont rapportés chez les bovins [2, 4, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 19, 22], alors qu’ils ne sont pas rares chez les chevaux. Parmi les fractures localisées au niveau de la tête, les fractures mandibulaires sont les plus fréquentes. Chez les bovins adultes, elles sont habituellement situées au niveau du corps d’une (ou des deux) mandibule(s) (espace interalvéolaire ou partie molaire du corps de la mandibule) [1, 2, 4, 6, 9, 10, 11, 13, 20] ou de la symphyse mandibulaire [1, 3, 10, 11, 13, 19]. Dans le cas présenté, la fracture affecte le corps de la mandibule gauche.

La plupart des fractures mandibulaires chez les bovins sont ouvertes (notamment celles localisées dans la région des prémolaires et des molaires : voir les flèches sur la FIGURE “Rappels anatomiques et principales localisations des fractures chez les bovins”). Elles peuvent être ouvertes vers l’extérieur, au travers de la peau, mais surtout dans la cavité buccale [19]. Ces fractures sont donc souvent compliquées d’ostéomyélite, de périostite alvéolaire ou de séquestre osseux [14].

Elles sont unilatérales [10, 11, 13, 22] ou bilatérales [2, 9, 19], simples ou multiples [13, 14, 19]. La fracture du cas présenté est unilatérale, simple et ne paraît pas ouverte.

2. Origine

La plupart des fractures mandibulaires sont d’origine traumatique (par exemple lors de choc avec une voiture, de chute contre une surface dure, de piégeage de la tête entre des barreaux, de coup de pied et, chez les jeunes, de manipulation trop vigoureuse lors de dystocie et d’extraction forcée d’un veau nouveau-né) [2, 9, 10, 11, 14, 17, 19, 22]. Elles sont parfois consécutives à une affection osseuse (lymphosarcome, ostéomyélite, actinomycose) [1, 8, 19].

3. Traitement des fractures mandibulaires

Le pronostic des fractures mandibulaires est généralement bon chez les bovins, même lorsqu’elles sont ouvertes, instables ou comminutives, en raison de la riche vascularisation de la mandibule et des tissus environnants. L’animal peut être maintenu en production dans le troupeau, même si parfois une malocclusion survient suite à la cicatrisation de la fracture.

Toute fracture de la mâchoire inférieure peut être traitée chirurgicalement. La technique employée doit être adaptée notamment aux caractéristiques de la fracture (voir l’article “Les fractures mandibulaires chez les bovins”, dans ce numéro, et le TABLEAU “Évaluation du coût et limites des techniques de fixation chirurgicale d’une fracture mandibulaire chez les bovins”) [1, 20].

4. Lésions nerveuses associées

Contextes d’atteinte du nerf facial

Une atteinte du nerf facial complique parfois une fracture mandibulaire. Elle est cependant très rarement rapportée chez l’homme [5, 21] ou chez le cheval [38]. Elle peut survenir notamment lors de déplacement latéral de la branche mandibulaire fracturée ou lors de fracture du condyle de la mâchoire [5, 21]. La lésion du nerf facial a parfois lieu lors de l’accident même (fracture) ou consécutivement à la fracture, lors de la manipulation des fragments osseux fracturés (diagnostic clinique ou réduction et immobilisation de la fracture). Le déficit neurologique peut en outre résulter aussi bien d’une atteinte directe du nerf que d’une inflammation ou d’une compression de ce dernier par un œdème ou un hématome périneural.

Caractéristiques anatomiques du nerf facial

Le nerf facial est souvent dénommé le “nerf de l’expression faciale”, notamment chez l’homme, car c’est un nerf moteur pour les muscles striés squelettiques de la face. Mais il est en fait un nerf mixte qui comporte à la fois des fibres motrices (intervention dans le mouvement et la symétrie des naseaux, dans le mouvement des paupières et dans la position des oreilles), sensitives (intervention dans le goût au niveau des deux tiers antérieurs de la langue et dans la sensibilité du bord médial du pavillon de l’oreille) et végétatives (intervention dans la production lacrymale et dans la salivation au niveau des glandes salivaires mandibulaires et sublinguales). Anatomiquement, deux nerfs sont distingués : le nerf facial proprement dit, moteur, et le nerf intermédiaire, qui véhicule la motricité parasympathique, les fibres sensitives et les fibres sensorielles. Cliniquement, la distinction entre le nerf facial et le nerf intermédiaire n’est pas faite. Il conviendrait donc de l’appeler le “nerf crânien VII” ou “nerf intermédio-facial”, plutôt que le nerf facial.

Différents types d’atteintes du nerf facial

Le nerf intermédio-facial peut être affecté chez les bovins au niveau des noyaux centraux, lors de listériose ou d’abcès localisé à la base du cerveau, ou dans son trajet périphérique, lors d’otite moyenne (principalement chez le jeune), de granulome idiopathique (chez le jeune) ou de traumatisme (comme dans le cas présenté) [15, 16], en raison de son trajet à proximité de l’oreille moyenne, puis de sa localisation superficielle, après avoir croisé le bord latéral de la branche de la mandibule et émergé du muscle masséter.

L’atteinte traumatique du nerf est le plus souvent liée à l’usage d’un cornadis (recul violent de la tête dans ce dernier lorsque l’animal immobilisé est approché de face). Elle peut être provoquée également par l’emploi de licols trop serrés, par une lacération ou par un décubitus prolongé, la tête posée contre le sol [16].

Conséquences de l’atteinte du nerf facial

Un traumatisme du nerf VII peut entraîner une parésie ou une paralysie unilatérale, partielle ou totale, des muscles de la face. Le plus souvent, la branche palpébrale et, à un moindre degré, la branche auriculaire du nerf VII sont atteintes. Cette lésion peut se traduire par des anomalies localisées du côté de la lésion nerveuse, comme une oreille et/ou des lèvres tombantes, une accumulation de nourriture au niveau des lèvres et de la joue, un écoulement de salive à la commissure des lèvres, une incapacité à ouvrir le naseau pendant l’inspiration, une paralysie des paupières (faible fermeture des paupières lors de lésion partielle ou absence de fermeture lors de lésion sévère), une fissure palpébrale élargie, des réflexes diminués (diminution ou absence du réflexe de clignement à la menace, du réflexe palpébral et du réflexe cornéen par atteinte de la motricité des paupières). L’animal conserve toutefois une vision normale et éloigne sa tête loin du stimulus lors de l’évaluation du réflexe. Un nystagmus horizontal ainsi qu’une perte de sensibilité au niveau médial du pavillon des oreilles peuvent également survenir [12, 16, 18]. Contrairement aux chevaux ou aux petits ruminants, une déviation marquée du mufle n’est pas visible lors d’atteinte unilatérale du nerf VII chez les bovins, en raison de la rigidité (grande quantité de tissu fibreux) du planum nasal [18]. En revanche, si la lésion du nerf VII est localisée au niveau des noyaux du tronc cérébral ou avant l’émergence du nerf hors de la boîte crânienne, l’animal présente, outre les signes précédents, une altération du goût (toutefois difficile à objectiver), des productions lacrymale (un “œil sec” ou une kératoconjonctivite par tarissement des sécrétions lacrymales du côté de la lésion [18]) et salivaires, associées éventuellement à un déficit proprioceptif conscient, voire à une diminution de l’état de conscience dans certains cas d’atteinte centrale [18]. Lors de lésions discrètes des noyaux du tronc cérébral (comme lors de listériose), une simple parésie de certains muscles de la face peut être observée, qui se traduit par une atteinte du mufle mais pas des paupières ni des oreilles [18].

Durée des signes nerveux

La durée des déficits neurologiques dépend du degré d’atteinte du nerf : de quelques jours à deux semaines lors de simple atteinte fonctionnelle jusqu’à plusieurs mois (parfois six mois) lors de lésion axonale vraie [16]. Lors d’atteinte du nerf facial chez l’homme, les signes de déficits neurologiques persistent parfois pendant un mois après le traumatisme [22], puis régressent progressivement dans un délai qui peut atteindre six mois [5]. Garner et coll. [7] rapportent, chez un cheval atteint de plusieurs fractures de la face, des signes neurologiques (paralysie de la lèvre inférieure) qui persistent pendant dix semaines. Dans le cas décrit, aucun examen neurologique n’a pu être fait après la sortie d’hospitalisation de l’animal ; il n’est donc pas possible de savoir, même après avoir questionné l’éleveur, si des signes cliniques d’atteinte demeurent plus d’un mois après l’accident.

Traitement des atteintes du nerf facial

Le traitement des lésions périphériques du nerf facial doit être mis en œuvre le plus tôt possible après le traumatisme. Il peut consister à administrer des anti-inflammatoires (par exemple de la déxamethasone, toutefois discutable pour des lésions des nerfs périphériques) pendant trois à cinq jours et à appliquer de l’eau froide ou des sacs de glace sur la zone lésée pendant les vingt-quatre premières heures qui suivent l’accident.

5. Répercussion systémique de la fracture

Les fractures mandibulaires, en raison de la douleur et du défaut d’occlusion qu’elles engendrent, mais aussi des déficits neurologiques associés à une lésion du nerf VII, s’accompagnent de ptyalisme (la salive n’est plus déglutie) et, éventuellement, de dysphagie (l’animal est incapable de s’abreuver et de manger), voire d’anorexie. Si les pertes salivaires et le défaut d’abreuvement sont conséquents et persistants, une acidose métabolique et des déséquilibres hydro-électrolytiques peuvent apparaître. Les bovins produisent une salive abondante (100 à 190 litres par jour chez un adulte), légèrement basique (pH de 7,9 à 8,5) et riche en sodium (136 à 201 mEq/l), en bicarbonates (108 mEq/l) et, plus faiblement, en potassium (6 mEq/l), en chlore (14 à 15 mEq/l) et en phosphate (25 mEq/l). Ainsi, la perte des substances tampons (bicarbonate et phosphate) favorise l’apparition d’une acidose métabolique qui peut être sévère, et les pertes liquidiennes ou le défaut d’abreuvement engendrent une hypovolémie.

Dans le cas décrit, l’acidose métabolique (mise en évidence par l’analyse des gaz sanguins : pH < 7,35 et excès de base (EB) < - 1) a été reliée au défaut d’absorption des bicarbonates salivaires (perte due au ptyalisme chronique). La déshydratation (mise en évidence à l’examen clinique) a été mise en relation avec la difficulté à déglutir de l’eau présente avant le traitement de la fracture et persistante quelques jours après l’intervention chirurgicale.

L’acidose métabolique a été corrigée dans des conditions idéales de suivi des gaz veineux. Dans le cas d’un déficit marqué, un apport de bicarbonate oral ne peut suffire. Un apport par voie intraveineuse est nécessaire, même sans suivi des gaz sanguins (voir l’article “Les fractures mandibulaires chez les bovins”, dans ce numéro).

Les fractures mandibulaires chez les bovins s’accompagnent parfois de signes neurologiques par atteinte du nerf intermédio-facial et de perturbations systémiques (acidose et déshydratation) du fait du ptyalisme. Il est donc essentiel, lorsque la fracture date de plusieurs jours et si l’animal présente un ptyalisme, de vérifier son état d’hydratation et son statut acidobasique, afin de corriger un éventuel déséquilibre par une fluidothérapie appropriée avant, pendant et éventuellement après le traitement de la fracture. La récupération neurologique peut être lente.

Les fractures mandibulaires peuvent être traitées par des interventions chirurgicales simples. Même si une déformation de la mâchoire ou une malocclusion persiste après la réduction de la fracture, la survie de l’animal et son maintien en production dans le troupeau sont rarement remis en jeu.

Points forts

Lors de fracture mandibulaire chez un ruminant, les pertes salivaires et le défaut d’abreuvement, s’ils sont conséquents, peuvent provoquer une acidose métabolique et des déséquilibres hydro-électrolytiques (perte de substances tampons). Il convient de les corriger en administrant des solutés intraveineux adaptés.

Après réduction chirurgicale, le pronostic des fractures mandibulaires chez les bovins est généralement bon, même pour les fractures ouvertes, instables ou comminutives.

L’atteinte traumatique du nerf VII est le plus souvent liée à l’usage d’un cornadis, mais peut être due également à l’emploi de licols trop serrés, à une lacération ou à un décubitus prolongé, la tête posée contre le sol.

Le traitement des lésions périphériques du nerf facial, qui accompagnent souvent les fractures mandibulaires, doit être instauré le plus tôt possible après le traumatisme (corticoïdes, par exemple, et hydrothérapie ou application de glace pendant les vingt-quatre heures qui suivent).

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PHOTO 1. Cliché radiographique de la tête de la génisse (vue latérale). La fracture, localisée au niveau du corps de la mandibule gauche, est complète et transversale (flèche).

En raison du ptyalisme persistant, le pH sanguin demeure bas (entre 7,22 et 7,30) pendant plusieurs jours, ce qui justifie des apports supplémentaires de bicarbonate de sodium. — Limite normale basse.

Rappels anatomiques et principales localisations des fractures chez les bovins

Chez les bovins adultes, les fractures de la mandibule sont habituellement localisées au niveau du corps d’une (ou des deux) mandibule(s) (espace interalvéolaire ou partie molaire du corps de la mandibule) ou de la symphyse mandibulaire. Localisations des fractures.

PHOTO 2. La génisse présente une déformation, non chaude et non douloureuse, de la mandibule gauche, ainsi qu’une légère déviation, vers la droite, de la mâchoire inférieure et un ptyalisme abondant. L’oreille gauche portée basse, le défaut de fermeture des paupières gauches et l’asymétrie des deux narines sont des signes compatibles avec une atteinte du nerf facial.

PHOTO 3. L’abord chirurgical de la fracture s’effectue par une incision en face latérale du bord ventral de la mandibule gauche, en regard des prémolaires et des premières molaires. En raison de la présence d’une contracture musculaire, la fracture ne peut être réduite qu’après avoir “étêté” les deux extrémités des fragments osseux.

PHOTO 4. Deux trous sont forés (l’un rostralement et l’autre caudalement à la fracture), respectivement à environ 1,5 cm du site de la fracture. Un fil d’acier est ensuite passé au travers des deux trous, puis noué.

PHOTO 5. Un contrôle radiographique est réalisé le lendemain de l’intervention chirurgicale. Il montre une réduction satisfaisante de la fracture.

Solutés intraveineux administrés à la génisse

Un soluté de bicarbonate de sodium (NaHCO3 1,4 %, à raison de 50 % de ses besoins) puis un soluté isotonique (NaCl 0,9 % complémenté en glucose et en potassium) sont administrés à l’animal, afin de rétablir le pH sanguin et la volémie.

Évaluation du coût et limites des techniques de fixation chirurgicale d’une fracture mandibulaire chez les bovins